Berikan tanda centang (√) pada kolom yang ada disebelah kanan dengan pilihan sesuai dengan
jawaban responden berikut
Tanggal :
Inisial :
No Pertanyaan Ya Tidak
SKOR
Skoring
Jawaban Ya nilai : 1
Kriteria
1. Nilai 0-4 : Kurang
2. 3.Nilai 4-7 : Baik