BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Kamis, 16 Agustus 2018

IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI18018327 / 1047940
Nama : Tn. RBY
Umur : 15 tahun
Pekerjaan : Pelajar SMU kelas 2
Alamat : Desa Tanah Abang, Kab. Banyuasin
MRS Bangsal : 16 Agusuts 2018 (Pukul 22.30 WIB)
Rupit I.2, kamar 2.1 via poliklinik

KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Mau Kemoterapi seri ke-2

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 8 bulan SMRS
 Pasien mengeluh nyeri BAK, BAK kemerahan tidak ada, warna BAK kuning, BAK
berpasir tidak ada,
 Demam tidak ada, nyeri di perut bagian bawah ada, nyeri tidak menjalar, hilang
timbul, mual dan muntah tidak ada, nafsu makan menurun tidak ada
 BAB tidak ada keluhan, pasien belum berobat, pasien hanya membeli obat di toko
obat, keluhan berkurang.

± 4 bulan SMRS
 Pasien kembali mengeluh nyeri BAK, nyeri di perut dibagian bawah semakin hebat,
tidak menjalar
 Demam (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (-), penurunan berat badan (-)
 Pasien memeriksakan keluhannya ke RSMH, dilakukan pemeriksaan lengkap,
dikatakan ada tumor di buli – buli dan usus buntunya, kemudian dilakukan operasi
teropong dan disarankan untuk dilakukan operasi terbuka
± 1 bulan SMRS
 Pasien menjalani operasi pada buli – buli, dilakukan pengambilan sampel pada
jaringan, dikatakan ada keganasan pada buli – buli. kemudian pasien menjalani
kemoterapi pertama

1 hari SMRS
 Pasien berobat ke poli hematologi onkologi RSMH mau kemoterapi seri ke-2
 Lemas (+), pandangan berkunang (-), sempoyongan (-),
 Demam (+), sesak (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), lebam (-), mual (-), muntah (-)
 BAK lancar, warna kuning jernih. BAB tidak ada keluhan. Pasien kemudian dirawat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN

Riwayat sakit keganasan sebelumnya disangkal
Riwayat kontak dengan bahan-bahan kimia disangkal
Riwayat merokok disangkal
Riwayat makan yang mengandung bahan pengawet dan penyedap ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat tumor atau kanker dalam keluarga disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN

SOSIAL EKONOMI
Pasien belum berkeluarga tinggal bersama orang tua nya yang bekerja sebagai pegawai
BUMN.
Pasien belum bekerja.
Pasien berobat menggunakan BPJS kelas II
Kesan sosial ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : kompos mentis
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 124 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 x/menit, tipe pernafasan abdominothorakal
Temp : 36,4 ºC
VAS : 0
TB : 178 cm
BB : 71 kg
IMT : 22,4
PS : 80 %
LPB : 1,88 m2

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+) minimal, sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), sela iga melebar (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC sinistra ICS V
A : HR : 124x/m, bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan - kiri
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P : sonor di kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS V
A : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan - kiri
P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P : sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar, parut bekas sayatan operasi laparotomi
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan perut
bagian bawah (-), masa perut bawah (-)
P : timpani
A : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), edema (-), Pembesaran KGB aksilla (-)
 Inferior:
Akral hangat, edema pretibial (-), pembesaran KGB inguinal (-)

Patologi Anatomi
Tanggal 11-7-2018
Kesimpulan :
Non Hodgkin Limfoma pada appendiks
Non Hodgkin Limfoma pada dinding buli
Tidak dijumpai tanda ganas pada megacolon
Dd/ Carcinoid tumor
Saran :
Pemeriksaan imunohistokimia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Echocardiography, tanggal 06-08-2018
Kesan:
Normal Echocardiografy (EF 70%)

Patologi Anatomi Imunohistokimia

Tanggal 13-8-2018
CD20 : Positif pada sel-sel tumor
CD3 : negative pada sel-sel tumor
Ki67 : Positif pada >90% sel-sel tumor
BCL6 : Negatif pada sel-sel tumor
Mum 1 : Negatif pada sel-sel tumor
BCL2 : Negatif pada sel-sel tumor
Kesimpulan :
Diffuse large B cell lymphome GCB subtype (CD20 positif, high grade)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH,
tanggal 16– 8 – 2018
DARAH RUTIN
 Hb 10.5 g/dL
 Ht 30 %
 Erit 3.68 jt/mm3
 Leukosit 14.300/mm3
 Trombosit 173.000
 Diff count 0/0/70/9/21
  MCV 92 fl
 MCH 28.5
Kesan: leukositosis

KIMIA DARAH
 SGOT 38 U/L
 SGPT 41 U/L
 LDH 241 U/L
 Ureum 16.9 mg/dl
 Creatinine 0,77 mg/dl
 Asam urat 3.40 mg/dl
 Kalsium 8,0 mg/dL
 Natrium 137 meq/L
 Kalium 3,5 meq/L

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH,
tanggal 16– 8 – 2018
URIN RUTIN
Warna kuning
Kejernihan agak keruh
BJ 1.005
pH 7.0
Protein Negatif
Ascorbic acid negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Darah positif +
Bilirubin Negatif
Urobilinogen 2
Nitrit Negatif
Leukosit estrase positif +++
Sedimen urin :
Epitel negatif
Leukosit 50-60
Eritrosit 3-5
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Bakteri positif +
Mukus positif
Jamur Negatif
Kesan : leukosuri

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI RSMH,
tanggal 16– 8 – 2018

Irama sinus, axis normal, HR 127 kali / mnt, gelombang P<0,25det, PR interval 0,12 mm,
kompleks QRS = 0,06 det, R/S di V1 <1, S di V1+R di V5/V6 <35, T inverted di II,III Avf,
Kesan: Sinus Takikardi, Iskemik inferior

DAFTAR MASALAH
 Limfoma non hodgkin sel B stadium IV E appendiks
 Infeksi Saluran Kemih (ISK)

PENGKAJIAN MASALAH
 Limfoma non hodgkin sel B stadium IV E appendiks
  Dipikirkan suatu LNHsel B stadium IV E appendiks karena dari anamnesis
didapatkan keluhan nyeri BAK, nyeri di perut dibagian bawah semakin hebat, tidak
menjalar
 Pemeriksaan fisik didapatkan masa perut sekitar umbilicus(+), massa mobile, dan
tepi tajam (+)
 Pada pemeriksaan penunjang laboratorium LDH 241 U/L, PA didapatkan hasil Non
Hodgkin Limfoma pada appendiks Non Hodgkin Limfoma pada dinding buli

PENGKAJIAN MASALAH
 Infeksi Saluran Kemih
 Dipikirkan suatu Infeksi Saluran Kemih karena dari anamnesis didapatkan keluhan
nyeri BAK, Nyeri di perut bawah ada.
 Pada pemeriksaan penunjang
laboratorium Leukosit 14.300/mm3
Leukosit urin 50-60 LP
Therapy inj Ceftriaxone 1gr / 12 jam

DIAGNOSIS
 Limfoma non hodgkin region appendiks dan ACI stadium III progressive disease CD
20 (+) pro kemo seri ke-2 + ISK

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB 1700 kkal
• Edukasi : penjelasan tentang penyakit, rencana terapi dan prognosa penyakit pasien

PENATALAKSANAAN
Farmakologis
Asam folat 3x1 mg
Vit B1, B6, B12 1x1 tab
Cefriaxon 1x1gr iv
Paracetamol 3 x 500 mg po
Rencana kemoterapi RCHOP
Cyclofosfamid 1400 mg d1
Doxorubisin 100 mg d1
Vincristin 2 mg d1
Prednison 100 mg d1
Rituximab 700mg d1

RENCANA PEMERIKSAAN
• Konsul divisi hemato onkologi medik

PROGNOSIS
• Vitam : dubia ad bonam
• Fungsionam : dubia ad malam
• Sanationam : dubia ad malam