MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan”

Oleh:
Kelompok 3

Fini Andrika (183110214) Serli Yusuf (183110233)

Heksa Nadianda Putri (183110215) Taufal Hidayat (183110236)
Maysha Fadilla (183110220) Widya Putri Okviriana (183110238)
Nadila (183110223) Yessi Sepriyani (183110239)
Revina Agustina (183110230)

Tingkat:
1(B)

DOSEN PEMBIMBING:
Ns. Yessi Fadriyanti, S.Kep. M.Kep

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PADANG

POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

2019
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan nikmat serta hidayah-Nya
terutama nikmat kesempatan dan kesehatan sehingga penyusun dapat menyelesaikan makalah
mata kuliah “Dokumentasi Keperawatan”. Kemudian shalawat beserta salam tidak lupa kita
sampaikan kepada Nabi besar kita Muhammad SAW yang telah memberikan pedoman hidup
yakni Al- Qur’an dan sunnah untuk keselamatan umat di dunia.
Makalah ini merupakan salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan di
program studi Keperawatan Politeknik Kesehatan Padang. Selanjutnya penyusun
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Ns. Yessi Fadriyanti, S.Kep.M.Kep
selaku dosen program studi Keperawatan mata kuliah Dokumentasi Keperawatan dan kepada
segenap pihak yang telah memberikan bimbingan serta arahan selama penyusunan makalah
ini.
Penyusun menyadari bahwa banyak terdapat kekurangan-kekurangan dalam penulisan
makalah ini, maka dari itu penyusun mengharapkan kritik dan saran yang konstruktif dari para
pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Padang, Januari 2019

Kelompok 3
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................................i

DAFTAR ISI...........................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG..................................................................................................1
B. RUMUSAN MASALAH..............................................................................................1
C. TUJUAN PENULIS......................................................................................................2

BAB II PEMBAHASAN

A. DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN..........................................................3

B. PENGERTIAN DAN TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN..…………..4
C. PRINSIP- PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN..........………………….8
D. MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN..........……………….................12.
E. KETEPATAN SISTEMATIKA TENTANG PROSES KEPERAWATAN...............16

BAB III PENUTUP

KESIMPULAN..............................................................................................................21

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................22
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan

keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung
jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat
terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat
dibutuhkan.
Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses keperawatan
dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam
mengumpulkan informasi yang relevan serta akan meningkatkan kualitas dokumentasi
keperawatan.
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional
yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan
benar. Kegiatan pendokumentasian meliputi keterampilan berkomunikasi, keterampilan
mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi keperawatan
agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan keperawatan yang
dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

B. Rumusan Masalah

1. Apakah yang dimaksud dengan dasar dokumentasi keperawatan?

2. Apakah pengertian dan tujuan dokumentasi keperawatan?
3. Bagaimana prinsip- prinsip dokumentasi keperawatan?
4. Bagaimana manfaat dokumentasi keperawatan?
5. Bagaimana ketepatan sistematika tentang proses keperawatan?
C. Tujuan Penulis

1. Agar mahasiswa dapat memahami dasar dokumentasi keperawatan.

2. Agar mahasiswa dapat mengetahui pengertian dan tujuan dokumentasi keperawatan.
3. Agar mahasiswa dapat menjelaskan prinsip- prinsip dokumentasi keperawatan.
4. Agar mahasiswa dapat menjelaskan manfaat dokumentasi keperawatan
5. Agar mahasiswa dapat memahami ketepatan sistematika tentang proses keperawatan
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Dasar Dokumentasi Keperawatan

1. Komponen Model Dokumentasi
a. Keterampilan komunikasi secara tertulis
Komunikasi memungkinkan perawat untuk megkomunikasikan da menjelaskan
apa yag sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan selanjutnya bila terjadi efektifitas
komunikasi
Contoh efektifitas pola penulisan :
· Menuliskan informasi yang bermakna
· Mengkominikasikan dengan tenaga kesehatan lainnya
· Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
· Kreatifitas dalam melakukan pencatatan dilakukan secara konsisten,
pencatatan secara konsisten meliputi : riwayat keperawatan, masalah aktual dan
potensial, perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yang akan dating,
pemeriksaan, pengobatan, promosi kesehatan untuk membantu mencapai tujuan
yang telah ditetapkan, dan evaluasi tujuan keperwatan

2. Keterampilan dokumentasi proses keperawatan

Dokumentasi merupakan bagian integral dari proses, bukan sesuatu yang
berbeda dari tindakan, dan evaluasi.
Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik
• Klien masuk rumah sakit
• Kelengkapan riwayat keperwatan dan pemeriksaan
• Diagnosa keperawatan
• Rencana tindakan keperawatan
• Pendidikan kepada pasien
• Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan
• Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan
 • Evaluasi perencanaan
• Jastifikasi terhadap proses intervensi jika diperlukan
• Sistem rujukan
• Klien pulang

3. Keterampilan standar dokumentasi

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan dalam situasi tertentu. Standar dokumentasi
konsisten, memiliki pola yang efektif, lengkap dan akurat. Merupakan standar yang
dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan
dokumentasi proses keperawatan.

Penggunaan pola standar dokumentasi:

a. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi
atau pemerintah
b. Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catata kesehatan
c. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catata pelayanan
kesehatan
d. Pedoman akreditasi harus diikuti

Karakteristik dalam standar dokumentasi:

a. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat.
b. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien

B. Pengertian dan Tujuan Dokumentasi Keperawatan

1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak
atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya
membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan. Pelaksanaan
dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui,
memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang
diselenggarakan di rumah sakit. Dokumentasi keperawatan adalah bukti pencatatan
perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang disusun secara sistematis dalam
suatu format yg dapat dipertanggung jawabkan secara hukum.

Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi

didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan
sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus
mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan
yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak
hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota
tim perawatan dalam memberikan perawatan.

Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah

kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai
tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan
diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan
kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai
tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan
mencacat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan
kesehatan berkelanjutan dari klien

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis,
valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009).

Menurut Asmadi (2008) dokumentasi merupakan pernyataan tentang kejadian atau

aktifitas yang otentik dengan membuat catatan tertulis. Dokumentasi keperawatan
berisi hasil aktivitas keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien, mulai dari
pengkajian hingga evaluasi.
 Pengertian diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa Dokumentasi Keperawatan
adalah kegiatan pencatatan dan pelaporan yang dilakukan perawat terhadap pelayanan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien, berguna untuk klien, perawat dan tim
kesehatan lain sebagai tangung jawab perawat dan sebagai bukti dalam persoalan
hukum.

2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien,

catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang
mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya.

Tujuan:
a. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dlm
askep.
b. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat
c. Perawat dpt perlindungan secara hukum
d. Terjaminya kualitas askep
e. Memberi data bagi penelitian dan penulisan karya tulis

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :

a. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan

klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi
tindakan,
b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga
menyediakan :
 Bukti kualitas asuhan keperawatan
 Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
 Informasi terhadap perlindungan individu
 Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
 Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
 Pengurangan biaya informasi
  Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
 Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
 Informasi untuk murid
 Persepsi hak klien
 Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan
mempertahankan kerahasiaan informasi klien
 Suatu data keuangan yang sesuai
 Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,
c. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam
asuhan keperawatan
d. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak
lain melalui komunikasi tulisan.
e. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan
f. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
g. Perawat mendapat perlindungan secara hukum
h. Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan
standar asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )

Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagai berikut:

a. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan

kelompok.
b. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan
lainnya.
c. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan
kepada klien.
d. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
e. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
f. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.

Berdasarkan penjelasan Ali (2010) menjelaskan tujuan dokumentasi asuhan

keperawatan keperawatan yaitu :
 a. Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan informasi dalam
asuhan keperawatan.
b. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak lain
melalui dokumentasi keperawatan yang efektif
c. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
d. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
e. Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secara
hukum.
f. Tersedianya data - data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah,
pendidikan, dan penyusun/penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
g. Melindungi klien dari tindakan malpraktek

C. Prinsip- prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan
Accuracy (Carpenitto,1991).
Prinsip-prinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity
sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus
ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak penting dan
mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal :
– Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
– Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh
dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity). Dengan menuliskan
catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan
mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.
2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan
harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam
proses pendokumentasian.
Misal:
–Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh
perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain.
Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk
menggunakan istilah tersebut.
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan
data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas,
laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak
boleh salah atau tertukar dengan klien lain.
Misal:
– Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah,
obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
a. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan,
demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan
b. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi /
data yang penting tentang keadaannya
c. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
d. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini
perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien
mulai dari pengkajian sampai evaluasi
e. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya
perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan
perawat
f. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan
setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
g. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
h. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan
pinsil agar tidak mudah dihapus.
i. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti
dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
j. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas
penulis
k. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum
menulis data terakhir.
l. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

a. Tersedia format untuk dokumentasi.
b. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi
langsung.
c. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
d. Catatan dibuat kronologis.
e. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
f. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
g. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
h. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus
tinta atau bahan lainnya

Prinsip Dokumentasi Penulisan Pengkajian :

a. Sistematis : pengkajian dari saat masuk rumah sakit sampai pulang.
b. Format tersusun dan berkesinambungan.
c. Terdiri dari pencatan pengumpulan data, terkelompok dan analisa data yang
mendukung klien.
d. Ditulis secara jelas dan singkat.
e. Menuliskan identitas waktu tanggal, nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.
f. Ikut aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi.

Prinsip Dokumentasi Penulisan Diagnosa :

a. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko.
b. Catat diagnosa keperawatan resiko dalam format keperawatan.
c. Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi
tentang data untuk diagnosis keperawatan.
Masukkan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah.
d. Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan ketika menemui masalah
keperawatan.
e. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman
untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
b. 7.Menuliskan identitas waktu tanggal dan tanda tangan pelaksana perumusan.

Prinsip Dokumentasi Penulisan Intervensi :

a. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada.
b. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama
pada masalah aktual yang mengancam kesehatan.
c. Tulis dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk menetapkan
masalah bersama dengan klien tentukan ketrampilan kognitif, afektif dan
psikomotor yang merupakan perhatian.
d. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.
e. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb.Catat tanda-tanda vital
setiap pergantian dines.
f. Tulis rasional dari rencana tindakan.
g. Menuliskan identitas waktu tanggal dan tanda tangan pelaksana.
h. Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen.
i. Klien dan keluarganya jika memungkinkan diikutkan dalam perencanaan.
j. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang telah ditentukan

Prinsip Dokumentasi Penulisan Implementasi :

a. Merupakan dokumentasi dalam penerapan intervensi
b. Gunakan bulpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila
salah tidak boleh di tipp x tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau
disamping
 c. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan dan tanda tangan pelaksana.
d. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis ke samping untuk mengisi
tempat yang tidak digunakan.
e. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna mnghindari
kealpaan (lupa).
f. Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang dikerjakan.
g. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.
h. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi dan
lingkungan terhadap klien.
i. Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif
yang mempunyai resiko tambahan.
j. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap dan bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk
memperjelas maksud.
k. Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format.

Prinsip Dokumentasi Penulisan Evaluasi :

a. Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.
b. Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.
c. Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan.
d. Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon pasien.
e. Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan kesehatan.
f. Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapai
perawat.
g. Data pengkajian dan hasil yang diharapkan digunakan untuk mengukur
perkembangan pasien. (Carpenito, 1991)

D. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

1. Sebagai alat komunikasi
a. Pelaporan
Pelaporan dilakukan oleh perawat utk pendokumentasian secara lisan/ tulisan
 Contoh : perawat shift pagi yang melaporkan kondisi pasien ke perawat shift
berikutnya
b. Catatan
Catatan ditulis perawat di rekam medis, merupakan info status kesehatan pasien
yg berkelanjutan meski dengan status penyakit yang berbeda, hal ini penting
digunakan untuk terapi lanjutan pasien. Rekam medis kadang berlaku sampai 5
atau 10 tahun.
c. Konsultasi
Konsultasi dilakukan antar tenaga kesehatan, hal itu dilakukan sebagai
kolaborasi untuk kesembuhan pasien. Contoh : seorang perawat yang melakukan
konsultasi via telephon ke dokter saat ada kasus kegawatan.
2. Sebagai mekanisme pertanggunggugatan
3. Metode pengumpulan data
a. data demografik
b. riwayat kesehatan
c. hasil pemeriksaan fisik
d. formulir persetujuan
e. perumusan diagnose
f. perencanan dan implementasi
g. terapi medis yang diberikan
g. catatan perkembangan
h. catatan hasil laboratorium
4. Sarana pelayanan keperawatan secara individual
5. Sarana evaluasi
6. Audit pelayanan keperawatan

Manfaat dokumentasi asuhan keperawatan menurut Nursalam (2008), dokumentasi

asuhan keperawatan menurut beberapa aspek berikut :
 Aspek hukum : dokumentasi keperawatan yang dibuat merupakan aspek legal
didepan hukum. Dokumentasi merupakan bukti catatan dari tindakan yang diberikan
dan sebagai dasar untuk melindungi pasien, perawat dan institusi.
 Kualitas pelayanan, komunikasi : melalui audit keperawatan dokumentasi
keperawatan dijadikan alat untuk mengukur dalam membandingkan antara tindakan
yang diberikan dengan standar yang dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat
diketahui apakah dalam bekerja telah sesuai dengan standar yang ditetapkan.
 Keuangan : dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa tindakah
telah dilakukan oleh perawat. Dan dengan dokumentasi ini maka besarnya jasa yang
diberikan akan diberikan sesuai dengan aturan yang ditetapkan ditempat masing-
masing.
 Pendidikan : dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai rujukan bagi siswa-
siswa perawat.
 Penelitian : Penelitian keperawatan dengan menggunkan data-data sekunder akan
sangat bergantung dengan kualitas dari dokumentasi keperawatan yang dibuat.
Kesalahan dalam membuat atau pengisian dokumentasi yang tidak lengkap akan
membuat informasi tentang riwayat pasien menjadi kabur.

 Bagi Individu (Perawat)

Dapat digunakan sebagai pertanggung jawaban pelaksanaan suatu pekerjaan atau
kegiatan.
 Bagi Institusi Dapat Digunakan
Merupakan referensi riset serta sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi
kronologis asuhan keperawatan dan membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran,
sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktik.
 Bagi Organisasi Profesi
Dapat digunakan sebagai pegangan hukum dalam upaya menegakkan hukum yang
berhubungan dengan masalah-masalah yang ada kaitannya dengan profesi (malpraktek
keperawatan). Dokumentasi keperawatan merupakan dokumen legal dan otentik karena
dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan sehingga dapat dipertanggungjawabkan
kualitas dan kebenarannya. Bahkan dapat dimanfaatkan sebagai barang bukti di
pengadilan.
 Bagi institusi pendidikan
o Alat pemantau kualitas dan kompetensi perawat
 o Sebagai sarana meningkatkan kerjasama dan komunikasi antar tenaga kesehatan.
o Sebagai sarana evaluasi terhadap pasien serta tindakan keperawatan yang
diberikan
o Sebagai dasar dalam menyusun proses keperawatan, dari pengkajian sampai
dengan evaluasi.
o Sebagai alat pembuktian yang sah apabila ada gugatan dari pihak manapun
terhadap pelaksanaan pelayanan/asuhan profesional.

Adapaun manfaat lainnya adalah sebagai berikut :

 Merupakan sumber data dan informasi untuk menyusun rencana pengembangan atau
perencanaan kegiatan, umpamanya yang berhubungan dengan aspek efisiensi dan
pembiayaan.
 Membantu institusi untuk membuat tagihan pelayanan dan laporan keuangan.
Bahkan, pasien dapat meminta perkiraan biaya semua tindakan yang belum, sedang
ataupun yang telah diberikan.
 Sebagai sarana pelayanan keperawatan secara individual dengan mengintegrasikan
aspek bio-psiko-sosio-spiritual guna mengetahui kebutuhan pasien.
 Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan
sehingga dapat mencegah pencatatan informasi yang berulang atau mencegah
tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan

Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Yaitu :

 Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan,
dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai barang bukti di pengadilan.
 Jaminan mutu (kualitas pelayanan). Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat,
akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah
klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa
 jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal
ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.
 Komunikasi, Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah
yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat
catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan.
 Keuangan, semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan
dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam
biaya keperawatan.
 Pendidikan, isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan
keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran
bagi siswa atau profesi keperawatan.
 Penelitian, data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan
profesi keperawatan.
 Akreditasi,melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada klien.

E. Ketepatan Sistematika tentang Proses Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk
dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi
pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.tahap ini mencakup
tiga kegiatan,yaitu Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah
kesehatan serta keperawatan.
a. Pengumpulan data
Tujuan :
Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada pasien
sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil untuk mengatasi masalah
tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual serta faktor
lingkungan yang mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah dianalisis.
Jenis data antara lain:
•Data Objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan
pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta warna kulit.
•Data subjekif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien, atau dari
keluarga pasien/saksi lain misalnya; kepala pusing, nyeri dan mual.
Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi :
•Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
•Pola koping sebelumnya dan sekarang
•Fungsi status sebelumnya dan sekarang
•Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
•Resiko untuk masalah potensial
•Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien.
b. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir
rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.
c. Perumusan masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan.
Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan Asuhan Keperawatan
(Masalah Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan
medis. Selanjutnya disusun Diagnosis Keperawatan sesuai dengan prioritas.
Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera.
Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan menimbulkan
komplikasi, sedangkan Segera mencakup waktu misalnya pada pasien stroke yang
tidak sadar maka tindakan harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang
lebih parah atau kematian.
Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki kebutuhan
menurut Maslow, yaitu : Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang
mengancam kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia
(status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana
perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara
pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan
merubah (Carpenito,2000).
Perumusan diagnosa keperawatan :
*Actual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang
ditemukan.
*Kemungkinan : Menjelaskan bahwa perlu
, keluarga atau masyarakat dalam transisi dari tingkat
*Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak dilakukan
intervensi.
sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi.
*Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok adanya data tambahan untuk
memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
*Wellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu diagnosa keperawatan actual
dan resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi
tertentu.

3. Rencana keperawatan
Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih
dari status kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang di
harapkan (Gordon,1994).
Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana perawatan
terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan
perawatan yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan
tepat memfasilitasi konyinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat
lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan
asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten.
 Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi oleh
perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga mencakup
kebutuhan klien jangka panjang (Potter,1997)

4. Implementasi keperawatan
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.
Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan
pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh
karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-
faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.

Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah sebagai berikut :

Tahap 1 : persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang
diindentifikasi pada tahap perencanaan.
Tahap 2 : intervensi
Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan pelaksanaan
tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.
Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan : independen,dependen,dan
interdependen.
Tahap 3 : dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

5. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan keberhasilan
tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan
antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan
tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien
dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan
yang telah di rumuskan sebelumnya.
Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:
-Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana yang telah disusun.
-Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan yang telah di rumuskan
dalam rencana evaluasi.
-Hasil Evaluasi

Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :

a. Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan sesuai dengan
kriteria yang telah ditetapkan.
b. Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal, sehingga
perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.
c.Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan perubahan/kemajuan sama
sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara
lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor
lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.

Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses keperawatan dari

pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien ,seluruh tindakannya harus
didokumentasikan dengan benar dalam dokumentasi keperawatan.
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan

keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan
tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran
masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan
jelas sangat dibutuhkan.

Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional

yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan
benar. Kegiatan pendokumentasian meliputi keterampilan berkomunikasi, keterampilan
mendokumentasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

W.lyer, Patricia, dkk. 2005. Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan Edisi 3. Jakarta : EGC.

Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.

Dinarti, dkk. 2009. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Trans Info Media