RUMAH SAKIT UMUM AL ROHMAH Nama Pasien

Jalan Achmad Yani No. 37 Tanggal Lahir/Umur

Telp. 0333-397267 No RM
JAJAG-GAMBIRAN-BANYUWANGI Ruang

SKRINING GIZI AWAL

Tanggal Masuk Rumah Sakit
Diagnosa
Berat Badan (BB)
Tinggi Badan (TB)
IMT
Status Gizi
Gangguan GIT oAnoreksia oSulit menelan
oMual oSulit mengunyah
oMuntah oKonstipasi
oDiare oAlergi makanan, Sebutkan:

A. PARAMETER ANAK
1. Apakah pasien nampak kurus? o Ya (1) o Tidak (0)
2. Apakah ada penurunan BB selama 1 bulan terakhir? o Ya (1) o Tidak (0)
- Berdasarkan penilaian objektif data bila ada atau penilaian subyektif
orangtua pasien.
- Untuk bayi< 1 th BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
3. Apakah ada salah satu dari kondisi tersebut: oYa (1) o Tidak (0)
oDiare>5x/hari dan atau muntah>3x/hari dalam 1 minggu
oAsupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah ada penyakit/keadaaan yang mengakibatkan pasien beresiko o Ya (2) o Tidak (0)
mengalami malnutrisi? (PJB, CA, Luka Bakar, Pasca OP, RM,
Penyakit Ginjal Kronik, dan kondisi lainnya................................)
TOTAL SKOR

B. PARAMETER DEWASA
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diiinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin/tidaktahu/baju terasa lebih longgar 2
c. Jika ya berapa penurunan tersebut?
o 5kg 1
o 10kg 2
o 11-15kg 3
o 15kg 4
o Tidak tahu berapa kg penurunannya 1

2. Apakah asupan makan berkurang?

a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Pasien dengan diagnose khusus / kondisi khusus (CVA, Hiperlipidemia, HT, DM, 3
Imunitas menurun, CA, CH, Kemoterapi, Hemodialisa, Geriatri, Pasca OP,
Edema/Acites, sebutkan……............................................)
TOTAL SKOR

C. PARAMETER OBS/KEHAMILAN
1. Apakah asupan makan berkurang? o Ya (1) o Tidak (0)
2. Adakah penambahan BB yang kurang/lebih selama kehamilan? o Ya (1) o Tidak (0)
3. Nilai HB <10 g/dl o Ya (1) o Tidak (0)
4. Adakah gangguan ,metabolism/kondisi khusus (Pre eklamsia, o Ya (4) o Tidak (0)
DM. TB, LUPUS, Gangguan tiroid,Pasca OP, HIV/AIDS, lainnya
sebutkan………............................................)
TOTAL SKOR
KESIMPULAN:
1. Tidak resiko : Skor 0-1 Ahli Gizi
2. Resiko sedang : Skor 2
3. Resiko tinggi : Skor <3 (Perlu Pengkajian Asuhan Gizi)
………………………………..