Puskesmas :
Kabupaten/ Kota :
Tanggal Wawancara :
gejala obat
Don Peridon
Sakit Kepala
Keterangan
Ibu Profen
Hati Sakit
Hepagat
Demam
Umur
Mual
………
Sex
NO Nama Penderita Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2 Uke Endah Nur A Sleman 15 P
3 Zarima Wulandari Geluran, Kedu 14 P
4 Merliana Febri Jambi 14 P
5
6
7
8
9
10
KEGIATAN BOK BULAN FEBRUARI 2019
KS PENDAMPINGAN KUNJUNGAN KS
PEMERIKSAAN B
TK/RA BULAN SE
TANDA TERIMA
OBAT PMI
N BERKALA
SEPT 2018
NO NAMA DESA
1 SELOPAMPANG
PL
BUMIL
BALITA
2 TANGGULANOM
PL
BUMIL
BALITA
3 JETIS
PL
BUMIL
BALITA
4 SALAMREJO
PL
BUMIL
BALITA
5 NGADITIRTO
PL
BUMIL
BALITA
6 BULAN
PL
BUMIL
BALITA
7 KACEPIT
PL
BUMIL
BALITA
NO NAMA DESA
8 GAMBASAN
PL
BUMIL
BALITA
9 BUMIAYU
PL
BUMIL
BALITA
10 KEBONAGUNG
PL
BUMIL
BALITA
11 BAGUSAN
PL
BUMIL
BALITA
12 PLUMBON
PL
BUMIL
BALITA
REJOSARI
LEGOK
KAUMANDIPOKERTEN
KAMPIR
JLAMPRANG
TANGGULANGIN
BUTUH
KETUWON
JETIS I
JETIS II
KEMIRIKEREP
TOMPAK
SALAMWETAN
SALAMKULON
LIMBANGAN
BOLONG
JAMBANA
NGADIPIRO
NGADITIRTO
BULAN
GANJURAN
TLONDAN
KACEPIT
KUWERON
KORIPAN
SALAKAN
KARANGWETAN
KAUMAN
JETIS
LEGOKSARI
BOTO
DUKUH
KEMLOKO
GORUKEM
NGASINAN
KEBONAGUNG 1
KEBONAGUNG 2
BAGUSAN 1
BAGUSAN 2
KRANGGAN
PLUMBON 1
PLUMBON 2
PLUMBON 3
HASIL PEMERIKSAAN
BERKALA
SDN I JETIS