Anda di halaman 1dari 1

Perihal: Permohonan Pencabutan SIP

Kepada Yth
Direktur Ciputra Mitra Hospital Banjarmasin
di- tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Kahfi Rizkian Noor
No. STR : 6311100117173650
Alamat : JL. Brigjen Hasan Basri Komplek Kayu Tangi 2 Jalur II
No. 40 RT 16 Banjarmasin
Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktek pada:
Nama Sarana Pelayanan Kesehatan: Ciputra Mitra Hospital Banjarmasin
Alamat : JL. Ahmad Yani KM. 7.8, Komplek Citra Land Kertak Hanyar
Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada tempat tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 16 Mei 2019


Hormat saya

dr. Kahfi Rizkian Noor

Anda mungkin juga menyukai