Kepada Yth
Direktur Ciputra Mitra Hospital Banjarmasin
di- tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Kahfi Rizkian Noor
No. STR : 6311100117173650
Alamat : JL. Brigjen Hasan Basri Komplek Kayu Tangi 2 Jalur II
No. 40 RT 16 Banjarmasin
Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktek pada:
Nama Sarana Pelayanan Kesehatan: Ciputra Mitra Hospital Banjarmasin
Alamat : JL. Ahmad Yani KM. 7.8, Komplek Citra Land Kertak Hanyar
Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada tempat tersebut di atas.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.