A.

Pengkajian risiko terhadap infeksi

JENIS KELOMPOK SISTEM YANG

PROBABILITAS DAMPAK SKOR
MASALAH/ ADA
NO
POTENSI
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
MASALAH
1. Kebersihan Tangan √ √ √ 80
Program kesehatan
2. √ √ √ 80
karyawan
3. Ruang isolasi √ √ √ 80
4. Ambulance √ √ √ 60
CSSD
Ruangan
dekontaminasi
5. dengan tekanan √ √ √ 40
negative belum
terukur
Pembuangan limbah
6. cairan
8 infeksius di √ √ √ 80
dalam sing
Hasil kultur
7. mikrobiologi
9 diarea √ √ √ 40
cssd belum ada
Suhu dan
kelembaban diruang
8. 1 √ √ √ 40
penyimpanan belum
terkontrol
Ruang penyimpanan
9. belum
1 bertekanan √ √ √ 60
positif
Belum ada wastafel
10. eyes
1 waser, √ √ √ 40
pelindung wajah
Laundry 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Alur pengelolan
linen belum
11. 1 √ √ √ 80
memenuhi standar
PPI
Pemilahan linen
infeksius dan non
12. infeksius
1 di ruangan √ √ √ 18
belum terlaksana
dengan baik
Penatalaksanaan
pencucian masih
13. 1 √ √ √ 60
menggunakan mesin
cuci rumah tangga
 Belum ada ruang
penyimpanan linen
14. 1 √ √ √ 40
bersih yang sesuai
dengan standar
Kepatuhan petugas
dalam penggunaan
15. 1 √ √ √ 18
APD selama
penanganan linen
Radiologi 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
APD radio
16. logi √ √ √ 12

Laboratorium
17. Pembuangan
1 limbah
cairan infeksius tidak √ √ √ 40
standar
Prosedur dan
proses asuhan
invasive
Ketidak patuhan
18. dalam penyuntikan √ √ √ 12
yang aman
Pengelolaan
limbah
Waktu efektif
19. penyimpanan
1 limbah √ √ √ 80
medis
Kurang ketersediaan
tempat sampah
20. √ √ √ 60
infeksius dan non
infeksius
Belum dilakukannya
21. √ √ √ 32
kultur lingkungan
Pintu TPS belum
22. √ √ √ 24
sesuai standar
Belum optimal
pemilahan sampah
23. √ √ √ 18
dari bagian unit
instalasi
Gizi 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Belum ada alat √
24. pengukuran
1 suhu di √ √ 60
Freezer
Tempat Distribusi √
25. √ √ 60
Makanan Sempit
Kulkas Chiller √
26. 1 √ √ 27
kurang memadai
Tempat khusus √
27. √ √ 80
untuk pencucian
 peralatan makan
pasien
Poli Gizi belum √
28. √ √ 18
tersedia
Pemulasaran
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Jenazah
Sarana dan Prasarana
29. 1 √ √ √ 80
Pemulasaran jenazah
30. APD
1 kamar jenazah √ √ √ 24

NO POTENSI MASALAH SKOR

1. Kebersihan Tangan 80
2. Program kesehatan karyawan 80
3. Ruang isolasi 80
4. Pembuangan limbah cairan infeksius di dalam sing 80
5. Alur pengelolan linen belum memenuhi standar PPI 80
6. Waktu efektif penyimpanan limbah medis 80
7. Tempat khusus untuk pencucian peralatan makan pasien 80
8. Sarana dan Prasarana Pemulasaran jenazah 80
9. Ruang penyimpanan belum bertekanan positif 60
10. Penatalaksanaan pencucian masih menggunakan mesin cuci rumah tangga 60
11. Kurang ketersediaan tempat sampah infeksius dan non infeksius 60
12. Belum ada alat pengukuran suhu di Freezer 60
13. Tempat Distribusi Makanan Sempit 60
14. Ambulance 60
15. Ruangan dekontaminasi dengan tekanan negative belum terukur 40
16. Hasil kultur mikrobiologi diarea cssd belum ada 40
17. Suhu dan kelembaban diruang penyimpanan belum terkontrol 40
18. Belum ada wastafel eyes waser, pelindung wajah 40
19. Belum ada ruang penyimpanan linen bersih yang sesuai dengan standar 40
20. Pembuangan limbah cairan infeksius tidak standar 40
21. Belum dilakukannya kultur lingkungan 32
22. Kulkas Chiller 27
23. Pintu TPS belum sesuai standar 24
24. APD kamar jenazah 24
25. Pemilahan linen infeksius dan non infeksius di ruangan belum terlaksana dengan baik 18
26. Kepatuhan petugas dalam penggunaan APD selama penanganan linen 18
27. Belum optimal pemilahan sampah dari bagian unit instalasi 18
28. Poli Gizi belum tersedia 18
29. APD radiologi 12
30. Ketidak patuhan dalam penyuntikan yang aman 12
 B. Infection control risk assesment

JENIS
POTENSI
KELOMPOK S P TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS STRATEGI WAKTU PIC
MASALAH
MASALAH
a. Edukasi dan supervisi kebersihan
tangan ke pasien, pengunjung dan
petugas
b. Audit kepatuhan hand hygiene
c. Follow up sarana cuci tangan
Kebersihan Meningkatkan angka d. Follow up handsrub di semua
Meningkatkan angka Seluruh Ka
Tangan masih 80 1. 2 kepatuhan cuci tempat tidur pasien pada area kritis 3-12 bulan
kepatuhan cuci tangan Unit
rendah tangan menjadi 70% (VK, UGD, ICU)
e. Melaksanakan koordinasi dengan
pihak terkait dalam pengadaan
alat cuci tangan dan perbaikan
sarana dan prasarana di ruangan
dengan IPSRS
 MCU berkala
terhadap seluruh  MCU karyawan dilakukan secara
karyawan berkala
Program  Seluruh karyawan  Kerjasama dengan dokter pada
kesehatan diarea kritis program imunisasi karyawan
Terpantaunya mendapatkan  Investigasi petugas yang terpapar Ka HRD, Ka
karyawan 80 2. 1 3 bulan
kesehatan karyawan imunisasi infeksi seperti; kejadian tertusuk K3RS
belum  Seluruh karyawan benda tajam
terpantau yang terpapar  Tindak lanjut petugas yang terpapar
infeksi mendapat infeksi seperti; kejadian tertusuk
tindak lanjut benda tajam

Ruang isolasi Mencegah transmisi a. Monitoring Pengatur suhu dan Ka UGD, Ka

Tersedia ruang isolasi kelembaban
belum sesuai 80 3. penyakit melalui 3 bulan IRNA, Ka
sesuai standar PPI b. Fasilitas kebersihan tangan
standar PPI airborne (handrub, tisu dan bak sampah) Umum
 c. Alat pelindung diri di ruang antara
(masker N95, Sarung tangan bersih,
dan masker bedah)
d. Exhaust didalam ruangan dan kipas
angin
e. Pintu selalu tertutup dengan sistem
double door

Sing pencucian hanya

Pembuangan Mencegah
digunakan sebagai Follow up pengadaan
limbah cairan kontaminasi Ka CSSD, Ka
CSSD 80 4. 3tempat pencucian alat SPOELHOOK di IBS, IRNA, ICU, 3 bulan
infeksius peralatan dan hasil Umum
dan bukan tempat VK, IGD
didlam sing cucian di CSSD
pembuangan limbah
Alur Mengatur alur
Memodifikasi ruangan di unit
pengelolan Memenuhi standar pelayanan linen
laundry menyesuaikan alur Ka Laundry,
Laundry linen belum 80 5. 4alur pelayanan linen mulai dari linen 3 bulan
perjalanan linen sesuai dengan Ka Umum
memenuhi sesuai dengan PPI kotor hingga linen
prinsip PPI
standar PPI bersih
Pengelolaan limbah
sesuai Penyimpanan  Follow up pengadaan Ka
Waktu efektif
Pengelolaan 1. keputusan menteri dengan waktu > freezer di TPS limbah medis Pengelolaan
penyimpanan 80 6. 5 3 bulan
limbah 1209 th 2004 2X24 jam dengan dengan suhu <0° C limbah, Ka
limbah medis
2. permen LHK 56 th suhu < 0° C  Pengelolaan sendiri di rs Umum
2015
a. Follow up pengadaan
a. Membersihkan Pembangunan bangunan
Tidak ada kotoran-kotoran khusus tempat pencucian
tempat khusus Untuk membersihkan kasar peralatan makan
untuk Ka Gizi, Ka
Gizi 80 7. 6peralatan makan b. Follow up water heater dan air 3 bulan
pencucian pasien b. Menghilangkan Umum
mengalir yang bersih
peralatan lemak dan
c. Follow up sabun dan lap
makan pasien minyak
pengering yang bersih
d. Follow up bak sampah
 c. Menghilangkan e. Tersedianya fasilitas
bau (bau ikan, pengering/rak dan
bau amis, dsb) penyimpanan sementara yang
bersih
d. Menghilangkan
hama penyakit
(mikrobra atau
desinfektan

Sarana dan
a. Fasilitas cuci tangan dikamar
Prasarana Tersedia Pemulasaran Ka Kamar
Pemulasaran Mencegah penularan jenazah
Pemulasaran 80 8. 7jenazah seuai standar 3 bulan Jenazah, Ka
Jenazah penyakit b. Fasilitas pencucian alat dikamar
jenazah belum PPI jenazah Umum
tersedia
Ruang
penyimpanan
Ruang penyimpanan Mencegah tranmisi Mengadakan penambahan AC di Ka Laundry,
Laundry belum 60 9. 8 6 bulan
bertekanan positif silang antar ruangan penyimpanan Ka Umum
bertekanan
positif
Penatalaksanaa
Pencucian linen
n pencucian
Penatalaksanaan menggunakan mesin Mengajukan pengadaan mesin cuci
masih Ka Laundry,
Laundry 60 10. 9pencucian linen sesuai cuci elekstrik dengan elektrik yang automatis dengan 6 bulan
menggunakan Ka Umum
dengan standar kapasitas yang kapasitas minimal 25 kg
mesin cuci
memadai
rumah tangga
1. Tersedia tempat
Kurang sampah infeksius
Ka
ketersediaan dan non infeksius
Pengelolaan 11. 1Tersedia tempat Pengelolaan
tempat sampah 60 disetiap instalasi Pengadaan tempat sampah 6 bulan
limbah 0sampah limbah, Ka
infeksius dan pelayanan
Umum
non infeksius 2. Tersedia tempat
sampah diarea
 rumah sakit
marina permata
setiap jarak 20
meter
a. Pengadaan alat Thermometer
a. Untuk
freezer
mempertahankan
b. Tersedianya gudang basah
Belum ada alat Untuk memantau kualitas bahan
12. 1 Suhu standar freezer untuk Ka Gizi, Ka
Gizi pengukuran 60 standar suhu yang makanan 6 bulan
1 penyimpan daging dan ikan Umum
suhu di Freezer telah ditentukan b. Menjaga suhu
berdasarkan pedoman adalah
normal
≤ 0 OC
c. Monitoring suhu freezer
a. Ketepatan waktu
pendistribusian
a. Pengadaan alat Thermometer
makanan ke
freezer
pasien
Tempat Memudahkan alur b. Tersedianya gudang basah
b. Agar penempatan
Distribusi 13. 1pendistribusian Suhu standar freezer untuk Ka Gizi, Ka
Gizi 60 makanan jadi 6 bulan
Makanan 2 penyimpan daging dan ikan Umum
dapat tersusun
Sempit berdasarkan pedoman adalah
dengan rapi
≤ 0 OC
c. Peralatan makan
dapat tersusun
pada tempatnya
Tersedia ambulan seuai Mencegah penularan
Ambulance 14. Monitoring kebersihan ambulance 6 bulan Ka IGD
standar penyakit
Ruangan
dekontaminasi Menyediakan ruang Mencegah tranmisi
dengan dekontaminasi silang antar ruang
15. 1 Menambah exhaust fan sebanyak 3 Ka CSSD, Ka
CSSD tekanan 40 bertekanan negative dengan menjadikan 6 bulan
3 unit di ruangan dekontaminasi Umum
negative karena sifat ruangan ruangan bertekanan
belum terukur yang infeksius negative
 Hasil kultur Mengetahui pola
Mengetahui Mengadakan kultur mikro organism
mikrobiologi 16. 1perkembangan biakan Ka CSSD, Ka
CSSD 40 kualitas hasil di ruangan CSSD ke alat yang 6 bulan
diarea cssd 4mikro organisme Umum
sterilisasi disteril
belum ada diarea CSSD
Suhu dan
kelembaban Mencegah
Ruang penyimpanan
diruang 17. 1 perkembangbiakan Mengadakan alat pengontrol suhu Ka CSSD, Ka
CSSD 40 memiliki suhu dan 6 bulan
penyimpanan 5 ruangan dan kelembaban Umum
kelembaban terkontrol
belom penyimpanan
terkontrol
Belum ada
Pengadaan sarana
wastafel eyes Menyediakan
18. 1petugas dalam Ka CSSD, Ka
CSSD waser, 40 sarana prasarana Pengadaan wastafel, APD standar 6 bulan
6pelaksanaan Umum
pelindung penunjang PPI
kewaspadaan standar
wajah
Penyimpanan linen
Belum ada memiliki ketentuan
Mengajukan pengadaan AC di
ruang bertekanan negatif
Penatalaksanaan ruang penyimpanan linen bersih,
penyimpanan 19. 1 dengan suhu dan Ka Laundry,
Laundry 40 penyimpanan linen hygrometer dan thermometer untuk 6 bulan
linen bersih 7 kelembaban Ka Umum
sesuai dengan standar mencatat suhu dan kelembaban
yang sesuai terkontrol agar
ruangan.
dengan standar terhindar dari
transmisi silang
Pembuangan
Pembuangan limbah Ka
limbah cairan 20. 1 Mencegah penularan Membuang limbah cairan infeksius
Laboratorium 40 cairan infeksius ke 6 bulan Laboratorium
infeksius tidak 8 penyakit langsung ke IPAL
IPAL , Ka Umum
standar
Belum 1. Mengidentifikasi Ka
Mengetahui angka Melakukan pemeriksaan kultur
Pengelolaan dilakukanya 21. 1 angka kuman Pengelolaan
32 kuman di RS terutama lingkungan secara berkala kepada 6 bulan
limbah kultur 9 2. Menjadi evaluasi limbah, Ka
di area pelayanan intansi terkait
lingkungan tindak lanjut Umum
 terkait kebersihan
lingkungan
a. Pengadaan kulkas Chiler
Untuk meningkatkan a. Untuk b. Tersedianya Suhu
mutu bahan makanan mempertahankan Thermometer pengukur suhu
Kulkas Chiller kualitas bahan chiller
22. 2basah seperti sayuran Ka Gizi, Ka
Gizi kurang 27 makanan c. Tersedianya gudang basah 6 bulan
0dan buah-buahan Umum
memadai b. Menjaga suhu d. Suhu standar Chiller untuk
normal penyimpan sayur dan buah
berdasarkan pedoman adalah
4 OC – 10 OC
Meminimalkan Ka
Pintu TPS
Pengelolaan 23. 2adanya binatang / TPS aman dari Gunakan pintu yang rapat dan Pengelolaan
belum sesuai 24 6 bulan
limbah 1vector masuk dalam binatang vector terkunci limbah, Ka
standar
ruangan TPS Umum
Pemenuhan APD petugas kamar Ka Kamar
Kamar APD kamar 24. 2 Mencegah penularan
24 Memproteksi petugas jenazah Jenazah, Ka
Jenazah jenazah 2 penyakit
Umum
Pemilahan Memilah linen
1.Sosialisasi pemilahan linen non
linen infeksius kotor menjadi linen
Menerapkan prinsip infeksius dan infeksius di
dan non infeksius dan non
25. 2PPI dalam menangani unit/ruangan Ka Laundry,
Laundry infeksius di 18 infeksius dari 6 bulan
3linen kotor di 2.Pengadaan tempat linen kotor Ka Umum
ruangan belum ruangan agar di unit
Rangan/Unit tertutup yang dibagi menjadi
terlaksana linen tidak ada
linen infeksius dan non infeksius.
dengan baik pemilahan lagi
Kepatuhan Pemakaian APD
Sosialisasi pengguaan APD
petugas dalam Pemakaian APD oleh petugas laundry akan
terhadap petugas laundry ketika
penggunaan 26. 2petugas laundry wajib menjadi baik jika Ka Laundry,
Laundry 18 melakukan penanganan linen, 6 bulan
APD selama 4selama menangani ketersediaan APD di Ka Umum
pengadaan APD yang belum ada di
penanganan linen unit laundry
ruang laundry
linen memenuhi standar
 Belum optimal
Kepatuhan Minimalisir timbulan Ka
pemilahan 1. Edukasi karyawan dari kesling
Pengelolaan 27. 2pembuangan sampah sampah kepada Pengelolaan
sampah dari 18 2. Pengadaan stiker pada tempat 6 bulan
limbah 5sesuai jenis pada pihak ketiga limbah, Ka
bagian unit sampah sesuai jenis
tempatnya Umum
instalasi
a. Pembangunan poli gizi
b. Tersedianya alat antropometri
- Microtoise
- Timbangan
a. Terlaksananya - Pita Lila
konseling gizi
Tempat untuk - Panjang badan
di poli
28. 2melaksanakan - Timbangan bayi balita
Belum ada poli Ka Gizi, Ka
Gizi 18 12 bulan
6konseling Gizi bagi - Leaflat
Gizi b. Konseling gizi Umum
pasien rawat jalan c. Tersedianya sarana
dapat terlaksana
- Meja
dengan lancar
- Kursi
- ATK
- Komputer
- Print

Pemenuhan APD petugas kamar Ka

29. 2 Mencegah penularan
Radiologi APD radiologi 12 Memproteksi petugas jenazah 12 bulan Radiologi,
7 penyakit
Ka Umum
Ketidak
Prosedur dan Ka Farmasi,
patuhan dalam 30. 2
proses asuhan 12 12 bulan Manager
penyuntikan 8
invasif keperawatan
yang aman