BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Beberapa indikator yang digunakan untuk mengukur pencapaian derajat kesehatan yang
optimal diantaranya melalui mengurangi angka kematian dan angka kesakitan dari suatu
penyakit, baik yang tergolong penyakit menular maupun penyakit tidak menular (PTM).
Awal abad ke-21, diperkirakan terjadi peningkatan insiden dan prevalensi PTM (penyakit
tidak menular) secara cepat, yang merupakan tantangan utama masalah kesehatan dimasa
yang akan datang . WHO memperkirakan pada tahun 2020 PTM akan menyebabkan 73%
kematian di dunia dan Negara berkembang adalah Negara yang banyak terkena dampaknya
(WHO, 2005). Salah satu penyakit yang tidak menular adalah penyakit jantung atau
kardiovaskuler yang timbul akibat perubahan gaya hidup. World Health Organization
(WHO) memperkirakan 15 juta orang di dunia meninggal akibat penyakit jantung setiap
tahun, sama dengan 30% total kematian di dunia (WHO, 2009).

Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat,
untuk memenuhi kebutuhan jaringan oksigen dan nutrisi (Brunner and Suddarth, 2002).
Penyakit kardiovaskuler tersebut merupakan penyakit keempat menyebabkan kematian
setelah penyakit hipertensi, stroke, gagal ginjal. Persentase penyakit kardiovaskuler
khususnya gagal jantung yang menyebabkan kematian adalah 27% (Lingamanaicker,
2009).

Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskular yang salah satunya adalah
Decompensasi Cordis masih menduduki peringkat yang cukup tinggi, ini dibuktikan data
dari WHO (World Health Organisation) yang menunjukkan bahwa insiden penyakit
dengan sistem kardiovaskuler terutama kasus gagal jantung memiliki prevalensi yang
cukup tinggi (Rahmawati dalam Harjani, 2012).

Gagal jantung menjadi masalah utama dalam bidang kardiologi karena bertambahnya
jumlah penderita dan kejadian rawat ulang serta kematian dan kecacatan. Masalah gagal
jantung disebabkan : (1) keberhasilan penanganan serangan akut miokard infark yang
berhasil menyelamatkan nyawa namun kecacatannya menyebabkan gagal jantung (2)
bertambahnya jumlah orang yang mencapai usia lanjut sedangkan pada usia lanjut akan
terjadi gagal jantung karena perjalanan usia (3) masih tingginya kejadian infeksi di
Indonesia yang dapat meyebabkan penyakit jantung reumatik pasca infeksi streptococcus
beta hemolitikus, infeksi virus yang menyebabkan miokarditis, infeksi yang menyebabkan
endokarditis serta tuberkulosis yang menyebabkan perikarditis tuberkulosa (4) masih
seringnya ditemukan faktor-faktor resiko penyakit jantung koroner seperti banyaknya
perokok, diabetes, hiperkolesterolemia, hipertensi, dan obesitas. Indonesia ikut dalam
pendataan international multi senter pada tahun 2006. Acute Decompensated Heart Failure
Registry adalah suatu pendataan international menggunakan web yang mendata pasien
dengan acute decompensated heart failure yang masuk dan dirawat di unit gawat darurat
(Med J Indonesia, 2012).

Dari hasil pencatatan dan pelaporan rumah sakit (SIRS, Sistem Informasi Rumah Sakit)
menunjukkan Case Fatality Rate (CFR) tertinggi terjadi pada gagal jantung yaitu sebesar
13,42%. (Riskesdas, 2007). Gagal jantung (Heart Failure) merupakan salah satu penyakit
kardiovaskuler yang menjadi masalah serius di dunia. Di dunia, gagal jantung telah
melibatkan setidaknya 23 juta penduduk. Dari hasil penelitian pada tahun 2009
menunjukkan angka kematian dalam 5 tahun terakhir sebesar 62 % pada pria dan 42% pada
wanita, berdasarkan data di Amerika terdapat 3 juta penderita decompensasi cordis dan
setiap tahunnya bertambah dengan 400.000 orang. American Heart Association (AHA)
melaporkan bahwa terdapat 5,8 juta orang dengan gagal jantung di Amerika Serikat pada
tahun 2010 dan juga terdapat 23 juta orang dengan gagal jantung di seluruh dunia
(Ramachandran, 2010). Sekitar 4,7 juta orang menderita gagal jantung di Amerika (1,5-2%
dari total populasi), dengan tingkat insiden 550.000 kasus per tahun. Dari sejumlah pasien
tersebut, hanya 0,4-2% saja yang mengeluhkan timbulnya gejala (Irnizarifka, 2011).
Sekitar 3-20 per 1000 orang mengalami decompensasi cordis, angka kejadian
decompensasi cordis meningkat seiring pertambahan usia (100 per 1000 orang pada usia
diatas 60 tahun) (Gray dkk, 2008).
Menurut World Health Organisation (WHO, 2007), penyakit kardiovaskuler akan segera
menjadi penyebab terbanyak kasus kematian di seluruh dunia. Bahkan di Indonesia,
penyakit ini telah menjadi pembunuh nomor satu. Prevalensi penyakit jantung di Indonesia
dari tahun ke tahun semakin meningkat. Menurut SKRT (Survei Kesehatan Rumah
Tangga) tahun 1986 yang dilakukan di 7 provinsi dengan menghasilkan prevalensi
penyakit jantung iskemik dan lainnya pada golongan umur 15-24 tahun adalah 18,3 per
100.000 penduduk. Angka ini meningkat dengan tajam pada golongan umur 45-54 tahun,
yakni 174,6 per 100.000 penduduk dan 461,9 per 100.000 penduduk pada usia 55 tahun ke
atas. Sedangkan kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler adalah 17,5 per
100.000 penduduk dengan kematian yang berkaitan dengan penyakit tersebut adalah 27,4
per 100.000 penduduk. SKRT 1992 mengukuhkan bahwa penyakit kardiovaskuler
merupakan penyakit yang masih menduduki persentase tertinggi yang menyebabkan
kematian (33,2%) (Ruhyanudin, 2007).

Hasil rekam medik di RSUP Dr. Wahidin Sudirhusodo, jumlah pasien baru rawat inap
decompensasi cordis mengalami peningkatan dalam tiga tahun terakhir, yaitu sebanyak
338 pasien pada tahun 2008, 448 pasien pada tahun 2009, dan sebanyak 595 pasien pada
tahun 2010. Di rumah sakit Stella Maris pasien baru rawat inap dengan gagal jantung juga
cukup banyak pada tahun 2010 yaitu sebanyak 614 pasien. Pernyataan diatas menunjukkan
bahwa kejadian gagal jantung di Indonesia terjadi peningkatan setiap tahunnya (Riskerdas
2010 dalam vani 2011).

Gagal jantung merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskular yang terus meningkat

insiden dan prevalensinya. Resiko kematian akibat gagal jantung berkisar antara 5-10%
pertahun pada gagal jantung ringan yang akan meningkat menjadi 30-40% pada gagal
jantung berat. Gagal jantung merupakan penyakit yang paling sering memerlukan
pengobatan ulang di rumah sakit, pengobatan rawat jalan harus dilakukan secara optimal
(Miftah, 2004 dalam Scribd 2010).

Perawat sebagai tenaga professional di bidang pelayanan kesehatan memiliki konstribusi

yang besar dalam perawatan kesehatan khususnya klien dengan gagal jantung kongestif
 baik saat dirawat, akan pulang dari rumah sakit. Peran perawat disini dapat menyiapkan
discharge planning, yang dilakukan setelah klien sembuh. Salah satu unsur penting dalam
discharge planning adalah health education atau penyuluhan kesehatan. Penyuluhan
kesehatan pada pasien dengan gagal jantung bertujuan agar dapat belajar dan mengerti
sehingga mampu mengatur aktivitas dan istirahat sesuai respon individu serta mengerti dan
memahami bagaimana upaya untuk memperlambat perkembangan penyakit dan
perkembangan gagal jantung. Penyuluhan kesehatan dapat efektif dan diterima serta terjadi
internalisasi baik oleh klien maupun keluarga, perawat perlu mengetahui permasalahan-
permasalahan yang dihadapi klien saat dirumah agar kejadian rawat inap ulang dapat
diminimalkan (Smeltzer dan Bare, 2002).

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mendeskripsikan asuhan keperawatan pada klien dengan ADHF dalam konsep
Keperawatan Kegawatdaruratan.
2. Tujuan Khusus
Melalui pendekatan proses keperawatan kegawatdaruratandiharapkan mahasiswa:
a. Mendeskripsikan hasil pengkajian terhadap klien dengan decompensasi cordis
khususnya ADHF.
b. Mendeskripsikan perumusan diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas
masalah pada pasien dengan ADHF.
c. Mendeskripsikan perencanaan dan rasional dalam praktek nyata sesuai dengan
masalah yang diprioritaskan pada pasien dengan ADHF.
d. Mendeskripsikan implementasi dalam praktek nyata sesuai dengan masalah
yang diprioritaskan pada pasien dengan ADHF.
e. Mendeskripsikan evaluasi hasil dari tindakan yang telah dilaksanakan pada
pasien dengan ADHF.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Gagal jantung akut menurut European Society of Cardiology (ESC), merupakan istilah
yang digunakan untuk mendeskripsikan kondisi kegagalan fungsi jantung dengan awitan
yang cepat maupun perburukan dari gejala dan tanda dari gagal jantung (McMurray et al,
2012). Hal ini merupakan kondisi yang mengancam jiwa dan memerlukan perhatian medis
yang segera dan biasanya berujung pada hospitalisasi (Gheorghiade dan Pang, 2009). Pada
sebagian besar kasus, gagal jantung akut terjadi sebagai akibat perburukan pada pasien
yang telah terdiagnosis dengan gagal jantung sebelumnya (baik gagal jantung dengan fraksi
ejeksi yang rendah/ heart failure with reduced ejection fraction (HF-REF), maupun pada
gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang masih baik/ heart failure with preserved ejection
fraction (HF-PEF) (McMurray et al, 2012).

B. ETIOLOGI
Menurut Brunner & Suddarth gagal jantung dapat disebabkan oleh:
a. Kelainan otot jantung : gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan
otot jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang
mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup aterosklerosis koroner,
hipertensi arterial, dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
b. Aterosklerosis koroner : mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya
aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam
laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya
gagal jantung.
c. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload) : meningkatkan beban
kerja jantung dan mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut
(hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan
meningkatkan kontraktilitas jantung. Hipertrofi otot jantung tidak dapat berfungsi
secara normal, dan akhirnya akan terjadi gagal jantung.
d. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif : berhubungan dengan gagal
jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan
kontraktilitas menurun.
e. Penyakit jantung lain: gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung
yang sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang
biasanya terlihat mencakup gangguan aliran darah melalui jantung (misalnya stenosis
katup semilunar), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (misalnya
tamponade perikardium, perikarditis konstriktif, atau stenosis katup AV).
Peningkatan mendadak afterload akibat meningkatnya tekanan darah sistemik
(hipertensi “Maligna”) dapat menyebabkan gagal jantung meskipun tidak ada
hipertrofi miokardial.
f. Faktor sistemik : Meningkatnya laju metabolisme (misalnya demam, tirotoksikosis),
hipoksia, dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi
kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai
oksigen ke jantung. Asidosis (respiratorik atau metabolik) dan abnormalitas elektrolit
dapat menurunkan kontraktilitas jantung. Disritmia jantung yang dapat terjadi
dengan sendirinya atau secara sekunder akibat gagal jantung menurunkan efisiensi
keseluruhan fungsi jantung.
C. WEB OF CAUTION
D. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan nafas,
adanya benda asing, adanya suara nafas tambahan.
b. Breathing Frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi
dada, adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi suara nafas,
kaji adanya suara nafas tambahan.
c. Circulation Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta
adanya perdarahan. pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit,
nadi.
2. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas/istirahat
1) Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia,
nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
2) Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital
berubah pada aktivitas.
b. Sirkulasi
1) Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit
jantung, bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada
kaki, telapak kaki, abdomen.
2) Tanda : TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan), Tekanan Nadi ;
mungkin sempit, Irama Jantung ; Disritmia, Frekuensi jantung ;
Takikardia , Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah, posisi
secara inferior ke kiri, Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4
dapat, terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah, Murmur sistolik dan
diastolic, Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik, Punggung kuku ;
pucat atau sianotik dengan pengisian, kapiler lambat, Hepar ;
pembesaran/dapat teraba, Bunyi napas ; krekels, ronkhi, Edema ;
mungkin dependen, umum atau pitting , khususnya pada ekstremitas.
c. Integritas ego
1) Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan
penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
2) Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah, ketakutan
dan mudah tersinggung.
d. Eliminasi
1) Gejala : Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari
(nokturia), diare/konstipasi.
e. Nutrisi
1) Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan berat badan
signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu
terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan
penggunaan diuretic.
2) Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites)
serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).
f. Higiene
1) Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.
2) Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
g. Neurosensori
1) Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
2) Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah
tersinggung.
h. Nyeri/Kenyamanan
1) Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas
dan sakit pada otot.
2) Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi
diri.
i. Pernapasana.
1) Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis,
penggunaan bantuan pernapasan.
 2) Tanda :
a) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori
pernpasan.
b) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus
menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
c) Sputum ; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema
pulmonal)
d) Bunyi napas ; Mungkin tidak terdengar.
e) Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
f) Warna kulit ; Pucat dan sianosis.
j. Interaksi sosial
1) Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa
dilakukan.

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan reflek batuk,
penumpukan secret.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus,
meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
F. INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Penurunan curah jantung NOC : NIC :

berhubungan dengan  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
Perubahan kontraktilitas  Circulation Status 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,lokasi,
miokardial/peru bahan  Vital Sign Status durasi)
inotropik. 2. Catat adanya disritmia jantung
Setelah diberikan asuhan 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
keperawatan selama ….x…. output
diharapkan tanda vital dalam 4. Monitor status kardiovaskuler
batas yang dapat diterima 5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
(disritmia terkontrol atau hilang) jantung
dan bebas gejala gagal jantung. 6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
Kriteria Hasil: perfusi

 Tanda Vital dalam rentang 7. Monitor balance cairan

normal (Tekanan darah, 8. Monitor adanya perubahan tekanan darah

Nadi, respirasi) 9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan

 Dapat mentoleransi aktivitas, antiaritmia

tidak ada kelelahan 10. Atur periode latihan dan istirahat untuk

 Tidak ada edema paru, menghindari kelelahan

perifer, dan tidak ada asites 11. Monitor toleransi aktivitas pasien

 Tidak ada penurunan 12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan

kesadaran ortopneu
13. Anjurkan untuk menurunkan stress

2 Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya puls paradoksus
8. Monitor adanya puls alterans
9. Monitor jumlah dan irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC : NIC
Airway suction
penurunan reflek batuk,  Respiratory status : 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
penumpukan secret. Ventilation 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
 Respiratory status : Airway suctioning.
patency 3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
 Aspiration Control suctioning
4. Minta klien nafas dalam sebelum suction
Setelah diberikan asuhan dilakukan.
keperawatan selama ….x…. 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
diharapkan klien dapat memfasilitasi suksion nasotrakeal
menunjukkan keefektifan jalan 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
napas Kriteria Hasil : 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
 Mendemonstrasi kan batuk setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

efektif dan suara nafas yang 8. Monitor status oksigen pasien

bersih, tidak ada sianosis dan 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
dyspneu (mampu suction
mengeluarkan sputum, 10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila

mampu bernafas dengan pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan

mudah, tidak ada pursed lips) saturasi O2, dll.

 Menunjukkan jalan nafas

yang paten (klien tidak Airway Management

merasa tercekik, irama nafas, 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

frekuensi pernafasan dalam thrust bila perlu

rentang normal, tidak ada 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

suara nafas abnormal)

  Mampu mengidentifikasik an 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
dan mencegah factor yang nafas buatan
dapat menghambat jalan 4. Pasang mayo bila perlu
nafas 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
ambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
3 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :
berhubungan dengan edema  Respiratory Status : Gas Airway Management
paru exchange 1. Pasang mayo bila perlu
 Respiratory Status : 2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
ventilation 3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Vital Sign Status 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
5. Lakukan suction pada mayo
Setelah diberikan asuhan 6. Berika bronkodilator bial perlu
keperawatan selama ….x…. 7. Berikan pelembab udara
diharapkan gangguan
pertukaran gas teratasi Kriteria 8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Hasil : keseimbangan.
 Mendemonstrasi kan 9. Monitor respirasi dan status O2
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat Respiratory Monitoring
 Memelihara kebersihan paru 1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
paru dan bebas dari tanda respirasi
tanda distress pernafasan 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 Mendemonstrasi kan batuk penggunaan otot tambahan, retraksi otot
efektif dan suara nafas yang supraclavicular dan intercostals
bersih, tidak ada sianosis dan 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
dyspneu (mampu 4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
mengeluarkan sputum, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
mampu bernafas dengan 5. Catat lokasi trakea
mudah, tidak ada pursed lips) 6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
 Tanda tanda vital dalam paradoksis)

rentang normal 7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak

adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
9. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
4 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :
berhubungan dengan  Electrolit and acid base Fluid management
menurunnya laju filtrasi balance 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
glomerulus, meningkatnya  Fluid balance 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
produksi ADH dan retensi  Hydration 3. Pasang urin kateter jika diperlukan
natrium/air. 4. Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan
Setelah diberikan asuhan BUN, Hmt , osmolalitas urin )
keperawatan selama ….x…. 5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
diharapkan keseimbangan PAP, dan PCWP
volume cairan dapat 6. Monitor vital sign
dipertahankan Kriteria hasil 7. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
 Terbebas dari edema, efusi, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

anaskara 8. Kaji lokasi dan luas edema

 Bunyi nafas bersih, tidak ada 9. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake

dyspneu/ ortopneu kalori harian

 Terbebas dari distensi vena 10. Monitor status nutrisi

jugularis, reflek 11. Berikan diuretik sesuai interuksi

hepatojugular (+) 12. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

 Memelihara tekanan vena dilusi dengan serum Na < 130 mEq/L

sentral, tekanan kapiler paru, 13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

output jantung dan vital sign memburuk

dalam batas normal

Fluid Monitoring
 Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
 Menjelaskan indikator 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
kelebihan cairan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit urine
5. Monitor serum dan osmilalitas urine
6. Monitor BP, HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik infasif
9. Catat secara akutar intake dan output
10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
11. Monitor tanda dan gejala dari edema
12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
G. DAFTAR PUSTAKA
1. Anderson, Sylvia, 2006. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1.
Jakarta : EGC
2. Brunner 7 Suddarth, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 2.
Jakarta : EGC
3. Carpenito, L.J. 2009. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Terjemahan Edisi 8.
4. Davey, P. 2006. At a Glance Medicine : Penerbit Erlangga EMS
5. Gray, H, dkk. 2003. Lecture Nodes Kardiologi. Jakarta : Erlangga
6. Gulanick, M. Mylers. 2011. Nursing Care Plants Diagnosis, Intervention, 3 ed. St
Louis, Missouri : Sauders E Isivier
7. Hudak & Gallo, 2010. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Jakarta : EGC
8. Joanne, M dan Bulechek, G.M 2014. Nursing Interventions Classification (NIC)
Second edition. USA : Mosby
9. John, M. Maas, M dan Moorhead, S. 2014. Nursing Outcomes Classification (NOC)
Second Edition, Missouri. USA : Mosby
10. Kementerian Kesehatan RI. 2013. Hasil Riskesdas 2013 : http://www.depkes.go.id
Diakses pada 10 November 2015 Jam 14.30 WIB
11. Mansjoer, A dkk. 2005 . Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta :
Penerbit Fakultas Kedokteran UI Media Aesculapius
12. Marilynn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta : Media
Aesculapis
13. Morton, et. Al, 2012. Volume I Keperawatan Kritis Pendekatan Asuhan Holistik.
Jakarta : Kedokteran EGC
14. Nettina, Sandra M, 2002. Pedoman Praktik Keperawatan. Alih Bahasa : Setiawan,
Kurnianingsih Sari dan Ester Monica. Jakarta : EGC
15. Nurarif, A. H dkk. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdaarkan Diagnosis Medis
dan NANDA NIC-NOC Jilid I. Yogyakarta : Mediaction
16. Potter, P.A, Perry, A.G. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses, dan Praktik Edisi 4 Volume 2. Alih Bahasa : Renata Komalasari, dkk. Jakarta
: Penerbit Buku kedokteran EGC
17. Potter, P.A dan Perry, A, 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses, dan Praktek. Jakarta : EGC
18. Price, S.A, Wilson, L.M 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Edisi 4. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
19. Ricobain, 2011. Deteksi Dini Dan Pencegahan Koleterol Dan Penyakit Jantung.
Yogyakarta : Media Presaindo
20. Ruhyanudin, F. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler. Malang : UNM Press
21. Smeltzer, S.C, Bare, B.G 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Volume 2 Edisi 8. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
22. Sudoyo A, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. FKUI: Jakarta
23. Wilkinson, J. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria NOC. EGC: Jakarta