Learning Issues

Tiroid
Kelenjar tiroid terdiri atas dua lobus lateral besar yang dihubungkan oleh suatu isthmus yang relatif
tipis, biasanya terletak di bawah dan anterior terhadap laring. Kelenjar tiroid berkembang secara
embriologik dari suatu evaginasi epitel faringeal yang berkembang, turun dari foramen sekum di
dasar lidah ke posisi normalnya di leher anterior. Pola penurunan ini menerangkan mengapa
terkadang ditemukan jaringan tiroid ektopik, paling sering terletak di dasar lidah (tiroid lingual) atau
pada tempat lain yang terletak sangat tinggi di leher. Tiroid dibagi menjadi lobulus-lobulus, yang
masing-masing terdiri atas 20 sampai 40 folikel yang tersebar merata. Folikel dapat berukuran
uniform atau bervariasi, dilapisi oleh epitel kubik hingga torak rendah, yang berisi tiroglobulin, yaitu
protein prekusor beryodium dari hormon tiroid aktif. Sebagai respons terhadap faktor trofik dari
hipotalamus, TSH (disebut juga tirotropin) dikeluarkan oleh sel tirotropik di hipofisis anterior ke
dalam sirkulasi. Pengikatan TSH pada reseptornya di epitel folikel tiroid mengakibatkan aktivasi dan
perubahan konformasi reseptor, yang memungkinkannya bergabung dengan protein G yang bersifat
merangsang .Aktivasi protein G akhirnya menyebabkan peningkatan jumlah cAMP intrasel, yang
merangsang sintesis dan pelepasan hormon tiroid, yang diperantarai oleh cAMP-dependent protein
kinase. Sel epitel folikel sel tiroid mengubah tiroglobulin menjadi tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3)
yang lebih sedikit. T4 dan T3 dikeluarkan ke dalam sirkulasi sistemik, dan sebagian besar peptida ini
terikat secara reversibel pada protein plasma yang bersirkulasi, seperti globulin pengikat T4 (T4-
binding globulin), untuk diangkut ke jaringan perifer. Protein pengikat berfungsi untuk
mempertahankan konsentrasi T3 dan Pengenalan penyakit tiroid secara klinis penting, oleh karena
sebagian besar dapat ditangani secara medikamentosa atau pembedahan. Penyakit ini meliputi
keadaan yang berhubungan dengan pelepasan hormon tiroid yang berlebihan (hipertiroidisme),
penyakit yang berhubungan dengan defisiensi hormon tiroid (hipotiroidisme), dan lesi massa tiroid.
Berikut ini akan diuraikan konsekuensi klinis dari gangguan fungsi tiroid, diikuti oleh suatu tinjauan
tentang berbagai kelainan yang menyebabkan masalah ini.T4 bebas (yang tidak berikatan) serum
dalam batas yang sempit, sambil memastikan bahwa hormon ini dapat tersedia dengan mudah bila
dibutuhkan oleh jaringan. Di perifer, mayoritas T4 bebas terdeiodinasi menjadi T3; T3 terikat pada
reseptor inti hormon tiroid pada sasaran sel dengan afinitas 10 kali lipat lebih besar daripada T4 serta
aktivitas yang lebih besar. Interaksi hormon tiroid dengan reseptor inti hormon tiroid (TR)
menyebabkan pembentukan suatu kompleks hormon reseptor yang berikatan dengan elemen
respons hormon tiroid (ERHTi)/ (thyroid hormone response elements [TREs]) pada gen sasaran, dan
mengatur transkripsinya. Hormon tiroid memiliki efek seluler yang luas, termasuk meningkatkan
katabolisme karbohidrat dan lipid serta merangsang sintesis protein pada bermacam-macam sel.
Hasil akhir dari proses ini adalah meningkatnya laju metabolik basal (basal metabolic rate).
Pengenalan penyakit tiroid secara klinis penting, oleh karena sebagian besar dapat ditangani secara
medikamentosa atau pembedahan. Penyakit ini meliputi keadaan yang berhubungan dengan
pelepasan hormon tiroid yang berlebihan (hipertiroidisme), penyakit yang berhubungan dengan
defisiensi hormon tiroid (hipotiroidisme), dan lesi massa tiroid. Berikut ini akan diuraikan
konsekuensi klinis dari gangguan fungsi tiroid, diikuti oleh suatu tinjauan tentang berbagai kelainan
yang menyebabkan masalah ini.
HIPERTIROIDISME
Tirotoksikosis adalah suatu keadaan hipermetabolik yang disebabkan oleh meningkatnya kadar T3
dan T4 bebas yang beredar dalam sirkulasi. Oleh karena keadaan ini paling sering disebabkan oleh
hiperfungsi kelenjar tiroid, tirotoksikosis sering disebut sebagai hipertiroidisme. Akan tetapi, pada
keadaan tertentu, jumlah hormon tiroid yang berlebihan ini dapat berkaitan dengan pelepasan
hormon tiroid preformed yang berlebihan (contoh, pada tiroiditis) atau berasal dari suatu sumber
ekstratiroid, bukan karena kelenjar yang hiperfungsi .Jadi, dapat dikatakan dengan tegas bahwa
hipertiroidisme hanya salah satu kelompok (walaupun merupakan yang paling sering) dari
tirotoksikosis. Telah jelas perbedaan keduanya, namun pembahasan selanjutnya akan menggunakan
istilah tirotoksikosis dan hipertiroidisme secara bersamaan sesuai dengan pemahaman umum.
Manifestasi klinis tirotoksikosis sangat bervariasi dan meliputi perubahan yang berhubungan dengan
keadaan hipermetabolik yang diinduksi oleh hormon tiroid yang berlebihan, dan yang berkaitan
dengan aktivitas berlebihan sistem saraf simpatis
Gejala dasar: Kulit orang yang tirotoksik cenderung lunak, hangat dan kemerahan, tidak toleran
terhadap panas dan berkeringat yang berlebihan. Peningkatan aktivitas simpatik dan
hipermetabolisme akan mengakibatkan penurunan berat badan walaupun nafsu makan meningkat.

Gastrointestinal: Stimulasi usus mengakibatkan hipermotilitas, malabsorpsi dan diare

Jantung: Palpitasi dan takikardi sering dijumpai, pasien berusia lanjut dapat mengalami gagal jantung
kongestif sebagai akibat perburukan dari penyakit jantung yang telah ada sebelumnya.
Krisis Tiroid
Krisis tiroid merupakan kegawatdaruratan dalam bidang endokrin dengan angka morbiditas dan
mortalitas yang tinggi. Penegakan diagnosis dini dan pengelolaan secara tepat akan memberikan
prognosis yang baik. Diagnosis krisis tiroid didasarkan pada gambaran klinis pasien, bukan pada
gambaran laboratoris. Demam tinggi, disertai gangguan pada sistem saraf pusat, sistem
kardiovaskular, dan sistem pencernaan merupakan gejala dan tanda yang khas. Krisis tiroid sering

terjadi pada pasien dengan hipertiroid yang mendapat terapi tidak adekuat dan dipicu oleh adanya
infeksi, trauma, pembedahan tiroid, atau diabetes melitus yang tidak terkontrol. Pada laporan ini
kami menyampaikan kasus perempuan usia 36 tahun dengan riwayat penyakit Graves dengan
penurunan kesadaran, demam tinggi, palpitasi, dan nyeri perut yang disertai mual muntah. Pada
penilaian kriteria Burch dan Wartofsky didapatkan skor 90. Pengelolaan secara agresif dilakukan
secara intensif dengan pemantauan ketat di intensive care unit (ICU). Pengelolaan penyakit ini
meliputi menurunkan sintesis dan sekresi hormon tiroid, menurunkan pengaruh perifer hormon
tiroid, mencegah dekompensasi sistemik, dan terapi penyakit pemicu. Terapi
definitif penyebab disfungsi tiroid dilakukan bila kegawatan telah teratasi.
Diagnosis krisis tiroid lebih didasarkan pada gambaran klinis pasien dibandingkan dengan hasil uji

laboratorium yang hasilnya tidak segera didapat. Skor kriteria Burch dan Wartofsky

digunakan untuk memudahkan diagnosis. Diagnosis krisis tiroid dapat ditegakkan bila didapatkan
skor lebih dari 45. Pada pasien ini didapatkan skor 90 dengan rincian suhu 20, delirium 20, nyeri
abdomen 10, nadi 20,gagal jantung kongestif 0, fibrilasi atrium 10, dan riwayat penyakit 10, sehingga
diagnosis krisis tiroid dapat ditegakkan secara dini.1-3 Pemeriksaan penunjang akan didapatkan
penurunan kadar thyroid stimulating hormon (TSH) dan peningkatan kadar T3 dan free T4.
Pemeriksaan Lab Untuk Tiroid
Triidothyronine (T3) adalah hormon tiroid yang ada dalam darah dengan kadar yang sedikit yang
mempunyai kerja yang singkat dan bersifat lebih kuat daripada tiroksin (T4). T3 disekresikan atas
pengaruh thyroid stimulating hormone (TSH) yang dihasilkan oleh kelenjar hipofise dan thyroid–
releasing hormone (TRH) yang dihasilkan oleh hipotalamus. T3 didalam aliran darah terikat dengan
thyroxine binding globulin (TBG) sebanyak 38 – 80%, prealbumin 9 – 27% dan albumin 11 – 35%.
Sisanya sebanyak 0.2 – 0.8% ada dalam bentuk bebas yang disebut free T3. Free T3 meningkat lebih
tinggi daripada free T4 pada penyakit graves dan adenoma toxic. Free T3 dipakai untuk monitoring
pasien yang menggunakan obat anti-tiroid, karena pada pengobatan tersebut, produksi T3 berkurang
dan T4 dikonversi menjadi T3. Selain itu, kadar free T3 diprediksi untuk menentukan beratnya
kelainan tiroid.

Thyroxine (T4) di dalam aliran darah ada dalam bentuk free T4 dan yang terikat dengan protein.
Protein pengikat T4 adalah TBG sebanyak 75%, albumin 10% dan prealbumin 15% dari T4 total.
Sebagian kecil yaitu 0.03% dari T4 ada dalam bentuk bebas yang disebut free T4. Free T4 ini
merupakan suatu uji laboratorium yang paling baik untuk mengetahui adanya disfungsi dari kelenjar
tiroid.

Thyroid stimulating hormone (TSH) adalah hormon yang dihasilkan oleh hipofisa anterior. TSH
berfungsi merangsang produksi hormon tiroid seperti T4 dan T3 melalui reseptornya yang ada di
permukaan sel tiroid. Sintesis dari TSH ini dipengaruhi oleh thyrotropin releasing hormone (TRH)
yang dihasilkan oleh hypothalamus bila didapatkan kadar hormon tiroid yang rendah di dalam darah.
Bila kadar T3 dan T4 meningkat, produksi TSH akan ditekan sehingga akan terjadi penurunan kadar
T3 dan T4.

Sebagaimana diketahui, hormon tiroid terikat pada protein yang disebut thyroxin binding protein.
Banyaknya thyroxin binding protein yang tidak mengikat hormon tiroid merupakan ukuran dari T-
Uptake.

Sebagaimana diketahui T4 didalam aliran darah terikat pada beberapa protein seperti yang telah
disebutkan diatas. Selain itu T4 dapat meningkat pada kehamilan, pengobatan dengan estrogen,
hepatitis kronik aktif, sirosis bilier atau kelainan bawaan pada tempat pengikatan T4. Pada keadaan
ini, peningkatan T4 seolah-olah menunjukkan gangguan fungsi tiroid yang berlebihan, yang
sebenarnya peningkatan itu bersifat palsu. Oleh karena itu, untuk mengetahui fungsi tiroid yang baik
dapat diperiksa dengan FTI. Pemeriksaan kadar T3, T4, FTI, Free T3, Free T4, dan TSH dilakukan
dengan metoda ELISA.

Anti-thyroglobulin antibody adalah autoantibodi terhadap tiroglobulin dihasilkan oleh kelenjar tiroid.
Pada penyakit autoimmune tiroid akan dihasilkan antibodi tiroid yang akan berikatan dengan
tiroglobulin yang menimbulkan reaksi radang daripada kelenjar tiroid. Pada tirotoxikosis, titer anti-
thyroid antibody dapat mencapai 1/1600 dan pada thyroiditis Hashimoto lebih dari 1/5000. Pada
keadaan tertentu seperti kanker tiroid dan penyakit rheumatoid, titer anti-thyroglobulin antibody
dapat meningkat.
Tes Laboratorium

Diagnosa Hipotiroid/Hipertiroid didasari oleh gejala klinis dan hasil dari laboratorium.

Skrining Tes : TSH Sensitif, FT4, & FT3

Thyroglobulin : Penanda tumor/keganasan tiroid.

Thyroglobulin Antibody (TGAb) : membantu diagnosa autoimun/keradangan pada tiroid.

Anti Thyroid Receptor Antibody (Anti TRAb):

Monitor terapi anti tiroid dan memprediksi kekambuhan. Semakin tinggi kadar anti TRAb, semakin
besar kemungkinan untuk kambuh.

Membedakan Grave’s disease

Anti TPO : Autoimun/keradangan tiroid, umumnya ditemukan pada Hashimoto’s dan Grave’s disease.

TES UNTUK MONITORING TERAPI

Untuk memonitoring terapi tiroid maka diperlukan tes T4 Total, T3 , FT4, FT3 dan TSH seperti yang
telah dijelaskan sebelumnya. Tujuan tes monitoring terapi untuk melihat perkembangan terapi
berdasarkan status tiroid.

NILAI RUJUKAN DAN INTERPRETASI

1. TES T4

· Nilai Rujukan :

- Dewasa : 50-113 ng/L (4,5mg/dl)

- Wanita hamil, pemberian kontrasepsi oral : meningkat

- Diatas : diatas 16,5 mg/dl

- Anak-anak : diatas 15,0 mg/dl

- Usila : menurun sesuai penurunan kadar protein plasma

· Interpretasi :

- Meningkat : hipertiroidisme, tiroiditis akut, kahamilan, penyakit hati kronik, penyakit ginjal,
diabetes mellitus, neonatus, obat-obatan: heroin, methadone, estrogen.

- Menurun : hipotiroidisme, hipoproteinemia, obat2an seperti androgen, kortikosteroid,

antikonvulsan, antitiroid (propiltiouracil) dll.

2. TES T3

· Nilai Rujukan:

Dewasa : 0,8 – 2,0 ng/ml (60-118 ng/dl)

Wanita hamil, pemberian kontrasepsi oral : meningkat

Infant dan anak-anak kadarnya lebih tinggi.

· Interpretasi
- Meningkat : hipertiroidisme, T3 tirotoksikosis, tiroiditis akut, peningkatan TBG, obat-obatan:T3
dengan dosis 25 mg/hr atau lebih dan obat T4 300 mg/hr atau lebih, dextrothyroxine, kontrasepsi
oral

- Menurun : hipotiroidisme (walaupun dalam beberapa kasus kadar T3 normal), starvasi, penurunan
TBG, obat-obatan: heparin, iodida, phenylbutazone, propylthiuracil, Lithium, propanolol, reserpin,
steroid.

3. TES FT4 (FREE THYROXIN)

· Nilai Rujukan: 10 – 27 pmol/L

o Interpretasi

- Meningkat : pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang disebabkan kelebihan produksi T4.

- Menurun : hipertiroidisme primer, hipotiroidisme sekunder, tirotoksikosis karena kelebihan

produksi T3.

4. TES FT3 (FREE TRI IODOTIRONIN)

· · Nilai Rujukan : 4,4 – 9,3 pmol/L

· · Interpretasi :

- Meningkat : pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang disebabkan kelebihan produksi T3.

- Menurun : hipertiroidisme primer, hipotiroidisme sekunder, tirotoksikosis karena kelebihan

produksi T3.

5. Tes TSH (THYROID STIMULATING HORMONE)

· Nilai rujukan : 0,4 – 5,5 mIU/l

· Interpretasi :

- Meningkat : hipotiroidisme pimer, tiroiditis (penyakit autoimun Hashimoto), terapi antitiroid pada
hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena hiperaktifitas kelenjar hipofisis, stress emosional
berkepanjangan, obat-obatan misalnya litium karbonat dan iodium potassium.

- Menurun : hipertiroidisme primer, hipofungsi kelenjar hipofisis anterior, obat-obatan misalnya

aspirin, kortikosteroid, heparin dan dopamin.

6. TES TSHs (TSH 3rd Generation)

· Nilai rujukan : 0,4 – 5,5 mIU/l

Batas pengukuran : 0,002 – 20 mIU/L

· Interpretasi

- Meningkat : hipotiroidisme pimer, tiroiditis (penyakit autoimun Hashimoto), terapi antitiroid pada
hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena hiperaktifitas kelenjar hipofisis, stress emosional
berkepanjangan, obat-obatan misalnya litium karbonat dan iodium potassium.
- Menurun : hipotiroidisme sekunder, hipertiroidisme primer, hipofungsi kelenjar hipofisis anterior,
obat-obatan misalnya aspirin, kortikosteroid, heparin dan dopamin.

7. Antibodi Tiroglobulin

· Nilai rujukan : 3-42 ng/ml

· Interpretasi :

- Meningkat : hipertiroidisme, subakut tiroiditis, kanker tiroid yang tidak diterapi, penyakit Graves,
tumor benigna, kista tiroid.

- Menurun : hipotiroidisme neonatal.

8. Antibodi Mikrosomal

· Nilai rujukan : hasil tes negatif

· Interpretasi :

Adanya antibodi mikrosomal menunjukkan penyakit tiroid autoimun, juga dapat ditemukan pada
kanker tiroid. Pada penderita dengan pengobatan tiroksin, bila ditemukan antibodi tiroid memberi
petunjuk kegagalan fungsi tiroid.

9. TS Ab

· Nilai rujukan: hasil tes negatif

· Interpretasi :

TSAb ditemukan pada 70-80% penderita Graves yang tidak mendapat pengobatan, 15% pada
penyakit Hashimoto, 60% pada penderita Graves oftalmik dan pada beberapa penderita kanker
tiroid.