KONTRASEPSI ORAL

SEJARAH
Tidak pernah ditemukan sebelumnya hingga pada awal tahun 1900-an, berdasarkan
hasil penelitian bahwa penghambatan ovulasi berhubungan dengan kehamilan dan
korpus luteum. Seorang profesor dari bagian fisiologi di Universitas Innsbruck,
Austria, adalah yang pertama sekali membuktikan ekstrak ovarium yang diberikan
secara per oral pada tikus dapat mencegah fertilitas. Pada tahun 1920-an, ahli
ginekologi Habertlandt dan seorang ahli ginekologi dari Viennese yang bernama
Otfried Otto Fellner, memberikan ekstrak steroid kepada berbagai jenis hewan dan
melaporkan bahwa steroid ekstrak tersebut juga dapat menghambat fertilitas. Pada
tahun 1931, Habertlandt mengusulkan penggunaan hormon-hormon untuk pengaturan/
pengontrolan kehamilan. Beliau berhasil memproduksi sebuah ekstrak yang telah siap
dipergunakan yang diberi nama Infecundin, namun kematian dini Habertlandt tahun
1932 di usianya yang ke-47 menyebabkan terhentinya penelitian terhadap
penemuannya itu. Sedangkan Fellner menghilang setelah terjadinya peristiwa
penggabungan Austria-Jerman di bawah kepemimpinan Hitler.

Konsep penelitian tersebut telah diberitahukan oleh Habertlandt, tetapi ilmu kimia
mengenai steroid belum tersedia. Ekstraksi dan isolasi beberapa miligram steroid
membutuhkan titik permulaan pengukuran dengan menggunakan bergalon-galon urine
ataupun ribuan pon organ-organ kelamin. Edward Doisy memproses 80.000 ovarium
babi hanya untuk memproduksi 12 mg estradiol.

Russel Marker
Masalah yang tersebut di atas berhasil dipecahkan oleh seorang ahli kimia yang
eksentrik yang bernama Russel E. Marker, yang berhasil menyelesaikan tesisnya tanpa
menyelesaikan tugas hariannya untuk memperoleh gelar Ph.D-nya. Marker dilahirkan
dekat Hagerstown, Maryland pada tahun 1902, dan kemudian beliau berhasil
memperoleh gelar kesarjanaannya dalam bidang kimia organik serta memperoleh gelar
Master-nya untuk bidang kimia koloid dari University of Maryland. Setelah
meninggalkan University of Maryland, Marker bekerja di Ethyl Gasoline Corporation,
dan pada tahun 1926, beliau berhasil menemukan rantai oktana, berdasarkan pada

1
penemuan bahwa bahan bakar berasal dari senyawa hidrokarbon dengan jumlah
senyawa karbon yang ganjil.

Pada saat itu, dibutuhkan ovarium dari 2500 babi yang hamil hanya untuk
memproduksi 1 mg progesteron. Pada tahun 1939, Marker memperkenalkan suatu
metode ( yang disebut Marker Degradation) untuk mengubah molekul sapogenin
menjadi progestin. Marker pun menjadi yakin bahwa pemecahan atas masalah yang
bertujuan untuk memperoleh kuantitas yang besar dari hormon steroid adalah dengan
menemukan tumbuh-tumbuhan (famili tumbuhan dimana termasuk lili, nenas, dan
sejenis ubi) dimana tumbuh-tumbuhan ini mengandung jumlah yang cukup banyak dari
diosgenin, yaitu suatu steroid tumbuhan (sapogenin) yang dapat digunakan sebagai
titik permulaan untuk memproduksi hormon steroid. Keyakinan ini semakin diperkuat
dengan keberhasilannya dalam menemukan spesies dari Trillium, yang dikenal secara
umum sebagai Beth’s root, dan ditemukan di North Carolina dan dipergunakan dalam
persiapan untuk Lydia Pinkham’s Compound, dimana tumbuhan tersebut terkenal
dapat mengatasi masalah-masalah menstruasi pada saat itu. Bahan aktif yang
terkandung dalam Beth’s root adalah diosgenin, tetapi rizoma / akarnya terlalu kecil
untuk menyediakan jumlah yang cukup banyak. Marker kemudian mencari tanaman
yang lebih tepat untuk menyelesaikan problem tersebut yang kemudian membawanya
ke California, Arizona, dan Texas dalam pencariannnya untuk tanaman tersebut.

Dalam kunjungannya ke Texas A & M University, Marker menemukan sebuah buku

yang ditemukan dan dibacanya secara kebetulan ketika beliau menginap di rumah
seorang pensiunan ahli botani, dimana di dalam buku tersebut terdapat gambar dari
sebuah dioscorea yang besar (Dioscorea mexicana). Setelah kembali ke Pennsylvania,
beliau memutuskan untuk pergi ke Veracruz, Meksiko (dimana perjalan ini memakan
waktu 3 hari dengan menggunakan kereta api), untuk menemukan dioscorea ini. Beliau
melakukan sejumlah usaha pada tahun 1941 sampai di awal tahun 1942, tetapi beliau
menjadi frustasi karena pemerintahan Meksiko tidak mengizinkannya untuk
mengambil tanaman dari sana dalam jumlah yang banyak dan menjadi semakin frustasi
karena beliau tidak berhasil menemukan tanaman-tanaman tersebut. Beliau pun
kemudian teringat bahwa buku dengan gambar dioscorea tersebut juga melaporkan
bahwa dioscorea ini juga terkenal dengan nama “cabeza de negro”, dimana akar umbi
yang berwarna hitam ini tumbuh di dekat Orizaba dan Cordoba. Marker pun kemudian

2
menaiki bus menuju Cordoba, dan di dekat Orizaba, seorang pemilik toko kecil yang
bersuku Indian membawakan 2 tanaman dioscorea untuknya. Setiap akar umbi tersebut
tingginya 9-12 inci dan terdiri dari bagian yang berwarna putih seperti lobak, yang
sering digunakan oleh penduduk lokal Meksiko sebagai racun untuk menangkap ikan.

Pada tahun 1970, pemerintahan Meksiko akhirnya mengetahui apa yang diperbuat oleh
Marker selama ini dan memberikannya penghargaan yang bernama Order of The Aztec
Eagle, namun penghargaan ini ditolak oleh Marker. Di tahun 1984, Pennsylvania State
University mengadakan perkuliahan dalam bidang sains dengan Marker sebagai
dosennya, dan kegiatan ini dilaksanakan secara tahunan, dan di tahun 1987,
Pennsylvania State University juga mendirikan The Russel and Mildred Marker
Professorship of Natural Product Chemistry. Pada tahun yang sama, Marker
memperoleh gelar doktor honoris causa dari University of Maryland, suatu gelar yang
gagal diperolehnya di tahun 1926. Pada usianya yang ke-92, tepatnya di tahun 1995,
Russel Earl Marker meninggal dunia di kota Wernersville, Pennsylvania, karena
terjadinya komplikasi akibat patah pinggang yang dideritanya.

Carl Djerassi
Di tahun 1949, ditemukan bahwa kortison dapat mengobati penyakit arthritis, dan
selanjutnya dilakukan pencarian metode untuk memproduksi kortison sintetik yang
mudah dan murah. Pada usianya yang ke-26, Carl Djerassi bergabung dengan Syntex
untuk memproduksi sintesis kortison ini dengan menggunakan tanaman-tanaman ubi
Meksiko yang mampu menghasilkan diosgenin steroid sebagai titik permulaan
penelitiannya. Penelitiannya ini pun berhasil dengan cepat diselesaikannya pada tahun
1951, tetapi segera setelah metode tersebut ditemukan, sebuah metode yang lebih baik
untuk memproduksi kortison dengan menggunakan fermentasi mikrobiologi ditemukan
di Upjohn. Metode ini menggunakan progesteron sebagai titik awal penelitian, dan
kemudian Syntex juga berhasil menemukan metode ini sehingga Syntex sebagai
penyuplai utama bagi perusahaan lainnya untuk proses penting tersebut, dengan tingkat
penghasilan 10 ton progesteron setiap tahunnya dengan harga 48 sen untuk setiap
gramnya.

Djerassi dan ahli-ahli kimia Syntex lainnya selanjutnya mengalihkan perhatian mereka
terhadap produksi steroid seks. Mereka menemukan bahwa pemindahan karbon yang

3
ke-19 pada progesteron yang berasal dari ubi-ubi tersebut akan meningkatkan aktivitas
progesteron dari molekul-molekulnya. Etisteron telah tersedia selama lusinan tahun,
ahli-ahli kimia Syntex memberikan alasan bahwa pemindahan karbon yang ke-19 akan
meningkatkan potensi progesteron dari bahan aktif ini. Pada tahun 1951, noretindron
berhasil disintesis; dimana obat ini adalah obat yang pertama sekali dipatenkan dalam
daftar obat di National Inventor’s Hall of Fame di Akron, Ohio. Penemuan bahan lain
yang juga mirip dengan noretindron yaitu noretinodrel, ditemukan oleh Frank Colton,
seorang ahli kimia yang bekerja di G.D. Searle & Compan, merupakan suatu
progesteron aktif yang dimakan secara oral yang pertama sekali dipatenkan.

Gregory Pincus
Pincus menjadi perintis jalan bagi ilmu pengetahuan mengenai maturasi proses meiosis
pada oosit mamalia, baik pada oosit kelinci maupun oosit manusia. Pada tahun 1934,
Pincus melaporkan mengenai fertilisasi in vitro pada sel telur kelinci, penelitian ini
membawanya menjadi tajuk utama pada New York Times yang dikatakan menyindir
Haldane dan Huxley. Sebuah artikel yang dimuat di Colliers melukiskan Pincus
sebagai ilmuwan yang jahat. Ketika tahun 1936, Harvard menetapkan penelitian Pincus
sebagai salah satu dari penemuan luar biasa sepanjang masa pihak universitas di
bidang ilmu pengetahuan, tetapi pihak Harvard menolaknya menjadi bagian pemilik
universitas tahun 1937.

Min Cueh-Chang menerima gelar Ph.D-nya dari Harvard tepat pada hari yang
mengerikan bagi Amerika Serikat, yaitu 7 Desember 1941, demikianlah sehingga dia
dipaksa untuk tetap tinggal di negara itu. Dia tertarik kepada Pincus oleh karena buku
yang dikarang oleh Pincus yang berjudul Sel Telur Mamalia, yang dirilis pada tahun
1936 dan merupakan pukulan utama bagi para ahli-ahli biologi di masa itu. Kesuksesan
Hoagland dan Pincus dalam merekrut M-C Chang adalah bertujuan agar mereka
mampu membayar sejumlah bunga pinjaman.

Dapat dikatakan bahwa M-C Chang sebagai orang pertama yang menemukan suatu
dasar yang mengarahkan kepada penemuan alat kontrasepsi oral (beliau juga yang
pertama sekali menjelaskan proses kapasitasi dari sperma). Pada tahun 1951, beliau
juga menguatkan hasil kerja Makepeace (yaitu di tahun 1937), mengenai kemampuan
progesteron menghambat ovulasi pada kelinci-kelinci. Ketika noretindron dan

4
noretinodrel mulai tersedia di pasaran, Chang menemukan bahwa kedua hormon
tersebut sebenarnya akan bekerja 100% efektif dalam menghambat ovulasi jika
diberikan secara oral kepada para kelinci tersebut.

Pincuslah yang memutuskan untuk bekerja sama dengan seorang dokter karena beliau
merasa percobaan ini perlu dilakukan pada manusia. Seorang kepala bagian ginekologi
dan obstetri di Harvard yang bernama John Rock bertemu dengan Pincus dalam sebuah
konferensi ilmiah dan menemukan bahwa mereka tertarik dengan fisiologi reproduksi.
Rock dan teman-teman seprofesinya mengikuti hasil kerja Pincus. Dengan
menggunakan oosit yang diambil dengan cara ooforektomi, mereka melaporkan
terjadinya fertilisasi in vitro di tahun 1944, dan hal ini mungkin merupakan
demonstrasi fertilisasi oosit manusia secara in vitro yang pertama sekali dilakukan.
Rock merasa tertarik dengan penelitian pada hormon-hormon progesteron ini,
walaupun sebenarnya bukan sebagai alat kontrasepsi, karena dia berharap bahwa
hormon steroid wanita tersebut dapat digunakan untuk mengatasi infertilitas.

Pada tahun 1956, di Puerto Rico, oleh Celso-Ramon Garcia dan Edris Rice-Wray
melakukan percobaan pertamanya pada manusia. Produk progestin pertamanya
terkontaminasi oleh sekitar 1% mestranol. Dalam jumlah yang akan digunakan, jumlah
mestranol tersebut akan meningkat menjadi 50-500 mikrogram, dan ini sama dengan
jumlah estrogen yang cukup untuk menghambat ovulasi itu sendiri. Ketika usaha untuk
menyediakan progestin yang lebih murni dengan kadar estrogen yang lebih rendah
serta pemecahan masalah perdarahan, maka diputuskanlah untuk tidak menghilangkan
kadar estrogen tersebut sebagai kontol terhadap siklusnya, demikian sehingga sesuai
dengan prinsip kontrasepsi oral dengan menggunakan pengkombinasian estrogen-
progestin. Percobaan klinis yang pertama sekali dilakukan oleh J.W. Goldzieher di San
Antonio dan E.T Tyler di Los Angeles. Pincus, konsultan yang cukup lama bagi Searle,
mengambil bahan-bahan Searle untuk digunakan pada proses selanjutnya, dan dengan
usaha yang keras, Pincus meyakinkan Searle bahwa penyebaran data mengenai potensi
dari kontrasepsi oral akan mengatasi resiko kemungkinan reaksi negatif masyarakat.
Pincus kemudian juga meyakinkan Rock, dan mereka bersama-sama mendorong U.S
Food and Drug Administration (Lembaga Administrasi Makanan dan Obat-obatan
Amerika Serikat) untuk menerima produk kontrasepsi oral ini. Pada tahun 1957,
Enovid disetujui untuk digunakan pada terapi mengatasi keguguran dan gangguan

5
menstruasi, dan di tahun 1960, dipakai sebagai kontrasepsi. Sayangnya baik Pincus
ataupun Worcester Foundation tidak menjadi kaya karena pil kontrasepsi yang mereka
temukan tersebut, hal ini disebabkan oleh tidak adanya persetujuan pembuatan hak
cipta pada waktu itu.

Pincus meninggal dunia pada tahun 1967 (pada usianya yang ke-92 seperti halnya
Katherine McCormick), oleh karena penyakit anemia aplastik yang menurut beberapa
orang bahwa penyakit tersebut timbul akibat terlalu lamanya Pincus terpapar oleh zat-
zat pelarut dan bahan-bahan kimia. Rock meninggal pada tahun 1984, di usia yang ke-
94, dan Chang pada tahun 1991 di usianya yang ke-82 di Shrewsbury, dekat dengan
laboratoriumnya dan makamnya juga dekat dengan makam Pincus.

Pincus menulis buku yang berjudul The Control of Fertility di tahun 1964-1965 hanya
karena “adanya suatu pembuktian mengenai fisiologi dari reproduksi dan terutama
yang berkaitan dengan perilaku reproduksi, konsepsi, dan kontrasepsi.”

Tanpa pengalaman di bidang marketing ataupun organisasi, Syntex berhasil menjadi

penyuplai obat-obatan secara besar-besaran. Seiring dengan waktu, Syntex telah
menetapkan persetujuan dengan Ortho untuk membentuk sebuah tempat penjualan,
Searle pun memasarkan Enovid di tahun 1960 (mengandung 150 mikrogram mestranol
dan 9,85 miligram noretinodrel). Ortho-Novum yang menggunakan noretindrone
yang berasal dari Syntex dipasarkan tahun 1962. Wyeth Laboratories
memperkenalkan Norgestrel di tahun 1968, yaitu di tahun yang sama ketika studi
prospektif pertama sekali dimulai. Tidak pernah terpikirkan sebelumnya sampai pada
akhir tahun 1970-an mulai diperhatikan masalah hubungan antara dosis-respon dan
jumlah steroid yang terdapat dalam pil-pil kontrasepsi tersebut. Sebagai hasilnya,
fasilitas kesehatan dan pasien-pasien, bertahun-tahun telah dihadapkan pada suatu hal
yang membingungkan dari produk-produk kontrasepsi oral yang berbeda dan
formulasi-formulasinya. Solusi untuk dilema masalah klinis ini sebenarnya relatif
sesuai dengan topik untuk bab ini, yaitu gunakan dosis terendah yang dapat
memberikan efek yang efektif.

6
Farmakologi Kontrasepsi Steroid
Kontrasepsi Oral Kombinasi Komponen Estrogen
Estradiol merupakan estrogen alami yang yang paling poten dan estrogen yang paling
banyak disekresikan oleh ovarium. Halangan utama dari penggunaan steroid seks
untuk kontrasepsi adalah senyawa yang tidak aktif ketika diberikan secara oral. Suatu
terobosan terjadi pada tahun 1938 ketika ditemukan sebagai tambahan pada kelompok
etinil pada posisi 17 membuat estradiol menjadi aktif secara oral. Etinil estradiol
merupakan estrogen oral yang sangat poten dan merupakan salah satu dari dua bentuk
estrogen pada setiap kontrasepsi oral. Estrogen lainnya adalah 3-metil eter dari etinil
estradiol, mestranol.

Mestranol dan etinil estradiol berbeda dari estradiol alami dan harus dianggap sebagai
obat farmakologi. Penelitian pada hewan telah menunjukkan bahwa mestranol lebih
lemah dibanding etinil estradiol, karena mestranol harus dikonversikan dulu menjadi
etinil estradiol di dalam tubuh. Memang, mestranol tidak berikatan dengan reseptor
estrogen selular. Sehingga, etinil estradiol yang tidak terkonjugasi merupakan estrogen
aktif di dalam darah untuk kedua estradiol dan mestranol. Pada tubuh manusia,
perbedaan potensi antara etinil estradiol dan mestranol tampaknya tidak bermakna,
tentunya tidak sebesar yang diindikasikan oleh uji pada tikus. Ini merupakan suatu titik
minor karena semua kontrasepsi oral dosis-rendah mengandung etinil estradiol.

Metabolisme etinil estradiol (terutama yang digambarkan dalam kadar darah)

bervariasi secara bermakna dari satu individu dengan individu lainnya dan dari satu
populasi dengan populasi lainnya. Bahkan terdapat perbedaan dari variasi kisaran pada
waktu pengambilan sampel pada individu yang sama. Sehingga, tidaklah mengejutkan
jika dosis yang sama dapat memberikan efek samping yang berbeda pada satu individu
sedang yang lainnya tidak.

Kandungan estrogen (dosis) dari pil merupakan kepentingan klinis penting. Trombosis
merupakan salah satu efek samping serius dari pil ini, memegang peran penting dalam
peningkatan resiko kematian (pada masa lalu dengan dosis tinggi) dari berbagai variasi
masalah sirkulasi. Efek samping berkaitan dengan estrogen dan juga berkaitan dengan
dosis. Sehingga dosis estrogen merupakan isu penting dalam memilih kontrasepsi oral.

7
Kontrasepsi Oral Kombinasi Komponen Progestin
Penemuan substitusi etinil dan potensi oral menuntun (pada akhir tahun 1930an) ke
arah penggunaan preparat etisteron, merupakan turunan testosteron yang aktif secara
oral. Pada 1951, telah ditunjukkan bahwa penghilangan karbon-19 dari etisteron untuk
membentuk norethindrone tidak menghancurkan aktivitas oral, dan yang paling
penting, ini mengubah efek hormonal penting dari agen androgen menjadi agen
progestasional. Turunan progestasional testosteron dibuat sebagai 19-nortestosteron
(akibat hilangnya karbon-19). Bagian androgenik dari senyawa ini, tidak dieliminasi
sepenuhnya, dan potensi minimal anabolik dan androgenik tetap dalam struktur.

Keluarga norethindrone mengandung progestin 19-nortestosteron: norethindrone,

norethynodrel, norethindrone acetate, ethynodiol diacetate, lynestrenol, norgestrel,
norgestimate, desogestrel, dan gestodene.

Kebanyakan progestin yang berkaitan erat dengan norethindrone diubah menjadi

senyawa induknya. Sehingga aktivitas norethynodrel, norethindrone acetate,
ethynodiol diacetate, dan lynestrenol dikarenakan pengubahan cepat menjadi
norethindrone.

Progestin Baru
Progestin baru meliputi desogestrel, gestodene dan norgestimate, dan bahkan progestin
yang lebih baru lagi sedang dikembangkan. Dalam rangka untuk kontrol siklus
(penerobosan perdarahan dan amenore), formulasi baru yang dapat dibandingkan
dengan produk dosis-rendah sebelumnya. Semua progestin berasal dari 19-
nortestosteron memiliki potensi untuk menurunkan toleransi glukosa dan
meningkatkan resistensi insulin. Pengaruh terhadap metabolisme karbohidrat dari
formulasi dosis-rendah terdahulu sangat minimal, dan pengaruh progestin baru bisa
diabaikan. Penurunan androgenisitas dari progestin pada produk baru dicerminkan
pada peningkatan globulin pengikat-hormon seks dan penurunan konsentrasi
testosteron bebas dalam derajat yang lebih tinggi dibanding dengan kontrsepsi yang
lebih tua. Perbedaan mungkin lebih terlihat pada nilai klinis dalam pengobatan akne
dan hirsutisme, tetapi penelitian klinis perbandingan yang patut untuk
mendokumentasikan respon yang lebih baik belumlah dilakukan.

8
Formulasi Baru
Penggunaan preparat multifasik mengubah dosis baik komponen estrogen maupun
progestin secara periodik sepanjang jadwal meminum pil. Tujuan dari formulasi baru
ini adalah untuk mengubah kadar steroid dalam rangka untuk mencapai efek metabolik
yang lebih rendah dan meminimalkan timbulnya perdarahan dan amenore, sementara
memelihara keefektifan. Kita mungkin saat ini berada dalam kadar dosis terendah yang
dapat dicapai tanpa mengorbankan keefektifan. Penelitian dengan preparat multifasik
menunjukkan tidak ada perbedaan atau perbaikan sedikit terhadap efek metabolik dari
produk monofasik dosis-rendah.

Efek Metabolik dari Kontrasepsi Oral

Penyakit Kardiovaskular
Pada Oktober 1995, Komite Kerajaan Bersatu dalam Keamanan Obat-obatan
mengirimkan surat ke seluruh dokter dan farmasi di UK yang menyatakan wanita yang
menggunakan kontrasepsi oral mengandung desogestrel atau gestodene harus
menyelesaikan siklus mereka saat itu dan melanjutkan formulasi dengan progestin ini
hanya bila telah bersedia menyetujui adanya peningkatan resiko tromboembolisme
vena. Komite Keamanan Obat-obatan mengambil langkah ini karena pada penelitian
observasi menunjukkan bahwa terdapat peningkatan dua kali lipat resiko
tromboembolisme vena ketika kontrasepsi mengandung-desogestrel dan – gestodene
dibandingkan dengan produk dengan progestin lain (terutama levonorgestrel). Aksi ini
dan penelitian yang mendasar itu langsung menjadi kontroversi. Kontroversi melebihi
keabsahan data epidemiologis. Publikasi sekitar kejadian ini menyebar ke seluruh
Eropa, segera menyebabkan penurunan penggunaan kontrasepsi oral secara
keseluruhan, peningkatan kehamilan tak diinginkan, dan peningkatan aborsi yang
diinduksi.

Kontroversi melibatkan kontrasepsi oral progestin baru mulai terjadi pada akhir 1995,
berlanjut selama 1996, dan mulai mencapai solusi pada 1997. Pertanyaan mendasar
mengenai apakah kontrasepsi oral mengandung desogestrel dan gestodene memiliki
resiko trombosis berbeda dibanding dengan kontrasepsi oral mengandung progestin
yang lebih tua. Trombosis dapat dibagi menjadi dua kategori penting,
tromboembolisme vena dan trombosis arteri. Tromboembolisme vena meliputi

9
trombosis vena dalam dan embolisme pulmoner. Trombosis arteri meliputi infark
miokard akut dan stroke.

Sistem Koagulasi
Pemberian jumlah estrogen farmakologis seperti pada kontrasepsi oral dosis-tinggi
menyebabkan suatu peningkatan pada produksi faktor pembekuan seperti faktor V,
faktor VIII, faktor X dan fibrinogen. Beberapa penelitian sistem koagulasi darah telah
menyimpulkan tidak ada pengaruh klinis bermakna pada sistem koagulasi. Sedikit
peningkatan pada pembentukan thrombin diimbangi dengan peningkatan aktivitas
fibrinolitik. Penelitian lain terhadap formulasi mengandung 30 dan 35 μg etinil
estradiol menunjukkan peningkatan faktor pembekuan berkaitan dengan peningkatan
aktivitas platelet. Tetapi perubahan-perubahan ini pada dasarnya masih berada dalam
kisaran normal dan arti klinis belum diketahui. Merokok menghasilkan suatu
pergeseran ke arah hiperkoagulabilitas. Formulasi estrogen 20 μg telah dilaporkan
tidak memiliki efek terhadap parameter pembekuan, bahkan pada perokok. Satu
penelitian yang membandingkan produk 20 μg dengan produk 30 μg ditemukan pro-
koagulan ringan dan aktivitas fibrinolitik yang mirip, walau terdapat trend peningkatan
aktivitas fibrinolitik dengan dosis yang lebih rendah.

Tidak ada bukti tentang peningkatan resiko penyakit kardiovaskular di antara pengguna
kontrasepsi oral masa lalu. Dalam Nurses’ Health Study dan Royal College of General
Practitioners’ Study, penggunaan kontrasepsi oral jangka panjang di masa lalu tidak
berkaitan dengan peningkatan pada mortalitas secara keseluruhan.

Tromboembolisme Vena – Kebijaksanaan Konvensional

Evaluasi epidemiologik terdahulu pada kontrasepsi oral dan penyakit pembuluh darah
menunjukkan bahwa trombosis vena merupakan efek dari estrogen, terbatas pada
pengguna kini, dengan menghilangnya resiko setelah 3 bulan penghentian pemakaian.
Penyakit tromboemboli dipercayai merupakan konsekuensi dari farmakologi
penggunaan estrogen dan tingkat resiko dipercayai berkaitan dengan dosis estrogen.
Merokok dicatat menghasilkan tambahan peningkatan resiko dari trombosis arteri,
tetapi tidak memiliki efek resiko tromboemboli vena.

10
Apakah masih ada resiko tromboembolisme vena dengan formulasi dosis-rendah
(kurang dari 50 μg etinil estradiol) terbaru dari kontrasepsi oral? Pada tahun pertama
kontrasepsi oral, produk yang tersedia mengandung 80 dan 100 μg etinil estradiol
(suatu dosis yang sangat tinggi), yang berkaitan dengan peningkatan resiko 6 kali-lipat
trombosis vena. Dikarenakan peningkatan resiko trombosis vena, infark miokard dan
stroke, formulasi dosis lebih rendah (kurang dari 50 μg etinil estradiol) datang untuk
mendominasi pasaran, dan klinisi menjadi lebih hati-hati dalam menyaring pasien dan
meresepkan kontrasepsi oral. Dua kekuatan, yang bekerja secara simultan dalam
membawa keamanan yang lebih tinggi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi
oral: (1) penggunaan formulasi dosis rendah, dan (2) menghindari penggunaan
kontrasepsi oral pada pasien resiko tinggi. Dikarenakan dua kekuatan ini, Puget Sound
Study di Amerika Serikat mencatat penurunan resiko trombosis vena hingga 2 kali
lipat. Penelitian terbaru juga mencerminkan kedua kekuatan ini, tetapi mereka masih
menunjukkan suatu peningkatan resiko.

Trombosis Arteri
Karena insiden serangan trombosis serebral (stroke trombotik dan transient ischemic
attack) di antara wanita muda adalah lebih tinggi dibanding dengan tromboembolisme
vena dan infark miokard, dan kematian serta kecacatan lebih mungkin terjadi, stroke
merupakan efek samping paling penting yang mungkin terjadi. Insiden stroke yang
sangat rendah pada wanita muda membawanya ke sedikit peningkatan pada resiko
absolute. Tetapi, karena insiden serangan trombosis serebral lebih tinggi pada wanita
usia di atas 40 tahun, kita harus melakukan yang terbaik sebagaimana ditunjukkan
paragraf berikut ini, untuk memastikan pengguna kontrasepsi oral usia di atas 40 tahun
dalam kondisi kesehatan yang baik dan tanpa faktor resiko yang bermakna terhadap
penyakit kardiovaskular (terutama hipertensi, migrain dengan aura, diabetes mellitus,
dan merokok).

Dalam menegakkan hubungan trombosis arteri respon-dosis dengan estrogen

merupakan hal sulit karena kejadian ini sangat jarang. Namun, dosis estrogen penting
terhadap resiko infark mikard dan stroke trombotik. Sehingga, penganjuran
penggunaan kontrasepsi oral estrogen dosis rendah secara rasional dapat berlanjut.
Telah diketahui bahwa resiko yang lebih tinggi nyata pada tromboembolisme vena

11
berkaitan dengan produk 20 g pada WHO dan studi Transnasional mencerminkan
jumlah yang kecil sebagaimana pada peresepan yang lebih disukai dan efek pengguna
sehat.

Trombosis Arteri – Infark Miokard

Studi kasus-kontrol, berdasar populasi menganalisis 187 kasus infark miokard pada
pengguna kontrasepsi oral dosis-rendah di Kaiser Permanente Medical Care Program.
Tidak ditemukan peningkatan bermakna secara statistik dalam rasio odds untuk infark
miokard pada pengguna kontrasepsi oral saat ini dibandingkan dengan dahulu
pengguna atau tidak pernah menggunakan.

Studi transnasional menemukan bahwa merokok sigaret membawa ke resiko yang

lebih tinggi untuk infark miokard dibanding dengan kontrasepsi oral, dan pengguna
kontrasepsi oral yang tidak merokok tidak memiliki bukti adanya peningkatan resiko.
Sebagai tambahan, terdapat indikasi bahwa penyaringan pasien penting dalam
meminimalkan pengaruh hipertensi terhadap resiko infark miokard.

Trombosis Arteri – Stroke

Suatu studi kasus-kotrol, berdasar-populasi pada 408 perokok dari California Kaiser
Permanente Medical Care Program menemukan bahwa tidak ada peningkatan resiko
untuk stroke iskemik atau stroke hemoragik. Faktor resiko yang dikenali untuk stroke
iskemik adalah merokok, hipertensi, diabetes, peningkatan berat badan, dan status
sosioekonomi yang rendah. Faktor resiko untuk stroke hemoragik adalah sama
ditambah massa tubuh dan konsumsi alkohol yang banyak. Pengguna kontrasepsi oral
dosis-rendah saat ini tidak memiliki peningkatan resiko stroke iskemik atau hemoragik
dibanding dengan pengguna sebelumnya dan dengan yang tidak pernah menggunakan.
Tidak terdapat bukti untuk efek samping pada peningkatan usia atau pada perokok
(untuk stroke hemoragik, terdapat kesan interaksi positif antara pengguna kontrasepsi
oral saat ini dan perokok, tetapi angkanya kecil, dan hasilnya tidak bermakna secara
statistik).

Trombosis Arteri – Penilaian Saat Ini

12
Kontrasepsi oral mengandung etinil estradiol kurang dari 50 g tidak memiliki
peningkatan resiko infark miokard atau stroke pada wanita sehat, tidak merokok,
mengabaikan usianya. Efek merokok pada wanita usia di bawah 35 tahun,
sebagaimana kami telah lama mengetahui, tidak terdeteksi dengan tidak adanya
hipertensi. Setelah usia 35 tahun, keberadaan yang tak kentara dari hipertensi membuat
analisis sulit dilakukan, tetapi studi Kaiser menunjukkan bahwa peningkatan usia dan
merokok saja memiliki sedikit pengaruh pada resiko pengguna kontrasepsi oral dosis-
rendah. Penyaringan pasien pada program Kaiser sangat baik, menghasilkan hanya
sedikit wanita dengan hipertensi yang menggunakan kontrasepsi oral. Studi-studi baru
menunjukkan bahwa hipertensi harus menjadi perhatian besar, terutama adanya resiko
stroke. Tentu saja wanita dengan hipertensi tidak terkontrol tidak boleh menggunakan
kontrasepsi oral. Secara umum, ahli perencanaan keluarga mempercayai bahwa
hipertensi yang diobati dengan baik bukan merupakan kontraindikasi untuk pengunaan
kontrasepsi oral. Data baru tidak membantu kita dengan masalah ini karena tidak
mungkin untuk mengkategori akurat pasien hipertensi pada studi-studi menjadi
kelompok-kelompok yang mewakili pengobatan yang berhasil dan yang tidak berhasil.
Namun, keamanan yang luar biasa pada kontrasepsi oral dosis estrogen rendah pada
studi-studi ini mendukung kelanjutan penggunaan kontrasepsi oral dosis-rendah pada
wanita dengan hipertensi yang diobati dan terkontrol baik.

Merokok
Walau penyuluhan yang luas dan publisitas bahwa merokok merupakan kontraindikasi
penggunaan kontrasepsi oral di atas 35 tahun, lebih banyak wanita lebih tua yang
menggunakan kontrasepsi oral merokok dan merokok berat, dibandingkan dengan
wanita muda. Hal ini menyatakan secara kuat bahwa perokok yang lebih tua kurang
jujur terhadap klinisi ketika menggunakan kontrasepsi oral, dan hal ini menimbulkan
perhatian yang serius tentang bagaimana hal ini dapat merancukan variabel yang dapat
dikontrol pada studi kasus-kontrol dan studi kohort. Bekas perokok harus telah
berhenti merokok selama 12 bulan berturut-turut agar dapat dikatakan sebagai bekas
perokok. Wanita yang memiliki nikotin dalam aliran darahnya yang berasal dari koyo
nikotin atau permen karet nikotin harus diangap sebagai perokok.

Lipoprotein dan Kontrasepsi Oral

13
Keseimbangan potensi estrogen dan progestin pada formulasi kontrasepsi oral yang
diberikan dapat berpotensial mempengaruhi resiko kardiovaskular dengan efek
keseluruhannya pada kadar lipoprotein. Kontrasepsi oral dengan dosis progestin relatif
tinggi (dosis yang tidak digunakan pada formulasi dosis-rendah sekarang) memiliki
perubahan lipoprotein yang tidak menguntungkan. Levonorgestrel trifasik menguatkan
tidak ada perubahan bermakna pada kolesterol-HDL, kolesterol-LDL, apoprotein-B,
dan tidak ada perubahan atau peningkatan pada apoprotein-A, sementara kombinasi
levonorgestrel monfasik (dengan dosis levonorgestrel yang lebih tinggi) memiliki
kecenderungan meningkatkan kolesterol-LDL dan apoprotein-B, dan menurunkan
kolesterol-HDL dan apoprotein A. Desogestrel monofasik dan pil desogestrel memiliki
efek menguntungkan terhadap profil lipoprotein, sementara norgestimate trifasik dan
pil gestodene menghasilkan perubahan yang menguntungkan dalam rasio LDL:HDL
dan rasio apoprotein B:apoprotein A. Seperti pada pil levonorgestrel trifasik, pil
multifasik norethindrone tidak memiliki pengaruh yang bermakna terhadap profil
lipoprotein selama 6-12 bulan. Ringkasnya, studi formulasi dosis-rendah menunjukkan
bahwa efek samping progestin terbatas pada kombinasi dosis-tetap dengan dosis
levonorgestrel yang melebihi dari formulasi multifasik.

Hipertensi
Hipertensi diinduksi oleh kontrasepsi oral diamati pada sekitar 5% pengguna pil
dengan dosis lebih tinggi. Banyak bukti terbaru yang menunjukkan sedikit peningkatan
pada tekanan darah yang dapat diamati dengan pil monofasik, estrogen 30 mg,
termasuk yang mengandung progestin baru. Tetapi, suatu peningkatan insiden dari
hipertensi yang bermakna secara klinis tidak dilaporkan. Kurangnya hipertensi klinis
pada kebanyakan studi adalah karena jarangnya kemunculan hipertensi. Nurses’ Health
Studi yang mengamati suatu peningkatan resiko hipertensi klinis pada pengguna kini
dari kontrasepsi oral dosis-rendah, memberikan insiden 41,5 kasus per 10.000 wanita
per tahun. Sehingga, penilaian tahunan terhadap tekanan darah masih merupakan
elemen penting dalam surveilens klinis, bahkan ketika kontrasepsi oral dosis-rendah
digunakan. Wanita pasca menopause di Rancho Bernardo Study yang sebelumnya
menggunakan kontrasepsi oral (kemungkinan produk dosis-tinggi) memiliki sedikit
tekanan darah diastolik yang lebih tinggi (2-4 mmHg). Dikarenakan dahulunya
pengguna tidak menunjukkan perbedaan pada insiden atau faktor resiko untuk penyakit

14
kardiovaskular, maka tidak mungkin perbedaan tekanan darah ini memiliki efek pada
kepentingan klinis.

Seseorang harus mempertimbangkan efek kontrasepsi oral pada pasien dengan pre-
hipertensi atau penyakit jantung yang hendak muncul. Pada pandangan kami, dengan
kontrol medis terhadap tekanan darah dan pemantauan yang ketat (setidaknya setiap 3
bulan), pasien dan klinisinya dapat memilih kontrasepsi oral dosis-rendah. Pemantauan
ketat juga diindikasikan pada wanita dengan riwayat adanya penyakit ginjal atau
riwayat keluarga yang kuat terhadap hipertensi atau penyakit kardiovaskular.
Tampaknya bijaksana untuk menyarankan pasien dengan cadangan jantung terbatas
untuk menggunakan metode kontrasepsi yang lain. Peningkatan bermakna pada curah
jantung dan volume plasma telah dicatat pada penggunaan kontrasepsi oral (pil dosis
yang lebih tinggi), kemungkinan hasil dari retensi cairan.

RINGKASAN: Kontrasepsi Oral dan Trombosis

 Estrogen farmakologis meningkatkan produksi faktor pembekuan.

 Progestin tidak memiliki pengaruh yang bermakna terhadap faktor pembekuan.

 Bekas pengguna kontrasepsi oral tidak memiliki peningkatan insiden penyakit

kardiovaskular.

 Kontrasepsi oral dosis-rendah, mengabaikan jenis progestinnya, memiliki

peningkatan resiko tromboemboli vena. Resiko sebenarnya trombosis vena
dengan kontrasepsi oral dosis-rendah adalah lebih rendah pada studi baru
dibanding dengan laporan sebelumnya. Beberapa berdebat bahwa hal ini akibat
peresepan yang lebih disukai dan efek pengguna sehat. Tetapi, hal itu juga
masuk akal bahwa resiko lebih rendah mencerminkan penyaringan yang lebih
baik pada pasien dan dosis estrogen yang lebih rendah.

 Merokok tidak memiliki efek terhadap resiko trombosis vena.

 Merokok dan estrogen memiliki efek tambahan terhadap resiko trombosis

arteri. Mengapa terdapat perbedaan antara pembekuan arteri dan vena? Sistem
vena memiliki aliran yang rendah dengan kondisi fibrinogen yang tinggi dan

15
 platelet yang rendah, berlawanan dengan kondisi arteri aliran-tinggi dengan
fibrinogen yang rendah dan platelet yang banyak. Sehingga, dapat mengerti
mengapa dua sistem yang berbeda memiliki respon yang berbeda pula.

 Hipertensi merupakan faktor resiko tambahan yang sangat penting untuk

stroke pada pengguna kontrasepsi oral.

 Kontrasepsi oral dosis-rendah (etinil estradiol kurang dari 50 g) tidak

meningkatkan resiko infark miokard atau stroke pada wanita sehat, bukan
perokok, mengabaikan usianya.

 Hampir semua infark miokard dan stroke pada pengguna kontrasepsi oral
terjadi pada pengguna produk dosis-tinggi, atau pengguna dengan faktor resiko
kardiovaskular dengan usia di atas 35 tahun.

 Trombosis arteri (infark miokard dan stroke) memiliki hubungan respon-dosis

dengan dosis estrogen, tetapi terdapat kekurangan data untuk menetapkan
apakah ada perbedaan dalam resiko dengan produk yang mengandung etinil
estradiol 20, 30 atau 35 g.

Studi terbaru memperkuat kepercayaan bahwa resiko trombosis vena dan arteri
merupakan konsekuensi dari komponen estrogen pada kontrasepsi oral kombinasi.
Bukti terbaru tidak mendukung kelebihan atau kekurangan dari formulasi tertentu,
kecuali untuk keamanan yang lebih berkaitan dengan produk apapun yang
mengandung etinil estradiol kurang dari 50 g. Walau logis untuk berharap keamanan
yang lebih pada estrogen dosis yang paling rendah, kemunculan yang jarang dari
trombosis vena dan arteri pada wanita sehat membuat tidak mungkin terjadi bahwa
akan ada perbedaan yang terukur pada insiden bermakna dari kejadian klinis dengan
semua produk dosis rendah. Studi baru menekankan pentingnya penyaringan pasien
yang baik. Kemunculan trombosis arteri pada dasarnya terbatas pada wanita usia lebih
tua yang merokok atau memiliki faktor resiko kardiovaskular, terutama hipertensi.
Pengaruh dari penyaringan yang baik merupakan bukti kegagalan berulang untuk
mendeteksi peningkatan mortalitas akibat infark miokard atau stroke pada beberapa
studi. Walau resiko tromboemboli vena sedikit meningkat, insiden sebenarnya masih
relatif jarang, dan angka mortalitas sekitar 1% (mungkin kurang dengan kontrasepsi

16
oral karena kebanyakan kematian berkaitan dengan trauma, pembedahan, atau penyakit
berat). Resiko minimal dari trombosis vena berkaitan dengan kontrasepsi oral tidak
membenarkan biaya penyaringan rutin untuk defisiensi koagulasi. Namun, pentingnya
masalah ini digambarkan dengan peningkatan resiko kejadian yang sangat jarang,
trombosis sinus serebral, pada wanita yang memiliki predisposisi untuk pembekuan
dan menggunakan kontrasepsi oral.

Jika pasien memiliki riwayat keluarga dekat (orang tua atau saudara kandung) atau
episode tromboemboli sebelumnya, maka suatu evaluasi untuk menyelidiki suatu
abnormalitas yang mendasar pada sistem koagulan diperlukan. Pengukuran berikut ini
direkomendasikan, dan hasil yang abnormal memerlukan konsultasi dengan
hematologis untuk prognosis dan pengobatan profilaktik. Daftar tes laboratorium
panjang, dan karena ini merupakan bidang yang dinamis dan berkembang, nasihat
terbaik adalah berkonsultasi dengan hematologis. Jika diagnosis defisiensi kongenital
ditegakkan, penyaringan harus ditawarkan ke anggota keluarga lainnya.

Kondisi Hiperkoagulasi Penyaringan Trombofilia

Defisiensi Antitrombin II Antitrombin III

Defisiensi Protein C Protein C

Defisiensi Protein S Protein S

Mutasi faktor V Leiden Rasio resistensi protein C teraktivasi

Mutasi gen protrombin Activated partial thromboplastin time

Sindrom antifosfolipid Hexagonal Activated partial

thromboplastin time

Antibodi antikardiolipin

Antikoagulan lupus

Fibrinogen

Mutasi protrombin G (tes DNA)

Waktu trombin

Kadar homosistein

Hitung darah lengkap

17
Kontrasepsi oral kombinasi merupakan kontraindikasi pada wanita yang memiliki
riwayat tromboemboli vena idiopatik, dan juga pada wanita dengan riwayat keluarga
dekat (orang tua atau saudara kandung) tromboemboli vena idiopatik. Wanita-wanita
ini akan memiliki insiden yang lebih tinggi pada defisiensi kongenital pengukuran
pembekuan yang penting, terutama antitrombin III, protein C, protein S, dan resistensi
terhadap protein C teraktivasi. Pasien yang memiliki penyaringan negatif untuk
defisiensi pembekuan yang diturunkan dapat dipikirkan penggunaan kontrasepsi oral,
tetapi ini akan menjadi keputusan sulit dengan resiko yang tidak diketahui baik pada
pasien maupun klinisi, dan hal ini tampak lebih bijaksana untuk memikirkan
penggunaan pilihan kontrasepsi lainnya. Faktor resiko tromboemboli lainnya yang
harus dipikirkan oleh klinisi termasuk predisposisi yang diperoleh seperti munculnya
antikoagulan lupus atau keganasan, dan immobilitas atau trauma. Varises vena bukan
merupakan suatu faktor resiko kecuali sangat luas.

Kesimpulan sekali lagi bahwa kontrasepsi oral dosis-rendah sangat aman untuk wanita
muda dan sehat. Dengan penyaringan yang efektif untuk perokok dan faktor resiko
kardiovaskular, terutama hipertensi, pada wanita usia lebih tua, dapat kami batasi, jika
tidak bisa dihilangkan, terhadap peningkatan resiko untuk penyakit arteri berkaitan
dengan kontrasepsi oral dosis-rendah. Dan sangat penting untuk menekankan bahwa
tidak ada peningkatan resiko kejadian kardiovaskular berkaitan dengan lama (jangka-
panjang) penggunaan.

Metabolisme Karbohidrat
Dengan kontrasepsi oral dosis-tinggi yang lama, tes toleransi glukosa terganggu
muncul pada banyak wanita. Pada wanita ini, kadar insulin plasma sebagaimana juga
kadar gula darah meningkat. Umumnya, efek kontrasepsi oral adalah untuk
menghasilkan suatu peningkatan resistensi perifer terhadap aksi insulin. Kebanyakan
wanita menemui tantangan ini dengan meningkatkan sekresi insulin, dan tidak terdapat
perubahan pada tes toleransi glukosa, walau nilai 1 jam dapat sedikit meningkat.

Sensitivitas insulin utamanya dipengaruhi oleh komponen progestin dari pil.

Kekacauan metabolisme karbohidrat dapat juga dipengaruhi oleh pengaruh-pengaruh
estrogen terhadap metabolisme lemak, enzim hepar, dan peningkatan kortisol tidak
terikat. Intoleransi glukosa merupakan tergantung dengan dosis, dan sekali lagi efeknya

18
lebih sedikit dengan formulasi dosis-rendah. Insulin dan perubahan glukosa dengan
kontrasepsi oral multifasik dan monofasik dosis-rendah sangat minimal, yang sekarang
dipercayai bahwa tidak bermakna secara klinis. Hal ini meliputi evaluasi jangka-
panjang dengan hemoglobin A1c.

Hal itu dapat dinyatakan secara pasti bahwa kontrasepsi oral tidak menghasilkan suatu
peningkatan diabetes mellitus. Hiperglikemia berkaitan dengan kontrasepsi oral tidak
merusak dan benar-benar reversibel. Bahkan wanita yang memiliki riwayat faktor
resiko diabetes tidak terpengaruhi akan hal ini. Pada wanita yang mengalami diabetes
gestasional, tidak ada pengaruh bermakna terhadap toleransi glukosa yang dapat
ditunjukkan selama 6-13 bulan dibandingkan dengan penggunaan kontrasepsi oral
dosis-rendah monofasik dan mulitfasik pada kelompok kontrol, dan tidak ada
peningkatan resiko dari diabetes mellitus yang dapat dideteksi dalam pemantauan
jangka-panjang. Persentase tinggi wanita dengan diabetes gestasional sebelumnya
berkembang menjadi diabetes yang jelas dan berkaitan dengan komplikasi vaskular.
Sampai diabetes yang jelas berkembang, maka pantas untuk pasien-pasien ini
menggunakan kontrasepsi oral dosis-rendah.

Pada praktik klinis, dapat saja, pada saatnya untuk perlu meresepkan kontrasepsi oral
untuk diabetes yang jelas. Tidak ada efek perlunya insulin yang diharapkan dengan pil
dosis-rendah. Menurut data epidemiologis yang lama, penggunaan kontrasepsi oral
meningkatkan resiko trombosis pada wanita dengan diabetes mellitus tergantung-
insulin; sehingga, wanita dengan diabetes telah disarankan untuk menggunakan
kontrasepsi bentuk lain. Tetapi, efek ini pada wanita di bawah usia 35 tahun yang sehat
kemungkinan sangat kecil dengan kontrasepsi oral dosis-rendah, dan perlindungan
yang dapat diandalkan terhadap kehamilan merupakan keuntungan pada pasien-pasien
ini sehingga mengabaikan resiko yang kecil. Suatu studi kasus-kontrol tidak dapat
menemukan bukti bahwa penggunaan kontrasepsi oral oleh wanita muda dengan
diabetes mellitus tergantung insulin meningkatkan berkembangnya retinopati atau
nefropati. Dalam studi 1-tahun wanita dengan diabetes mellitus tergantung insulin yang
menggunakan kontrasepsi oral dosis-rendah, tidak mengalami perburukan yang dapat
dicatat pada lipoprotein atau penanda biokimia hemostatik untuk resiko kardiovaskular.

Hati

19
Hati dipengaruhi melalui banyak jalan dan dengan keteraturan serta intensitas oleh
steroid seks dibanding pada organ ekstragenitalia lainnya. Estrogen mempengaruhi
sintesis DNA dan RNA hepatik, enzim sel hepatik, enzim serum yang dibentuk di hati,
dan protein plasma. Hormon estrogenik juga mempengaruhi pembentukan lipid dan
lipoprotein, metabolisme intermediet karbohidrat, dan aktivitas enzim intraselular.
Namun, analisis ekstensif pada kohort prospektif wanita dalam Royal College
Practitioners’ Oral Contraception Study dan Oxford-Family Planning Association
Contraceptive Study tidak dapat mendeteksi bukti peningkatan insiden atau resiko dari
penyakit hati serius di antara pengguna kontrasepsi oral.

Transpor aktif komponen empedu terganggu oleh estrogen sebagaimana progestin.

Mekanisme belum jelas, tetapi ikterus kolestatik dan pruritus merupakan komplikasi
sesekali dari kontrasepsi oral dosis lebih tinggi, dan mirip dengan ikterus berulang
pada kehamilan, sebagai contohnya, jinak dan reversibel. Insiden dengan kontrasepsi
oral dosis lebih rendah belum diketahui, tetapi hal itu pasti kejadian yang sangat
jarang.

Satu-satunya kontraindikasi hepatik yang absolut terhadap penggunaan kontrasepsi

oral adalah penyakit hati kolestatik kronik atau akut. Sirrhosis dan hepatitis
sebelumnya tidak memburuk. Begitu sembuh dari fase akut penyakit hati, seorang
wanita dapat menggunakan kontrasepsi oral.

Efek Metabolik Lainnya

Nausea, nyeri pada payudara, dan peningkatan berat badan berlanjut menjadi efek
mengganggu, tetapi insiden ini berkurang secara bermakna dengan kontrasepsi oral
dosis-rendah. Untungnya, efek-efek ini lebih berat pada penggunaan bulan-bulan
pertama dan, pada banyak kasus, secara bertahap menghilang. Peningkatan berat badan
biasanya berespon terhadap pembatasan diet, tetapi untuk beberapa pasien,
peningkatan berat badan merupakan respon anabolik terhadap steroid seks, dan
pemutusan penggunaan kontrasepsi oral merupakan satu-satunya jalan untuk
menurunkan berat badan. Hal ini jarang pada kontrasepsi oral dosis-rendah karena data
pada studi yang diterbitkan gagal untuk menunjukkan perbedaan berat badan pada
pengguna dan bukan pengguna.

20
Tidak ada kaitan antara kontrasepsi oral dan penyakit ulkus peptikum atau penyakit
inflamasi usus. Kontrasepsi oral tidak direkomendasikan pada pasien dengan masalah
malabsorpsi gastrointestinal karena kemungkinan kegagalan kontrasepsi.
Kloasma, suatu peningkatan pigmen fasial setengah-setengah, merupakan pada suatu
waktu. Ditemukan terjadi pada sekitar 5% pengguna kontrasepsi oral. Hal ini sekarang
jarang karena penurunan dosis estrogen. Sayangnya, begitu kloasma terjadi, akan
menghilang secara bertahap mengikuti pemutusan pil dan mungkin tidak akan pernah
menghilang seluruhnya. Pengobatan pemutihan kulit dapat berguna.

Efek hematologis meliputi suatu peningkatan laju endap darah, peningkatan kapasitas
pengikatan-besi total akibat peningkatan pada globulin, dan penurunan pada waktu
protrombin. Kelanjutan penggunaan kontrasepsi oral dapat mencegah terjadinya gejala
pada porfiria yang dipicu oleh menstruasi. Perubahan pada metabolisme vitamin juga
dicatat; suatu peningkatan kecil vitamin A yang tidak berbahaya dan penurunan kadar
darah piridoksin (B6) dan vitamin B lainnya, asam folat, dan asam askorbat. Meskipun
perubahan-perubahan ini, suplementasi rutin vitamin tidak diperlukan pada wanita
yang makan secara normal dan cukup.

Depresi mental merupakan sangat jarang berkaitan dengan kontrasepsi oral. Pada studi
dengan kontrasepsi oral dosis yang lebih tinggi, efek ini diakibatkan interferensi
estrogen terhadap sintesis triptofan yang dapat kembali lagi dengan pemberian
piridoksin. Hal itu sepertinya bijaksana, tetapi, pemutusan kontrasepsi oral jika depresi
terjadi. Walau jarang terjadi, suatu penurunan libido kadang-kadang merupakan
menjadi masalah dan menjadi sebab untuk mencari suatu metode alternatif kontrasepsi.

Perubahan suara androgenik merugikan kadang-kadang terjadi dengan penggunaan

pertama kali kontrasepsi oral dosis-sangat tinggi. Virilisasi vokal dapat menjadi serius
dan masalah yang menyedihkan untuk beberapa wanita, terutama ketika penampilan
suara penting. Studi terhadap wanita dengan kontrasepsi oral dosis-rendah
menunjukkan tidak ada lagi efek samping demikian.

Resiko Kanker
Kanker Endometrium

21
Penggunaan kontrasepsi oral memberikan perlindungan terhadap kanker endometrium.
Penggunaan setidaknya selama 12 bulan menurunkan resiko berkembangnya kanker
endometrium sebanyak 50%, dengan efek protektif terbesar diperoleh dengan
penggunaan lebih dari 3 tahun. Proteksi ini menetap selama 20 tahun atau lebih setelah
pemutusan (lama durasi aktual dari proteksi tidak diketahui) dan paling besar pada
wanita dengan resiko tertinggi: wanita nullipara dan wanita dengan paritas rendah.
Proteksi ini sama untuk 3 subtipe hitologis mayor dari kanker endometrium:
adenokarsinoma, adenoacanthoma, dan kanker adenoskuamosa. Terakhir, proteksi ini
terlihat pada semua formulasi monfasik kontrasepsi oral, termasuk pil dengan estrogen
kurang dari 50 μg. Tidak ada data pada preparasi multifasik atau formulasi progestin
baru, tetapi karena produk ini masih didominasi oleh komponen progestasional
mereka, maka terdapat alasan bahwa mereka akan memberikan proteksi.

Kanker Ovarium
Proteksi terhadap kanker ovarium, merupakan kanker traktus reproduksi paling
mematikan, adalah keuntungan paling penting dari kontrasepsi oral. Karena kanker ini
dideteksi terlambat dan prognosis yang buruk, pengaruh proteksi ini sangat bermakna.
Memang, suatu penurunan mortalitas terhadap kanker ovarium telah diamati pada
beberapa negara sejak awal tahun 1970-an, mungkin merupakan efek dari penggunaan
kontrasepsi oral. Resiko berkembangnya kanker ovarium epitelial dari semua subtipe
histologi pada pengguna kontrasepsi oral menjadi berkurang sebanyak 40%
dibandingkan dengan yang bukan pengguna. Efek protektif ini meningkat seiring
dengan durasi penggunaan dan berlanjut untuk setidaknya selama 10-15 tahun setelah
penghentian pemberian. Proteksi ini terlihat pada wanita yang menggunakan
kontrasepsi oral setidaknya selama 3 hingga 6 bulan (walau setidaknya 3 tahun
penggunaan diperlukan untuk suatu pengaruh yang bermakna), mencapai 80%
pengurangan resiko dengan lebih dari 10 tahun penggunaan, dan merupakan suatu
keuntungan yang berkaitan dengan semua formulasi monofasik, termasuk produk
dosis-rendah. Efek protektif kontrasepsi oral terutama diamati pada wanita dengan
resiko tinggi kanker ovarium (wanita nullipara dan wanita dengan riwayat keluarga
positif). Penggunaan kontrasepsi oral terus-menerus selama 10 tahun oleh wanita
dengan riwayat keluarga positif terhadap kanker ovarium dapat menurunkan resiko
kanker ovarium epitelial ke tingkat yang sama atau kurang dibanding dengan yang
dialami wanita dengan riwayat keluarga negatif. Sekali lagi, produk multifasik dan

22
progestin baru belum digunakan cukup lama untuk menghasilkan data apapun pada
masalah ini, tetapi karena ovulasi secara efektif dihambat oleh formulasi ini, maka
proteksi terhadap kanker ovarium dapat menguat. Kekuatan yang sama dari proteksi
telah diamati pada studi kasus-kontrol wanita dengan mutasi BRCA 1 atau BRCA 2.
Kanker Serviks
Studi telah menunjukkan bahwa resiko untuk displasia dan karsinoma in situ dari
serviks uteri meningkat dengan penggunaan kontrasepsi oral lebih dari satu tahun.
Kanker servikal invasif dapat meningkat setelah penggunaan 5 tahun, mencapai
peningkatan dua-kali lipat setelah 10 tahun. Telah diketahui dengan baik, bahwa
jumlah pasangan seksual dan usia wanita pertama kali koitus merupakan resiko penting
untuk neoplasia servikal. Faktor perancu lainnya termasuk paparan terhadap human
papillomavirus, penggunaan kontrasepsi penghalang (protektif), dan merokok. Ini
merupakan faktor-faktor yang sulit dikontrol, dan begitu, kesimpulan berkaitan dengan
kanker serviks tidak pasti. Suatu studi yang sangat bagus dari Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) menyimpulkan bahwa tidak ada peningkatan resiko
kanker serviks invasif pada pengguna kontrasepsi oral, dan peningkatan resiko
karsinoma in situ yang tampak dikarenakan meningkatnya pendeteksian penyakit
(karena pengguna kontrasepsi oral melakukan Pap smear yang lebih sering). Pada
World Health Organization Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives, suatu bias
penyaringan Pap smear dapat dikenali, namun begitu bukti masih mengesankan suatu
peningkatan resiko karsinoma servikal in situ dengan penggunaan kontrasepsi oral
jangka-panjang.

Masalah ini secara jelas merupakan alasan penting untuk surveilens Pap smear
tahunan. Untungnya, kontrasepsi steroid tidak menutupi perubahan serviks abnormal,
dan perlunya untuk memperbarui peresepan memberikan kesempatan untuk
meningkatkan penyaringan terhadap penyakit servikal. Adalah masuk akal untuk
melakukan Pap smear setiap 6 bulan pada wanita menggunakan kontrasepsi oral
selama 5 tahun atau lebih yang juga memiliki resiko lebih tinggi karena perilaku
seksual (partner multipel, riwayat penyakit seksual menular). Penggunaan kontrasepsi
oral yang cocok untuk wanita dengan riwayat neoplasia intraepitelial servikal (cervical
intraepithelial neoplasia [CIN]), termasuk yang telah mengalami pengobatan
pembedahan.

23
Adenoma Hepar
Adenoma hepatoselular dapat dihasilkan oleh steroid baik estrogen dan keluarga
androgen. Sebenarnya, terdapat beberapa lesi berbeda, peliosis, hiperplasia nodular
fokal, dan adenoma. Peliosis dicirikan dengan dilatasi ruang vaskular tanpa pelapisan
endotelial, dan dapat terjadi dengan tidak adanya perubahan adenomatosa. Adenoma
tidaklah ganas; keberadaanya bermakna karena berpotensi terjadi perdarahan.
Presentasi yang paling umum adalah nyeri kuadran kanan atas akut atau nyeri
epigastrik. Tumor dapat asimptomatik, atau dapat muncul mendadak dengan
hematoperineum. Terdapat beberapa bukti bahwa tumor dan hiperplasia nodular fokal
menghilang ketika kontrasepsi oral dihentikan. Data epidemiologis tidak mendukung
contention bahwa mestranol meningkatkan resiko lebih banyak dibanding etinil
estradiol.

Resiko tampaknya berkaitan dengan durasi penggunaan kontrasepsi oral dan dengan
dosis steroid dalam pil. Hal ini diperkuat dengan jarangnya kondisi ini sejak
tersedianya kontrasepsi oral dosis-rendah.

Tidak ada tes penyaringan yang dapat diandalkan yang tersedia saat ini. Tes fungsi hati
rutin adalah normal. Computed tomography (CT) scanning atau magnetic resonance
imaging (MRI) merupakan alat diagnosis terbaik; angiografi dan ultrasonografi tidak
dapat diandalkan. Palpasi hati harus menjadi evaluasi periodik pada pengguna
kontrasepsi oral. Jika pembesaran hati ditemukan, kontrasepsi oral harus dihentikan,
dan regresi harus dievaluasi serta diikuti dengan pemeriksaan imaging.

Kanker Hepar
Kontrasepsi oral berkaitan dengan perkembangan karsinoma hepatoselular. Tetapi,
kasus dengan jumlah sangat kecil, dan sehingga, kekuatan statistik terbatas,
memerlukan kehati-hatian dalam interpretasi. Studi terbesar pada pertanyaan ini, World
Health Oragnization Collaboration Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives,
menemukan tidak ada asosiasi antara kontrasepsi oral dengan kanker hepar. Bahkan
analisis kasus-kontrol kontrasepsi oral mengandung cyproterone acetate (yang
diketahui toksik terhadap hati dalam dosis tinggi) tidak dapat mendeteksi bukti dari
peningkatan resiko kanker hepar. Di Amerika Serikat, Jepang, Swedia, Inggris dan

24
Wales, angka kematian dari kanker hepar tidak berubah dalam 3 dekade terakhir walau
pengenalan dan penggunaan kontrasepsi oral.

Ringkasan: Kontrasepsi Oral dan Resiko Kanker Payudara

 Penggunaan kontrasepsi oral kini dan sebelumnya mungkin berkaitan dengan
suatu peningkatan 20% resiko kanker payudara premonapause dini, pada
dasarnya terbatas pada penyakit terlokalisasi dan suatu peningkatan sangat kecil
pada jumlah kasus-kasus sebenarnya (sangat kecil, tidak akan terdapat
pengaruh besar pada gambaran insiden). Penemuan ini dapat diakibatkan oleh
bias deteksi/surveilens dan percepatan pertumbuhan dari keganasan yang telah
ada, suatu situasi yang mirip dengan efek kehamilan dan terapi hormon pasca
menopause terhadap resiko kanker payudara (seperti yang dibahas dalam bab
18). Keringanan selanjutnya didapat dari fakta bahwa peningkatan kanker
payudara di wanita Amerika lebih besar pada wanita usia lebih tua dari tahun
1973 hingga 1994, bagi mereka yang tidak memiliki kesempatan untuk
menggunakan kontrasepsi oral. Pada wanita dengan usia di bawah 50 tahun,
hanya terdapat sedikit peningkatan pada waktu yang sama dari periode ini.
 Penggunaan kontrasepsi oral sebelumnya dapat berkaitan dengan suatu
penurunan resiko kanker payudara metastatik pada kehidupan selanjutnya, dan
kemungkinan dengan penurunan resiko kanker payudara pasca menopause.
 Penggunaan kontrasepsi oral tidak meningkatkan lebih lanjut resiko kanker
payudara pada wanita dengan riwayat keluarga positif kanker payudara atau
pada wanita dengan penyakit payudara jinak yang terbukti.
 Klinisi tidak boleh gagal untuk mengambil semua kesempatan untuk
mengarahkan semua perhatian terhadap seluruh faktor yang mempengaruhi
kanker payudara. Menyusui dan mengontrol asupan alkohol adalah contoh yang
baik, dan juga merupakan komponen pelayanan kesehatan preventif. Terutama
yang penting adalah memberikan motivasi tambahan untuk mendorong
menyusui. Efek protektif dari menyusui diperkuat (walau kemungkinannya
kecil; lihat bab 16) pada kanker payudara premenopause, perhatian kanker
adalah wanita yang lebih muda menggunakan kontrasepsi oral.

25
Kanker Lain
Studi Walnut Creek mengesankan bahwa melanoma berkaitan dengan kontrasepsi oral;
tetapi, faktor utama untuk melanoma adalah paparan sinar matahari. Evaluasi yang
lebih akurat dan terbaru menggunakan baik Royal College General Practitioners dan
Oxford Family Planning Association kohort prospektif dan memperhitungkan adanya
paparan matahari tidak menunjukkan adanya perbedaan bermakna pada resiko
melanoma dibandingkan pengguna dengan bukan pengguna. Tidak terdapat bukti yang
mengaitkan penggunaan kontrasepsi oral terhadap kanker ginjal, kanker kandung
kemih, atau tumor hipofise. Penggunaan kontrasepsi oral jangka-panjang dapat sedikit
meningkatkan resiko kehamilan mola, tetapi tidak terdapat bukti yang meyakinkan
pada asosiasi penyebab dan efek.

Efek Endokrin
Kelenjar Adrenal
Estrogen meningkatkan cortisol-binding globulin (CBG). Telah dipikirkan bahwa
peningkatan kortisol plasma selama penggunaan kontrasepsi oral dikarenakan
peningkatan pengikatan oleh globulin ini dan bukan peningkatan pada kortisol aktif
bebas. Sekarang telah tampak bahwa kadar kortisol aktif dan bebas juga meningkat.
Estrogen menurunkan kemampuan hepar untuk memetabolisme kortisol dan sebagai
tambahan progesteron dan senyawa berkaitan dapat menggantikan kortisol dari
transkortin, dan sehingga berkontribusi terhadap peningkatan kortisol tidak terikat.
Efek ini dari peningkatan kadar ini selama waktu periode memanjang yang tidak
diketahui, tetapi tidak ada pengaruh jelas yang menjadi tampak. Untuk meletakkan hal
ini dalam perspektif, peningkatan tidak sebesar seperti yang terjadi pada kehamilan,
dan, bahkan, ini dalam kisaran untuk wanita tidak hamil.

Kelenjar adrenal berespon terhadap hormon adenokortikotropik (ACTH) secara normal

pada wanita menggunakan kontrasepsi oral, tidak terdapat supresi kelenjar adrenal itu
sendiri. Studi awal menunjukkan bahwa respon terhadap metyrapone (suatu
penghambat hidroksilase-11β) adalah abnormal, mengesankan bahwa kelenjar hipofise
tertekan. Tetapi, estrogen mempercepat konjugasi metyprapone oleh hepar; dan,
sehingga, obat memiliki efek yang berkurang, sehingga menjelaskan respon subnormal

26
yang dilaporkan pada awalnya. Reaksi adrenal-hipofisis terhadap stres adalah normal
pada wanita dengan pil kontrasepsi oral.

Tiroid
Estrogen meningkatkan sintesis dan kadar sirkulasi dari globulin pengikat-tiroksin
(thyroxine-binding globulin). Sebelum pengenalan metode baru untuk mengukur kadar
tiroksin bebas, evaluasi fungsi tiroid merupakan masalah. Pengukuran TSH (thyroid-
stimulating hormone) dan kadar tiroksin bebas pada wanita dengan kontrasepsi oral
memberikan suatu pengukuran akurat dari keadaan tiroid pasien. Kontrasepsi oral
mempengaruhi kadar tiroksin total dalam darah sebagaimana jumlah globulin pengikat,
tetapi kadar tiroksin bebas tidak berubah.

Kontrasepsi Oral dan Reproduksi

Pengaruh kontrasepsi oral pada sistem reproduksi kurang dibandingkan yang
dipikirkan. Studi awal yang menunjukkan efek merugikan tidak dapat menghadapi
cobaan seiring dengan waktu dan tempaan studi multipel dan hati-hati. Ada dua area
mayor yang perlu ditinjau: (1) Penggunaan kontrasepsi oral yang kurang hati-hati
selama siklus konsepsi dan selama kehamilan awal, dan (2) Reproduksi setelah
penghentian kontrasepsi oral.

Penggunaan Kurang Hati-hati Pada Siklus Konsepsi dan Pada Kehamilan Awal
Salah satu alasan, jika bukan alasan yang besar, mengapa kurangnya withdrawal
bleeding selama menggunakan kontrasepsi oral merupakan masalah yang
menghasilkan ansietas baik pada pasien maupun klinisi. Pasien menjadi gelisah karena
ketidakpastian mengenai kehamilan, dan klinisi menjadi gelisah karena keprihatinan
terhadap studi-studi retrospekstif yang menunjukkan bahwa terdapat peningkatan
resiko malformasi kongenital pada anak dari wanita hamil dan menggunakan
kontrasepsi oral.

Organogenesis belum terjadi pada minggu 2 pertama masa embrionik (4 minggu

pertama sejak periode menstruasi terakhir); tetapi, efek teratogenik mungkin ada antara
minggu ketiga dan kedelapan masa embrionik (5 hingga 10 minggu sejak menstruasi
terakhir).

27
Kaitan dengan anomali jantung pertama kali diakui pada tahun 1970-an. Hubungan ini
mendapat dukungan yang cukup dengan adanya laporan dari U.S. Collaborative
Perinatal Project; tetapi, analasis berikutnya dari data-data ini membuka beberapa
kekurangan pada metodologis. Simpson, dalam suatu pembahasan yang sangat teliti
dan mendalam pada 1990, menyimpulkan bahwa tidak terdapat bukti yang dapat
dipercaya berkaitan dengan steroid seks sebagai teratogen jantung. Bahkan, dalam
pembahasannya, Simpson menemukan tidak ada hubungan antara kontrasepsi oral
dengan masalah-masalah berikut: hipospadia, anomali reduksi anggota tubuh, neural
tube defect, dan efek mutagenik yang berperan pada fetus dengan kromosom abnormal.
Bahkan virilisasi bukan pertimbangan praktis karena dosis yang diperlukan (seperti
norethindrone 20-40 mg per hari) berlebihan dari segala sesuatu yang digunakan saat
ini. Kesimpulan ini mencerminkan penggunaan kontrasepsi oral kombinasi
sebagaimana progestin saja.

Di masa lalu, terdapat perhatian berkaitan dengan kompleks VACTERL. VACTERL

berarti anomali vertebra (vertebral), anal, jantung (cardiac), trakeoesofageal
(tracheoesophageal), renal dan anggota tubuh (limb). Sementara studi kasus-kontrol
menunjukkan adanya hubungan dengan kontrasepsi oral, studi prospektif telah gagal
untuk mengamati hubungan antara steroid seks dan kompleks VACTERL. Suatu meta-
analisis dari 26 studi prospektif terhadap resiko defek kelahiran dengan penggunaan
kontrasepsi oral selama kehamilan menyimpulkan bahwa tidak ada peningkatan resiko
untuk malformasi mayor, defek jantung kongenital, atau defek reduksi anggota tubuh.

Wanita yang menjadi hamil saat meminum kontrasepsi oral atau wanita yang kurang
hati-hati dalam menggunakan pil kontrasepsi pada awal kehamilan harus diberi nasehat
bahwa resiko anomali kongenital bermakna tidak lebih besar dari angka 2-3%.
Rekomendasi ini dapat diperluas pada wanita hamil yang terpapar dengan agen
progestasional seperti medroxy-progesterone acetate atau 17-hydroxyprogesterone
caproate.

Reproduksi Setelah Penghentian Kontrasepsi Oral

Fertilitas
Laporan awal dari studi prospektif British menunjukkan bahwa bekas pengguna
kontrasepsi oral mengalami penundaan agar dapat hamil. Pada studi Oxford Family

28
Planning Association, bekas pengguna memiliki efek pada fertilitas sampai 42 bulan
pada wanita nullipara dan sampai 30 bulan pada wanita multigravida. Kiranya,
penundaan ini diakibatkan masih berlangsungnya supresi sistem reproduktif
hipotalamikum-hipofisis.

Diperlukan 24 bulan pada 90% pengguna kontrasepsi oral sebelumnya untuk menjadi
hamil, 14 bulan pada pengguna IUD, dan 10 bulan untuk pengguna diafragma.
Penemuan serupa di Connecticut menunjukkan penundaan ini berlangsung setidaknya
selama 1 tahun, dan efek lebih besar pada preparat dosis lebih tinggi. Walau penundaan
ini, tidak ada bukti bahwa infertilitas meningkat dengan penggunaan kontrasepsi oral.
Bahkan, pada wanita muda, penggunaan kontrasepsi oral sebelumnya berkaitan
dengan resiko yang lebih rendah terhadap infertilitas primer.

Keguguran Spontan
Tidak ada peningkatan insiden keguguran spontan pada kehamilan setelah penghentian
kontrasepsi oral. Memang, angka keguguran spontan dan kelahiran mati lebih sedikit
pada pengguna pil sebelumnya, sekitar 1% untuk keguguran spontan dan kurang 0,3%
untuk kelahiran mati. Suatu efek protektif dari penggunaan kontrasepsi oral
sebelumnya menjadi tampak jelas pada wanita yang hamil sebelum usia 30 tahun.

Hasil Kehamilan
Tidak ada bukti bahwa kontrasepsi oral menyebabkan perubahan pada sel germinal
individu yang dapat menghasilkan anak abnormal di masa mendatang. Tidak ada
peningkatan jumlah anak abnormal yang dilahirkan dari pengguna kontrasepsi oral
sebelumnya, dan tidak ada perubahan pada rasio jenin kelamin (suatu tanda mutasi
resesif berkaitan-jenis kelamin). Pengamatan ini tidak berubah ketika dianalisis untuk
durasi penggunaan. Pengamatan awal pada wanita yang sebelumnya menggunakan
kontrasepsi oral memiliki peningkatan janin abnormal kromosom belum dapat
dikonfirmasi. Selanjutnya, seperti di atas, tidak ada peningkatan angka keguguran
setelah penghentian, sesuatu seseorang yang dapat harapkan jika kontrasepsi oral
menginduksi abnormalitas kromosom karena hal ini merupakan penyebab prinsip dari
keguguran spontan.

29
Pada pemantauan selama 3 tahun anak yang ibunya menggunakan kontrasepsi oral
sebelum konsepsi, tidak ada yang dapat dideteksi pada berat, anemia, intelegensia atau
perkembangan. Bekas pengguna pil tidak mengalami peningkatan resiko untuk berikut
ini: morbiditas atau mortalitas perinatal, prematuritas, dan berat lahir rendah. Kembar
dizigot diamati hampir dua-kali lipat (1,6% versus 1,0%) meningkat pada wanita yang
mengandung segera setelah penghentian kontrasepsi oral. Efek ini lebih besar pada
penggunaan yang lebih lama.

Satu-satunya alasan (dan yang bagus pula) untuk menganjurkan wanita menunda usaha
untuk hamil selama satu atau dua bulan setelah menghentikan pil adalah untuk
memperbaiki keakuratan penetapan gestasional dengan memberikan identifikasi akurat
dari periode menstruasi terakhir.

Menyusui
Kontrasepsi oral telah diketahui menghilangkan kuantitas dan kualitas laktasi pada
wanita pasca melahirkan. Juga menjadi perhatian adalah potensi membahayakan dari
transfer steroid kontraseptif kepada bayi (suatu jumlah bermakna dari komponen
progestasional yang ditransfer ke dalam ASI); tetapi, tidak efek merugikan yang hingga
kini telah diketahui. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral memiliki insiden lebih
rendah menyusui setelah 6 bulan pasca melahirkan, mengabaikan apakah kontrasepsi
oral dimulai pada bulan pertama, kedua, atau ketiga pasca melahirkan.

Pada wanita menyusui dengan nutrisi yang cukup, tidak ada gangguan pertumbuhan
pada bayi yang telah dideteksi; kemungkinan, kompensasi dicapai melalui makanan
tambahan atau peningkatan penghisapan ASI. Pada suatu studi follow-up selama 8
tahun dari anak-anak yang disusui oleh ibu dengan kontrasepsi oral, tidak ada efek
yang dapat dideteksi terhadap penyakit, intelegensia, atau perilaku psikologis. Studi ini
juga menemukan bahwa ibu dengan pil kontrasepsi secara bermakna menyusui selama
periode yang lebih pendek dibanding kontrol, suatu rerata 3,7 bulan versus 4,6 bulan
pada kontrol.

Dikarenakan pemikiran di atas menunjukkan bahwa kontrasepsi oral memperpendek

durasi menyusui, maka cukup bernilai untuk mempertimbangkan keefektifan
kontraseptif laktasi. Keefektifan kontraseptif laktasi, sebagai contoh, panjangnya

30
interval antar kelahiran, tergantung pada tingkat nutrisi sang ibu (jika rendah, lebih
panjang interval kontraseptif), intesitas penghisapan, dan cakupan makanan tambahan
yang diberikan kepada bayi. Jika intensitas penghisapan dan/atau frekuensi
menghilang, efek kontraseptif berkurang. Hanya wanita amenorik yang menyusui
secara eksklusif (menyusui penuh) pada interval regular, termasuk malam hari, selama
6 bulan pertama yang mendapatkan proteksi kontraseptif setara dengan yang diberikan
oleh kontrasepsi oral (keefektifan 98%); dengan menstruasi atau setelah 6 bulan,
kemungkinan ovulasi meningkat. Dengan menyusui hampir penuh atau penuh, sekitar
70 % wanita tetap amenorik selama 6 bulan dan hanya 37% selama 1 tahun; namun
dengan menyusui eksklusif, efektifitas menyusui pada 1 tahun adalah tinggi, pada
92%. Wanita menyusui penuh biasanya mengalami sedikit perdarahan per vaginam
atau spotting pada 8 minggu pertama pasca melahirkan, tetapi perdarahan ini bukan
karena ovulasi.

Makanan tambahan meningkatkan kesempatan ovulasi (dan kehamilan) bahkan pada

wanita amenorik. Proteksi total dicapai oleh wanita menyusui penuh untuk durasi
hanya 10 minggu. Setengah dari wanita pada studi yang tidak menyusui secara penuh
mengalami ovulasi sebelum minggu keenam, waktu kunjungan pasca melahirkan
tradisional; kunjungan pada minggu ketiga pasca melahirkan sangat dianjurkan untuk
konseling kontrasepsi.

Telah jelas bahwa walau laktasi memberikan efek kontraseptif, hal ini bervariasi dan
tidak dapat diandalkan pada setiap wanita. Selanjutnya, karena frekuensi penghisapan
diperlukan untuk mempertahankan produksi susu penuh, wanita yang menggunakan
kontrasepsi oral dan juga menyusui dengan frekuensi lebih sedikit (contoh, karena
mereka bekerja di luar rumah) memiliki dua alasan untuk penurunan volume susu.
Kombinasi ini membuatnya sulit terutama dalam mengasuh anak.

Inisiasi Kontrasepsi Oral pada Periode Pasca Melahirkan

Aturan 3:
Dengan adanya meyusui PENUH, suatu metode kontrasepsi harus mulai digunakan
pada bulan ketiga pasca melahirkan.
Dengan menyusui SEBAGIAN atau TIDAK menyusui, suatu metode kontrasepsi harus
dimulai pada minggu ke-3 pasca melahirkan.

31
Setelah terminasi kehamilan kurang dari 12 minggu, kontrasepsi oral dapat dimulai
segera. Setelah kehamilan 12 minggu atau lebih, kontrasepsi oral biasanya telah
dimulai 2 minggu setelah melahirkan untuk menghindari peningkatan resiko trombosis
selama periode inisial pasca melahirkan. Kami percaya bahwa kontrasepsi oral dapat
dimulai segera setelah aborsi trimester kedua-ketiga atau kelahiran prematur.

Karena perhatian terhadap kontrasepsi oral pada menyusui, suatu alternatif berguna
adalah untuk mengkombinasi efek kontraseptif laktasi dengan minipil hanya-progestin.
Dosis rendah progestin tidak memiliki pengaruh negatif pada ASI, dan beberapa studi
mencatat suatu peningkatan kuantitas dan kualitas nutrisi. Porteksi efektif yang tinggi
(hampir seluruhnya) dapat dicapai dengan kombinasi laktasi dan minipil. Karena
sedikit pengaruh positif pada laktasi, minipil dapat dimulai segera setelah melahirkan,
tetapi setidaknya penundaan 3 hari pasca melahirkan dianjurkan untuk menurunkan
kadar estrogen dan progesteron kehamilan serta agar laktasi dapat terjadi. Sebagai
tambahan, penggunaan minipil hanya-progestin telah dilaporkan berkaitan dengan
peningkatan resiko 3-kali lipat diabetes mellitus pada wanita menyusui yang
mengalami diabetes gestasional sebelumnya. Kelompok wanita khusus ini harus
dipertimbangkan metode kontrasepsi yang lain.

Pertimbangan Lain
Adenoma Sekresi-Prolaktin
Karena estrogen diketahui merangsang sekresi prolaktin dan menyebabkan hipertrofi
dari laktotrofi hipofisis, maka pantas untuk memperhatikan kemungkinan adanya
hubungan antara kontrasepsi oral dengan adenoma sekresi-prolaktin. Studi kasus-
kontrol telah menyimpulkan secara seragam bahawa tidak ada hubungan seperti itu.
Data dari studi Royal College of General Practitioners dan Oxford Family Planning
Association menunjukkan tidak ada peningkatan insiden adenoma hipofisis.
Penggunaan kontrasepsi oral sebelumnya tidak berkaitan dengan ukuran prolaktinoma
pada presentasi dan diagnosis. Kontrasepsi oral dapat diresepkan pada pasien dengan
mikroadenoma hipofisis tanpa kecemasan akan pertumbuhan tumor selanjutnya. Kami
secara rutin meresepkan kontrasepsi oral pada pasien dengan mikoradenoma hipofisis
dan tidak pernah menemukan adanya pertumbuhan tumor.

32
Amenore Pasca Penggunaan Pil
Insiden “amenore pasca pil” kira-kira 0,7-0,8%, yang setara dengan insiden amenore
sekunder spontan, dan tidak ada bukti yang mendukung pemikiran bahwa kontrasepsi
oral menyebabkan amenore sekunder. Jika hubungan sebab-akibat muncul antara
kontrasepsi oral dan amenore berikutnya, sesorang akan berharap bahwa insiden
infertilitas akan meningkat setelah penghentian penggunaan kontrasepsi oral pada
populasi yang diberikan. Pada wanita yang menghentikan penggunaan kontrasepsi oral
dalam rangka agar hamil, 50% mengandung dalam waktu 3 bulan, dan setelah 2 tahun,
maksimal 15% wanita nullipara dan 7% wanita pernah melahirkan gagal untuk
mengandung. Angka ini dapat dibandingkan dengan yang diambil sebagai prevalensi
infertilitas spontan. Usaha untuk mencatat hubungan sebab-akibat antara penggunaan
kontrasepsi oral dan amenore sekunder gagal dilakukan. Walau pasien dengan masalah
ini cepat menarik perhatian karena penggunaan kontrasepsi oral sebelumnya dan
pemantauan, tidak ada hubungan sebab-akibat. Wanita yang belum mendapatkan
kembali fungsi menstruasinya dalam 12 bulan harus menjalani evaluasi sebagai pasien
dengan amenore sekunder.

Penggunaan Pada Masa Pubertas

Haruskah penggunaan kontrasepsi oral dianjurkan pada wanita muda dengan
menstruasi tidak teratur dan oligoovulasi atau anovulasi? Kecemasan akan fertilitas di
masa mendatang bukan berarti harus menghindari penggunaan kontrasepsi yang cocok.
Wanita yang mengalami menstruasi tidak teratur akan mengalami cenderung amenore
sekunder kelak dengan atau tidak menggunakan kontrasepsi oral. Kemudian amenore
sekunder di masa mendatang merupakan resiko yang lebih sedikit dan masalah yang
kurang mendesak untuk seorang wanita muda dibandingkan meninggalkannya tanpa
proteksi. Kebutuhan terhadap kontrasepsi lebih diperlukan.

Tidak ada bukti bahwa penggunaan kontrasepsi oral pada masa gadis pubertas, aktif
secara seksual mengganggu pertumbuhan dan perkembangan sistem reproduksi. Sekali
lagi, perhatian paling penting adalah dan harus mencegah kehamilan yang tidak
diinginkan. Pada kebanyakan remaja, kontrasepsi oral, berupa paket 28-hari untuk
kepatuhan yang lebih baik, merupakan metode pilihan untuk kontrasepsi.

Infeksi dan Kontrasepsi Oral

33
Penyakit Menular Seksual Viral
Penyakit menular seksual viral meliputi human immunodeficiency virus (HIV), human
papillomavirus (HPV), virus herpes simpleks dan hepatitis B. Pada saat ini, tidak ada
kaitan yang diketahui antara kontrasepsi oral dan penyakit seksual menular viral. Tentu
saja, pencegahan bermakna meliputi metode kontrasepsi penghalang. Sejauh ini,
kebanyakan studi belum menemukan asosiasi antara penggunaan kontrasepsi oral dan
seropositif HIV, dan beberapa menunjukkan efek protektif. Untuk wanita yang tidak
memiliki hubungan monogami yang stabil, pendekatan ganda dianjurkan,
mengkombinasikan efektifitas kontraseptif dan proteksi terhadap PID yang diberikan
oleh kontrasepsi oral dengan penggunaan metode penghalang (dan spermisida) untuk
pencegahan penyakit menular seksual viral.

Penyakit Menular Seksual Bakterial

Penyakit menular seksual (PMS) merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat
paling umum di Amerika Serikat. Pada tahun 1995, 7,6% wanita usia reproduktif
dilaporkan telah mengalami pengobatan untuk penyakit inflamasi pelvis (PID). Infeksi
traktus genitalia atas ini biasanya merupakan konsekuensi dari PMS. Perkiraan terbaik
untuk infertilitas kelak berasal dari laporan Swedia terbaik; sekitar 12% setelah satu
episode PID, 23% setelah 2 episode, dan 54% setelah 3 episode. Karena infeksi pelvik
merupakan ancaman terbesar pada masa depan reproduksi seorang wanita, mengetahui
proteksi yang diberikan oleh kontrasepsi oral terhadap penyakit inflamasi pelvis adalah
sangat penting. Resiko untuk perawatan rumah sakit pada PID berkurang dengan
sekitar 50-60%, tetapi setidaknya penggunaan selama 12 bulan diperlukan dan
perlindungan terbatas pada pengguna saat ini. Selanjutnya, jika seorang pasien
mengalami infeksi pelvik, keparahan dari salpingitis yang ditemukan dengan
laparoskopi menurun. Mekanisme proteksi ini masih belum diketahui. Spekulasi
meliputi penebalan mukus servikal untuk mencegah pergerakan patogen dan sperma
yang ditumpangi bakteri ke dalam uterus dan tuba, dan menurunkan perdarahan
menstruasi, mengurangi pergerakan patogen ke dalam tuba sebagaimana juga
pengurangan dalam medium kultur.

Walau potensi hubungan antara kontrasepsi oral dan infeksi klamidia, harus ditekankan
bahwa tidak ada bukti dari pengaruh kontrasepsi oral meningkatkan insiden infertilitas
tuba. Bahkan, studi kasus-kontrol menunjukkan bahwa pengguna kontrasepsi oral

34
dengan infeksi klamidia terlindungi terhadap PID simptomatik. Suatu studi kasus-
kontrol menunjukkan bahwa pengguna kontrasepsi oral memiliki kemungkinan untuk
mengalami endometritis, dan hal ini menjelaskan perbedaan antara angka yang diamati
pada infeksi traktus bagian bawah dan bagian atas. Tetapi, hal ini tidak menjelaskan
kurangnya asosiasi antara pengguna kontrasepsi oral dan infertilitas tuba. Sehingga,
pengaruh kontrasepsi oral pada traktus reproduksi bagian atas dapat berbeda daripada
bagian bawah. Pengamatan pada fertilitas ini berasal dari wanita yang menggunakan
kontrasepsi oral mengandung estrogen 50 μg. Dominansi progestin pada formulasi
dosis rendah akan menghasilkan pengaruh protektif yang sama, dan bukti juga
menunjukkan hal yang sama.

Infeksi Lain
Pada studi prospektif British terhadap kontrasepsi oral dosis-tinggi, infeksi saluran
kemih juga meningkat pada pengguna kontrasepsi oral sampai 20%, dan ada korelasi
dengan dosis estrogen. Suatu peningkatan insiden servisitis juga telah dilaporkan, suatu
efek yang berkaitan dengan dosis progestin. Insiden servisitis meningkat seiring waktu
pemakaian pil, dari tidak meningkat pada 6 bulan menjadi 3 kali lebih tinggi pada
penggunaan selama 6 tahun. Suatu peningkatan bermakna pada berbagai penyakit virus
seperti cacar air, telah diamati, menunjukkan efek steroid terhadap sistem imunitas.
Prevalensi dari efek-efek ini terhadap kontrasepsi oral dosis-rendah belum diketahui.

Kontrasepsi oral tampak memberikan proteksi terhadap vaginosis bakterialis dan

infeksi dengan Trichomonas. Bukti yang ada kurang untuk meyakinkan keterlibatan
kontrasepsi oral dengan infeksi spesies Candida; tetapi, pengalaman klinis kadang-
kadang diperlukan ketika kemunculan dan penyembuhan bergantian mengikuti
penggunaan dan penghentian kontrasepsi oral.

Kontraindikasi Absolut terhadap Penggunaan Kontrasepsi Oral

1. Tromboflebitis, gangguan tromboemboli (termasuk riwayat keluarga dekat,
orang tua atau saudara kandung, suatu kecurigaan terhadap kerentanan yang
diturunkan untuk trombosis vena), penyakit serebral vascular, oklusi koroner,
atau riwayat kondisi ini di masa lalu, atau kondisi predisposisi terhadap
masalah-masalah ini.

35
 2. Gangguan fungsi liver yang jelas. Hormon steroid merupakan kontraindikasi
pada pasien dengan hepatitis sampai funsi hati kembali normal.
3. Kanker payudara yang telah diketahui atau dicuirgai.
4. Perdarahan per vaginam abnormal yang tidak terdiagnosis.
5. Kecurigaan akan kehamilan atau benar-benar hamil.
6. Perokok dengan usia di atas 35 tahun.

Kontraindikasi Relatif Memerlukan Penilaian Klinis dan Informed Consent

1. Sakit kepala migrain. Pada studi retrospektif dari pil dosis-rendah, belumlah
jelas apakah sakit kepala migrain berkaitan dengan peningkatan resiko stroke.
Beberapa wanita melaporkan adanya perbaikan pada sakit kepalanya, dan pada
pandangan kami, suatu pengujian terhadap kontrasepsi oral dosis terendah
harus dilakukan. Kontrasepsi oral harus dihindari pada wanita yang mengalami
migrain dengan kompleks atau aura memanjang, atau jika faktor tambahan
stroke ada (usia lebih tua, meroko, hipertensi).
2. Hipertensi. Wanita di bawah usia 35 tahun yang sehat dan tekanan darahnya
terkontrol baik dengan pengobatan dapat memilih untuk menggunakan
kontrasepsi oral. Kami menganjurkan menggunakan produk dengan dosis
estrogen terendah.
3. Leiomioma uterina. Hal ini bukan merupakan kontraindikasi dengan
kontrasepsi oral dosis-rendah. Terdapat bukti bahwa resiko leiomioma menurun
sampai 31% pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral dosis lebih tinggi
selama 10 tahun. Tetapi studi kasus-kontrol dengan kontrasepsi oral dosis lebih
rendah menemukan tidak ada peningkatan maupun penurunan resiko, walau
Nurses’ Health Study melaporkan adanya sedikit peningkatan resiko ketika
kontrasepsi oral pertama digunakan pada saat remaja. Pemberian kontrasepsi
oral dosis-rendah pada wanita dengan leiomioma tidak merangsang
pertumbuhan fibroid, dan berkaitan dengan pengurangan perdarahan
menstruasi.
4. Diabetes gestasional. Formulasi dosis rendah tidak menghasilkan suatu respon
toleransi glukosa diabetik pada wanita yang sebelumnya mengalami diabetes
gestasional, dan juga tidak terdapat bukti bahwa kontrasepsi oral kombinasi
meningkatkan resiko diabetes mellitus yang pasti. Kami percaya bahwa wanita

36
 dengan diabetes gestasional sebelumnya dapat menggunakan kontrasepsi oral
dengan penilaian tahunan pada kadar glukosa puasa.
5. Pembedahan elektif. Anjuran bahwa kontrasepsi oral harus dihentikan selama 4
minggu sebelum pembedahan besar elektif untuk menghindari peningkatan
resiko trombosis pasca operasi adalah berdasarkan data yang berasal dari pil
dosis-tinggi. Jika memungkinkan, lebih aman untuk mengikuti anjuran ini
ketika suatu masa immobilisasi akan terjadi. Adalah bijaksana untuk
mempertahankan kontrasepsi sampai ke tahap untuk melakukan prosedur
sterilisasi, dan pendeknya, operasi rawat jalan memberikan resiko yang sangat
minimal.
6. Epilepsi. Kontrasepsi oral tidak menimbulkan serangan epilepsi, dan pada
beberapa wanita, perbaikan pada control kejang telah terjadi. Obat antiepilepsi
dapat menurunkan keefektifan kontrasepsi oral.
7. Ikterus Obstruktif pada Kehamilan. Tidak semua pasien dengan riwayat ini
akan mengalami ikterus pada kontrasepsi oral, terutama dengan formulasi
dosis-rendah.
8. Sickle cell disease atau sickle C disease. Pasien dengan turunan sel sickle dapat
menggunakan kontrasepsi oral. Resiko trombosis pada wanita dengan penyakit
sel sickle atau penyakit sickle C merupakan teoritis (dan medikolegal). Kami
percaya proteksi efektif terhadap kehamilan pada pasien ini mengharuskan
penggunaan kontrasepsi oral dosis-rendah.
9. Diabetes mellitus. Pencegahan efektif kehamilan mengecilkan resiko kecil dari
komplikasi penyakit vaskular pada wanita diabetes yang berusia di bawah 35
tahun tetapi sehat.
10. Penyakit batu empedu. Kontrasepsi oral tidak menyebabkan betu empedu,
tetapi mempercepat munculnya gejala ketika batu empedu telah ada
sebelumnya.

Pemilihan Pil
Prinsip terapeutik tetap: menggunakan formulasi yang memberikan efektif kontrasepsi
dan batas keamanan terbesar. Anda dan pasien anda dianjurkan untuk memilih preparat
dosis-rendah mengandung estrogen kurang dari 50 g. Argument dari bab ini
menunjukkan semua pasien harus mulai kontrasepsi oral dengan produk dosis-rendah,

37
dan bahwa pasien dengan kontrasepsi oral dosis tinggi harus diubah ke preparat dosis-
rendah. Penurunan ke dosis yang lebih rendah dapat dicapai segera tanpa reaksi
merugikan seperti peningkatan perdarahan atau kontrasepsi gagal.

Preparasi multifasik memang memiliki pengurangan dosis progestin dibandingkan

dengan produk monofasikyang ada; tetapi, berdasarkan informasi yang tersedia saat ini
terdapat sedikit perbedaan antara monofasik dosis-rendah dan multifasik.

Efek farmakologi pada binatang dengan berbagai formulasi telah digunakan sebagai
dasar rekomendasi terapeutik dalam memilih pil kontrasepsi oral optimal.
Rekomendasi ini (meyesuaikan pil kepada pasien) tidak didukung dengan uji klinis
terkontrol yang cukup. Sering kali hal ini menuntun kepada peresepan pil dengan
dosis berlebihan bersama resiko efek samping serius yang meningkat yang dimilikinya.
Cukup berguna untuk mengulang komentar kami tentang potensi. Potensi kontrasepsi
oral (spesifik pada potensi progestin) tidak lagi menjadi pertimbangan ketika
meresepkan pil kontrasepsi. Potensi berbagai komponen progestin dalam kontrasepsi
oral dosis-rendah kini adalah kurang lebih sama. Perkembangan kami dalam
menurunkan dosis steroid yang dikandung oleh kontrasepsi oral telah menghasilkan
produk dengan sedikit perbedaan serius.

Pemberian Pil
Kontrasepsi efektif terjadi selama siklus pertama penggunaan pil, memberikan pil tidak
lebih dari hari ke-5 siklus, dan tidak ada pil yang ketinggalan. Sehingga, mulai
menggunakan pil pada hari pertama menstruasi meyakinkan proteksi secepatnya. Di
Amerika Serikat, banyak klinisi dan pasien memilih paket mulai hari Minggu (Sunday
start package), dimulai pada minggu pertama mengikuti menstruasi. Hal ini dapat
diingat dengan mudah, dan biasanya menghindari menstruasi pada akhir minggu. Hal
ini mungkin, walau belum tentu, bahwa walau folikel dominan harus muncul pada
pasien tertentu setelah mulai pada hari Minggu, lonjakan LH serta kehamilan akan
dapat dicegah. Beberapa klinisi memilih menasihati pasien untuk menggunakan
proteksi pada minggu pertama penggunaan.

Biasanya pasien suka menunda suatu perdarahan menstruasi; seperti untuk perkawinan,
liburan, atau cuti. Hal ini dapat dicapai dengan mudah dengan menggunakan 7 hari

38
interval bebas hormon. Cukup dengan memulai paket baru setelah menyelesaikan seri
21 pil pada paket sebelumnya. Ingat, ketika menggunakan paket 28-pil, pasien harus
menggunakan paket baru setelah menggunakan 21-pil aktif.

Tidak ada rasionalnya untuk merekomendasikan suatu interval bebas pil “untuk
beristirahat”. Efek samping serius tidak dihilangkan dengan interval bebas pil. Praktik
ini sering kali menghasilkan kehamilan yang tak diinginkan.

Bagaimana pentingnya meminum kontrasepsi oral pada saat yang sama setiap hari?
Walau tidak diteliti dengan baik, ada alasan untuk percaya meminum pil dengan tepat
akan meminimalkan perdarahan yang terjadi. Sebagai tambahan, kepatuhan meningkat
dengan jadwal yang membentuk kebiasaan.

Apa yang Dilakukan Ketika Pil Lupa Diminum

Jika seorang wanita melewatkan 1 pil, maka dia harus meminum pil yang terlupa dan
meminum pil selanjutnya seperti biasa. Tidak diperlukan bantuan lain.

Jika dia lupa 2 pil pada dua minggu pertama, maka dia harus meminum dua pil setiap
hari selama dua hari mendatang; tidak mungkin ada metode bantuan diperlukan, tetapi
konsensus yang resmi adalah menganjurkan bantuan untuk 7 hari mendatang.

Jika 2 pil terlewat pada minggu ketiga, atau jika lebih dari 2 pil aktif terlewati pada
waktu kapan pun, maka cadangan bentuk kontrasepsi lain diperlukan segera dan untuk
selama 7 hari; jika mulai pada hari Minggu, maka tetap meminum pil setiap hari
sampai Minggu, dan pada hari Minggu memulai paket baru; jika bukan pemula
Minggu, mulai paket baru pada hari yang sama.

Masalah yang paling sering timbul yang berkaitan dengan kegagalan kontrasepsi oral
adalah muntah-muntah dan diare. Bahkan tanpa pil yang terlupakan, pasien harus
diinstruksikan menggunakan metode cadangan setidaknya 7 hari setelah suatu episode
gastroenteritis.

Masalah Klinis
Breakthrough Bleeding

39
Terdapat dua ciri masalah breakthrough bleeding: perdarahan tidak teratur pada
beberapa bulan pertama setelah memulai kontrasepsi oral, dan perdarahan yang tidak
diharapkan setelah banyak bulan penggunaan. Usaha yang dilakukan untuk mengatasi
masalah perdarahan adalah dengan jalan yang menyebabkan pasien tetap pada
kontrasepsi oral dosis-rendah. Tidak ada bukti bahwa awal perdarahan berkaitan
dengan penurunan efektifitas, bagaimanapun formulasi kontrasepsi oral yang
digunakan, bahkan produk dengan dosis terendah. Memang, pada studi yang hati-hati,
breakthrough bleeding tidak berkorelasi dengan perubahan pada kadar darah steroid
kontraseptif.

Breakthrough bleeding paling sering ditemui pada bulan-bulan pertama penggunaan.

Insiden terbesar pada 3 bulan pertama, berkisar antara 10-30% pada bulan pertama
hingga kurang dari 10% pada bulan ketiga. Angka breakthrough bleeding lebih tinggi
pada kontrasepsi oral dosis terendah, tetapi tidak terlalu dramatis. Tetapi, breakthrough
bleeding meningkat lebih lanjut pada wanita yang merokok dan menggunakan
formulasi 20 g etinil estradiol. Breakthrough bleeding paling baik ditangani dengan
memberikan dorongan dan penentraman hati. Perdarahan ini biasanya menghilang
pada siklus ketiga pada kebanyakan wanita. Jika perlu, kejadian pola breakthrough
bleeding dini ini dapat ditangani seperti yang dijelaskan di bawah. Akan membantu
untuk menjelaskan pada pasien bahwa perdarahan ini merupakan peluruhan jaringan
sebagaimana endometrium menyesuaikan kondisi ketebalannya yang biasa menjadi
kondisi yang tipis mengikuti hormon dalam kontrasepsi oral.

Breakthrough bleeding yang terjadi setelah banyak bulan penggunaan kontrasepsi oral
merupakan konsekuensi desidualisasi yang diinduksi progestin. Endometrium dan
pembuluh darah di dalam endometrium cenderung menjadi rapuh dan rentan untuk
hancur dan terjadi perdarahan yang tidak sinkron.

Ada dua faktor yang dikenali (keduanya dapat dicegah) yang berkaitan dengan insiden
lebih besar dari breakthrough bleeding. Konsistensi penggunaan dan merokok
meningkatkan spotting dan perdarahan, tetapi tidak konsistensi dalam meminum pil
lebih penting dan memiliki efek yang lebih besar pada siklus berikutnya, dimana
merokok memperkuat efek umum dari awal siklus sampai siklus-siklus berikutnya.

40
Meyakinkan untuk konsisten dalam meminum pil akan dapat membantu
meminimalkan breakthrough bleeding. Infeksi servikal dapat menjadi penyebab lain
dari breakthrough bleeding; prevalensi infeksi klamidia servikal adalah lebih tinggi
pada pengguna kontrasepsi oral yang dilaporkan mengalami breakthrough bleeding.
Jika perdarahan terjadi hanya sebelum akhir dari siklus pil, hal itu dapat ditangani
dengan meminta pasien menghentikan pil, dan memulai suatu siklus yang baru. Jika
breakthrough bleeding memanjang, atau hal ini menyusahkan pasien, mengabaikan
titik pada siklus pil, mengontrol perdarahan dapat dicapai dengan pemberian estrogen
eksogen jangka pendek. Estrogen terkonjugasi, 1,25 mg atau estradiol 2 mg, diberikan
selama 7 hari ketika perdarahan terjadi, walaupun pasien sedang menjalankan siklus
pilnya. Pasien terus terikat dengan jadwal minum pil. Biasanya, satu jangka pemberian
estrogen dapat menyelesaikan masalahnya, dan kemunculan kembali perdarahan
adalah tidak biasa (tetapi jika muncul, pemberian kembali estrogen selama 7 hari
efektif).

Respon terhadap perdarahan tidak teratur dengan meminta pasien meminum 2 atau 3
pil tidaklah efektif. Komponen progestin dari pil selalu mendominasi; sehingga,
penggandaan jumlah pil akan menggandakan pengaruh progetasional dan
desisualisasinya, efek atrofik pada endometrium dan efek destabilisasi pada pembuluh
darah endometrium. Tambahan estrogen ekstra sementara menjaga dosis progestin agar
tetap adalah logis dan efektif. Hal ini dapat membuat pasien tetap pada formulasi
dosis-rendah dengan keuntungan keamanan yang besar. Breakthrough bleeding, dalam
pandangan kami, bukan alasan yang cukup untuk mengungkap kepada pasien terhadap
peningkatan resiko berkaitan dengan kontrasepsi oral dosis lebih tinggi. Perdarahan
apapun yang tidak ditangani dengan rutin ini memerlukan penyelidikan untuk adanya
kelainan patologis.

Tidak ada bukti bahwa formulasi kontrasepsi oral yang mendekati dosis estrogen dan
progestin yang setara secara bermakna berbeda pada angka breakthrough bleeding.
Klinisi sering menjadi terkesan dengan pengubahan ke produk yang efektif
menghentikan breakthrough bleeding. Kemungkinan bahwa masa waktulah merupakan
faktor yang berperan, dan perdarahan akan berhenti mengabaikan pergantian dan
produknya.

41
Amenore
Dengan pil dosis-rendah, isi estrogen tidak cukup pada beberapa wanita untuk
merangsang pertumbuhan endometrium. Efek progestasional mendominasi sampai ke
derajat atrofi endometrium yang dangkal, menyebabkan berkurangnya jaringan yang
cukup untuk menghasilkan perdarahan withdrawal. Hal ditekankan bahwa atrofi
permanen dari endometrium tidak terjadi, dan kembali normalnya fungsi ovarium akan
mengembalikan pertumbuhan dan perkembangan endometrium. Memang tidak ada
konsekuensi permanen yang berbahaya dari amenore sementara dalam kontrasepsi
oral.

Masalah utama dengan amenore dengan kontrasepsi oral adalah ansietas terjadi baik
pada klinisi maupun pasien dikarenakan kurangnya perdarahan yang mungkin tanda
kehamilan. Pasien cemas karena adanya ketidakpastian terhadap kehamilan, dan klinisi
cemas karena masalah medikolegal yang beralasan dari studi lama yang menunjukkan
suatu peningkatan resiko dari abnormalitas kongenital di antara wanita yang
menggunakan kontrasepsi oral secara tidak hati-hati pada awal kehamilannya. Kami
meninjau masalah ini sebelumnya, dan menyatakan bahwa tidak terdapat hubungan
antara kontrasepsi oral dan peningkatan resiko malformasi kongenital, dan tidak ada
peningkatan resiko akan memiliki anak-anak abnormal.

Insiden amenore pada tahun pertama penggunaan kontrasepsi oral dosis-rendah adalah
kurang dari 2%. Insiden ini meningkat seiring dengan durasi, mungkin mencapai
hingga 5% setelah beberapa tahun penggunaan. Penting untuk mengingatkan pasien
yang mulai menggunakan kontrasepsi oral bahwa perdarahan akan menghilang dan
kemungkinan tidak ada perdarahan akan terjadi.

Amenore merupakan suatu penanganan masalah yang sulit. Tes kehamilan akan
memberikan penilaian yang dapat diandalkan untuk adanya kehamilan bahwa pada
tahap yang sangat awal. Tetapi, pengulangan penggunaan tes tersebut secara rutin
mahal dan menyebalkan, dan dapat menyebabkan penghentian kontrasepsi oral. Suatu
tes sederhana untuk kehamilan adalah untuk menilai temperatur tubuh basal pada
AKHIR minggu bebas pil; temperatur tubuh basal kurang dari 98 derajat (36,6˚C) tidak
konsisten dengan kehamilan, dan kontrasepsi oral dapat berlanjut.

42
Beberapa klinisi telah mengamati bahwa tambahan estrogen ekstra selama 1 bulan
(1,25 mg estrogen terkonjugasi atau 2 mg estradiol harian selama 21 hari selama
memakai kontrasepsi oral) akan meremajakan endometrium, dan perdarahan
withdrawal akan kembali, menetap untuk beberapa bulan.
Kenaikan Berat Badan
Keluhan kenaikan berat badan sering berupa masalah besar dengan kepatuhan. Studi
dari preparasi dosis-rendah gagal untuk menunjukkan kenaikan berat badan bermakna
dengan kontrasepsi oral, dan tidak ada perbedaan besar antara berbagai produk. Ini
jelas merupakan masalah persepsi. Klinisi secara hati-hati memperkuat kurangnya
hubungan antara kontrasepsi oral dosis-rendah dan kenaikan berat badan dan
memusatkan pasien pada penyebab sebenarnya; diet dan tingkat aktivitas. Banyak
wanita memperoleh sejumlah berat badan seiring dengan usia, apakah mereka
menggunakan kontrasepsi oral atau tidak.

Akne
Kontrasepsi oral dosis-rendah memperbaiki akne tanpa melihat produk yang
digunakan. Progestin dosis rendah (termasuk formulasi levonorgestrel) saat ini
digunakan adalah kurang cukup untuk merangsang suatu respon androgenik.

Kista Ovarium
Laporan yang anekdot mengesankan kista ovarium fungsional sering dihadapi dan
kurang mudah mensupresi dengan formulasi multifasik. Pengamatan ini gagal
menghadapi cobaan seiring dengan waktu. Kista ovarium fungsional terjadi kurang
sering pada wanita dengan kontrasepsi oral dosis lebih tinggi. Proteksi ini berkurang
dengan produk dosis lebih rendah saat ini sampai pada titik ketika efek sedikit dapat
diukur. Sehingga, resiko kista seperti itu tidak dapat dihilangkan; dan, kemudian klinisi
dapat menghadapi kista seperti itu pada pasien yang menggunakan formulasi
kontrasepsi oral apapun.

Obat yang Mempengaruhi Efektifitas

Banyak terdapat laporan anekdot pasien yang menerima kontrasepsi oral sementara
menggunakan antibiotik. Terdapat sedikit bukti, bahwa antibiotik seperti ampisilin,
metronodazol, kuinolon, dan tetrasiklin, yang mengurangi flora bakterial dari traktus
gastrointestinal, mempengaruhi efektifitas kontrasepsi oral. Studi menunjukkan bahwa

43
sementara antibiotik dapat mengubah ekskresi dari steroid kontrasepsi, kadar plasma
tidak berubah dan tidak ada bukti terjadi ovulasi.

Untuk berhati-hati, pasien dengan pengobatan yang mempengaruhi metabolisme hepar

harus memilih suatu kontrasepsi alternatif. Obat-obat ini adalah sebagai berikut:
Rifampin
Fenobarbital
Fenitoin (Dilantin)
Primidon (Tegetrol)
Kemungkinan ethoxusimide, griseofulvin, dan troglitazone.

Interaksi Obat Lainnya

Walau tidak didokumentasi secara luas, terdapat alasan untuk mempercayai bahwa
kontrasepsi oral mempotensiasi aksi diazepam (Valium), chlordiazepoxide (Librium),
antidepresan trisiklik, dan teofilin. Sehingga, dosis yang lebih rendah dari agen ini
dapat efektif pada pengguna kontrasepsi oral. Dikarenakan suatu pengaruh pada angka
klirens, pengguna kontrasepsi oral dapat memerlukan dosis lebih besar dari
asetaminofen dan aspirin.

Sakit Kepala Migrain

Sakit kepala migrain sejati lebih umum pada wanita, sementara tension headache
terjadi setara pada pria dan wanita. Tidak ada studi yang berhasil baik untuk
menetapkan pengaruh kontrasepsi oral pada sakit kepala migrain. Pasien dapat
melaporkan bahwa sakit kepala lebih baik atau lebih buruk.
Dikarenakan seriusnya potensi komplikasi, awitan gejala visual atau sakit kepala yang
berat memerlukan suatu respon. Jika pasien pada dosis yang lebih tinggi, suatu
pergeseran ke formulasi dosis-rendah dapat meredakan sakit kepala. Pergantian ke
merek yang berbeda dapat berguna, jika hanya untuk membangkitkan suatu respon
plasebo. Sakit kepala vascular sejati (migrain klasik dengan aura) merupakan suatu
indikasi untuk menghindari atau menghentikan kontrasepsi oral. Kontrasepsi oral harus
dihindari pada wanita yang memiliki migraine dengan aura kompleks atau memanjang,
atau jika terdapat faktor stroke tambahan (usia lebih tua, merokok, hipertensi).

Petunjuk Sakit Kepala Vaskular Berat:

44
  Sakit kepala yang berlangsung untuk waktu lama.
 Pusing, nausea, atau muntah dengan sakit kepala.
 Skotomata atau pandangan kabur.
 Episode kebutaan.
 Sakit kepala unilateral, dan tak berkurang.
 Sakit kepala yang terus berlanjut walau telah diobati.

Ringkasan: Penggunaan Kontrasepsi Oral dan Masalah Medis

Diabetes Gestasional. Tidak ada kontraindikasi untuk penggunaan kontrasepsi oral
kombinasi pada diabetes gestasional. Terdapat perhatian dengan wanita menyusui yang
mengunakan minipil hanya-progestin (didiskusikan bagian selanjutnya dari bab ini).

Diabetes Mellitus. Kontrasepsi oral dapat digunakan pada wanita diabetes dengan usia
kurang dari 35 tahun yang tidak merokok dan sehat (terutama tidak ada komplikasi
vascular diabetes). Suatu studi kasus-kontrol tidak dapat menemukan bukti bahwa
penggunaan kontrasepsi oral pada wanita muda dengan diabetes mellitus tergantung
insulin meningkatkan perkembangan retinopati atau nefropati. Dalam suatu studi satu
tahun pada wanita dengan diabetes mellitus tergantung insulin yang menggunakan
kontrasepsi oral dosis-rendah, tidak ada perburukan yang dapat dicatat pada lipoprotein
atau penanda biokimia hemostasis untuk resiko kardiovaskular.

Hipertensi. Kontrasepsi oral dosis-rendah dapat digunakan pada wanita kurang dari 35
tahun dengan hipertensi yang terkontrol baik dengan obat, dan pada wanita sehat dan
tidak merokok. Kami menganjurkan formulasi estrogen dosis terendah.

Hipertensi diinduksi Kehamilan. Wanita dengan hipertensi diinduksi kehamilan

dapat menggunakan kontrasepsi oral begitu tekanan darahnya normal pada masa pasca
melahirkan.

Kelainan Hemoragik. Wanita dengan kelainan hemoragik dan wanita yang

menggunakan antikoagulan dapat menggunakan kontrasepsi oral. Penghambatan
ovulasi dapat menghindari masalah yang sebenarnya dari korpus luteum hemoragik

45
pada pasien-pasien ini. Suatu penurunan kehilangan darah menstruasi merupakan
keuntungan lain dari kepentingannya.

Penyakit Batu Empedu. Penggunaan kontrasepsi oral dapat memicu suatu serangan
simptomatik pada wanita yang diketahui memiliki batu atau adanya riwayat positif
untuk penyakit batu empedu dan, kemudian, harus sangat berhati-hati mengunakannya
atau tidak sama sekali.

Obesitas. Seorang wanita obesitas yang sehat dapat menggunakan kontrasepsi oral
dosis-rendah.

Penyakit Hepar. Kontrasepsi oral dapat digunakan ketika tes fungsi hati kembali
menjadi normal. Pemantauan tes fungsi hati harus diperoleh setelah penggunaan 2-3
bulan.

Penyakit Kejang. Tidak ada pengaruh kontrasepsi oral pada pola atau frekuensi
kejang. Perhatianya adalah pada aktivitas enzim hepatik yang diinduksi-antikonvulsan
yang dapat meningkatkan resiko kegagalan kontrasepsi. Beberapa klinis menganjurkan
produk dengan dosis lebih tinggi (50 mg estrogen); tetapi, tidak ada studi yang
dilakukan untuk membuktikan bahwa dosis yang lebih tinggi diperlukan.

Prolaps Katup Mitral. Penggunaan kontrasepsi oral terbatas pada pasien tidak
merokok yang tidak bergejala (tidak ada bukti klinis dari regurgitasi). Terdapat subset
pasien yang kecil dengan prolaps katup mitral yang berada dalam peningkatan resiko
tromboemboli. Pasien dengan atrial fibrilasi, sakit kepala migrain, atau abnormalitas
faktor pembekuan harus dipertimbangkan metode hanya-progestin atau IUD (antibiotik
profilaksis harus melindungi pemasangan IUD jika terdapat regurgitasi mitral).

Lupus Eritematosus Sistemik. Penggunaan kontrasepsi oral dapat mengeksaserbasi

lupus eritematosus sistemik, dan penyakit vaskular berkaitan dengan lupus, ketika ada,
merupakan suatu kontraindikasi terhadap kontrasepsi oral mengandung-estrogen.
Metode hanya-progestin merupakan pilihan yang baik. Tetapi, pasien dengan penyakit
stabil atau tidak aktif, tanpa keterlibatan ginjal dan antibodi antifosfolipid yang tinggi,
kontrasepsi oral dosis-rendah dapat dipertimbangkan. SELENA (Safety of Estrogen in

46
Lupus Erythematosus National Assessment) adalah suatu uji klinis acak terkontrol yang
sedang berlangsung tentang terapi kontrasepsi oral pada wanita premenopause dengan
lupus eritematosus sistemik (sebagaimana juga terapi hormon pasca menopause).

Sakit Kepala Migrain. Kontrasepsi oral dosis-rendah (formulasi dosis estrogen

terendah) dapat dicobakan dengan surveilens hati-hati pada wanita dengan sakit kepala
migrain biasa. Pemberian harian dapat mencegah sakit kepala migrain menstruasi.
Kontrasepsi oral paling baik dihindari pada wanita dengan sakit kepala migrain klasik
berkaitan dengan gejala neurologis.

Penyakit Sel Sickle. Pasien dengan turunan sel sickle dapat menggunakan kontrasepsi
oral. Resiko trombosis pada wanita dengan penyakit sel sickle atau penyakit sickle C
merupakan teori belaka (dan medikolegal). Kami percaya proteksi efektif terhadap
kehamilan pada pasien-pasien ini membenarkan penggunaan kontrasepsi oral dosis-
rendah. Hanya pada laporan pemantauan jangka panjang (10 tahun) dari wanita dengan
penyakit sel sickle dan menggunakan kontrasepsi oral, tidak tampak efek merugikan
yang diamati (pada waktu ketika produk dosis lebih tinggi merupakan prevalensi).
Harus tetap diingat bahwa depot medroksiprogesteron asetat digunakan untuk
kontrasepsi berkaitan dengan penghambatan menjadi sickle dan perbaikan anemia pada
pasien dengan penyakit sel sickle.

Penyakit Payudara Jinak. Penyakit payudara jinak bukan merupakan kontraindikasi

untuk kontrasepsi oral; dengan penggunaan selama 2 tahun, kondisi akan membaik.

Penyakit Jantung Kongenital atau Penyakit Jantung Katup. Kontrasepsi oral

merupakan kontraindikasi hanya jika cadangan jantung terbatas atau suatu kondisi
dengan kecenderungan trombosis.

Hiperlipidemia. Dikarenakan kontrasepsi oral dosis-rendah memiliki pengaruh yang

dapat diabaikan terhadap profil lipoprotein, hiperlipidemia bukan suatu kontraindikasi
absolute, dengan pengecualian kadar trigliserida yang sangat tinggi (yang dapat
diperburuk oleh estrogen). Jika penyakit vaskular telah ada sebelumnya, maka
kontrasepsi oral harus dihindari. Jika resiko lainnya ada, terutama merokok,
kontrasepsi oral tidak dianjurkan. Pasien dengan dislipidemia yang mulai

47
menggunakan kontrasepsi oral harus memantau profil lipoproteinnya secara bulanan
pada beberapa kunjungan untuk memastikan tidak pengaruh efek merugikan. Jika
abnormalitas lipid tidak dapat dikontrol, suatu metode kontrasepsi alternatif harus
digunakan. Kontrasepsi oral yang mengandung desogestrel, norgestimate, atau
gestodene dapat meningkatkan kadar HDL, tetapi tidak diketahu jika perubahan ini
bermakna secara klinis.

Depresi. Kontrasepsi oral dosis-rendah memiliki pengaruh minimal pada mood jika
ada.

Merokok. Kontrasepsi oral merupakan kontraindikasi absolut pada perokok usia di

atas 35 tahun. Pada pasien usia 35 tahun dan lebih muda, perokok berat (15 batang atau
lebih per hari) merupakan kontraindikasi relatif. Resiko relatif kejadian kardiovaskular
meningkat pada wanita semua umur yang merokok dan menggunakan kontrasepsi oral;
tetapi, karena insiden sebenarnya dari kejadian kardiovaskular sangat rendah pada usia
muda, resiko sebenarnya sangat rendah pada wanita muda, walau ini meningkat seiring
dengan umur. Seorang bekas perokok (setidaknya satu tahun) harus dikatakan sebagai
bukan perokok. Resiko hanya berkaitan dengan perokok aktif. Apakah ada ruang untuk
penilaian? Melihat keadaannya, kontrasepsi oral dosis-rendah dapat cocok untuk
perokok ringan atau pengguna koyo nikotin. Formulasi estrogen 20g dapat menjadi
pilihan yang lebih baik untuk wanita perokok, mengabaikan umur (karena dosis
estrogen ini tidak memiliki pengaruh pada faktor pembekuan dan aktivasi platelet).

Adenoma Sekresi-Prolaktin Hipofisis. Kontrasepsi oral dosis-rendah dapat

digunakan pada adanya mikroadenoma.

Mononukleosis Infeksiosa. Kontrasepsi oral dapat digunakan asalkan tes fungsi hati
masih normal.

Kolitis Ulseratif. Tidak ada asosiasi antara kontrasepsi oral dan colitis ulseratif.
Wanita dengan masalah ini dapat menggunakan kontrasepsi oral. Kontrasepsi oral
diserap terutama pada usus kecil.

48
Jalan Alternatif Pemberian
Kadang-kadang, sebuah situasi ditemui ketika diperlukan jalan lain dari pemberian oral
pil kontrasepsi. Sebagai contoh, pasien yang menerima kemoterapi dapat mengalami
nausea dan muntah-muntah yang bermakna, atau mukositis, keduanya dapat mencegah
pemberian obat oral. Kontrasepsi oral dosis-rendah dapat diberikan per vaginam.
Awalnya, ini diklaim bahwa dua pil harus ditempatkan tinggi dalam vagina secara
harian dalam rangka untuk menghasilakn kadar darah steroid kontraseptif
dibandingkan dengan pemberian satu pil secara oral. Tetapi, uji klinis yang besar telah
menunjukkan efektifitas kontrasepstif yang khas dengan pemberian satu pil per
vaginam per hari.

Atlit dan Kontrasepsi Oral

Dikarenakan atlit sering amenorik dan hipoestrogenik, kontrasepsi oral memberikan
tidak hanya keyakinan terhadap resiko kehamilan yang tak diinginkan, tetapi juga
dukungan estrogen terhadap kehilangan tulang. Ini adalah suatu situasi ketika
pengukuran massa tulang adalah berharga. Suatu kepadatan tulang yang rendah dapat
memotivasi seorang atlit menggunakan terapi hormon, dan selanjutnya pengukuran
kepadatan tulang yang mengungkapkan kegagalan respon terhadap estrogen yang
menunjukkan adanya gangguan makan yang tersembunyi.

Kontrasepsi oral memiliki banyak tawaran tanpa kekurangan yang serius pada atlit.
Pada atlit yang ingin menghindari perdarahan menstruasi, kontrasepsi oral dapat
diberikan pada setiap hari, tanpa pemutusan, mencegah perdarahan withdrawal.

Keuntungan Non Kontraseptif dari Kontrasepsi Oral

Keuntungan non kontraseptif dari kontrasepsi oral dosis-rendah dapat dikelompokkan
menjadi dua kategori utama: keuntungan yang secara tak sengaja bertambah ketika
kontrasepsi oral spesial digunakan untuk tujuan kontraseptif dan keuntungan yang
berasal dari penggunaan kontrasepsi oral untuk mengatasi masalah dan kelainan.

Keuntungan non kontraseptif yang tidak sengaja dapat didaftar sebagai berikut:
Kontrasepsi Efektif.
- kurangnya kebutuhan untuk aborsi diinduksi.
- kurangnya kebutuhan untuk sterilisasi pembedahan.

49
Berkurangnya Kanker Endometrium.
Berkurangnya Kanker Ovarium.
Berkurangnya Kehamilan Ektopik.
Menstruasi Lebih Teratur.
- berkurangnya aliran.
- Berkurangnya dismenore.
- Berkurangnya anemia.
Berkurangnya Salpingitis.
Mungkin Berkurangnya Endometriosis.
Mungkin Berkurangnya Penyakit Payudara Jinak.
Mungkin Berkurangnya Arthritis Rheumatoid.
Mungkin Berkurangnya Proteksi terhadap Aterosklerosis.
Mungkin Peningkatan Kepadatan Tulang.
Mungkin Lebih Sedikit Fibroid.
Mungkin Lebih sedikit Kista Ovarium.

Kontrasepsi oral secara sering digunakan untuk mengatasi masalah dan kelainan
berikut:
Pasti Menguntungkan:
- perdarahan uterus disfungsional.
- dismenore.
- mittelschmerz.
- profilaksis endometriosis.
- Akne dan hirsutisme.
- terapi hormon untuk amenore hipotalamus.
- pencegahan porfiria menstruasi.
- kontrol perdarahan (diskrasia, anovulasi).
Mungkin Menguntungkan:
- kista ovarium fungsional.
- sindrom premenstruasi.

Minipil Progestin-saja

50
Minipil mengandung dosis kecil dari agen progestasional dan harus diminum harian,
secara terus-menerus. Tidak ada bukti adanya perbedaan pada perilaku klinis antara
produk minipil yang tersedia.
Minipil yang tersedia di dunia:
1. Micronor, Nor-QD, Noriday, Norod --------------- 0,350 mg norethindrone.
2. Microval, Norgeston, Microlut --------------------- 0,030 mg norgestrel.
3. Ovrette, Neogest ------------------------------------- 0,075 mg levonorgestrel.
4. Exluton ------------------------------------------------ 0,500 mg lynestrenol.
5. Femulen ----------------------------------------------- 0,500 mg ethynodial diacetate.
6. CerazetteR -------------------------------------------- 0,075 mg desogestrel.

Mekanisme Kerja
Setelah menggunakan minipil progestin-saja, sejumlah kecil progestin dalam sirkulasi
(sekitar 25% dari kontrasepsi oral kombinasi) akan memiliki pengaruh yang bermakna
hanya pada jaringan yang sangat sensitif terhadap steroid seks wanita, estrogen dan
progesteron. Efek kontraseptif lebih tergantung pada efek endometrium dan mukus
servikal, karena gonadotropin tidak tertekan secara terus-menerus. Endometrium
berinvolusi dan menjadi lingkungan yang tidak baik untuk implantasi, dan mukus
servikal menjadi lebih tebal serta tak dapat ditembus. Sekitar 40% pasien akan
berovulasi secara normal. Fisiologi tuba juga dapat terpengaruhi, tetapi ini spekulatif.

Karena dosis rendah, minipil harus diminum setiap hari pada waktu yang sama.
Perubahan pada mukus servikal memerlukan 2-4 jam untuk mengalami efek, dan, yang
paling penting, impermeabilitas menghilang 22 jam setelah pemberian, dan dengan
penetrasi sperma 24 jam hal ini pada dasarnya tidak terganggu.

Efektifitas
Angka kegagalan telah dicatat pada kisaran dari 1,1 sampai 9,6 per 100 wanita pada
tahun pertama penggunaan. Angka kegagalan lebih tinggi pada wanita muda (3,1 per
100 wanita-tahun) dibandingkan dengan wanita usia di atas 40 (0,3 per 100 wanita-
tahun). Pada wanita yang termotivasi, angka kegagalan dapat dibandingkan dengan
angka (kurang dari 1 per 100 wanita-tahun) dengan kontrasepsi oral kombinasi.

Menggunakan Pil

51
Minipil harus dimulai pada hari pertama menstruasi, dan suatu metode cadangan harus
digunakan pada 7 hari pertama karena beberapa wanita (sangat sedikit) berovulasi
sedini seperti pada hari 7-9 setelah awitan menstruasi. Pil harus menjadi kunci bagi
aktivitas harian untuk memastikan pemberian teratur pada waktu yang sama setiap
hari. Jika pil terlupa atau penyakit gastrointestinal yang menganggu penyerapan,
minipil harus diminum secepatnya, dan suatu metode cadangan harus digunakan segera
dan sampai pil kembali berfungsi untuk setidaknya untuk 2 hari. Jika lebih dari 2 pil
terlupa berturut-turut dan tidak terdapat perdarahan menstruasi pada 4-6 minggu
kemudian, maka tes kehamilan harus diperoleh. Jika lebih dari 3 jam telat dalam
meminum pil, maka suatu metode cadangan harus digunakan untuk selama 48 jam.

Kontrasepsi Darurat Pasca Koitus (Emergency Postcoital Contraception)

Penggunaan estrogen dosis besar untuk mencegah implantasi dilakukan pertama kali
oleh Morris dan van Wagenen di Yale pada tahun 1960an. Kejadian awal pada monyet
menuntun pada penggunaan dosis lebih tinggi dari dietistilbestrol (25050 mg/hari) dan
etinil estradiol pada wanita. Hal itu dicepat ditangapi bahwa dosis estrogen yang sangat
besar ini berkaitan dengan angka yang tinggi dari efek samping gastrointestinal. Yuzpe
mengembangkan suatu metode menggunakan kombinasi, menghasilkan suatu
pengurangan penting dosis. Regimen pengobatan berikut telah didokumentasikan
efektif :
Ovral : 2 tablet diikuti dengan 2 tablet pada 12 jam berikutnya.
Alesse : 5 tablet diikuti dengan 5 tablet pada 12 jam berikutnya.
Lo Ovral, Nordette, Levlen, Triphasil, Trilevlen : 4 tablet diikuti dengan 4 tablet pada
12 jam berikutnya.

Levonorgestrel pada dosis 0,75 mg yang diberikan dua kali, terpaut 12 jam, lebih
berhasil dan dapat ditoleransi lebih baik dibanding metode kontrasepsi oral kombinasi,
tetapi dosis ini setara dengan 10 pil levonorgestrel minipil progestin-saja. Pada negara
yang sama, paket spesial 0,75 mg levonorgestrel tersedia sebagai kontrasepsi darurat.
Efektifitas yang lebih besar dan efek samping yang lebih sedikit membuat
levonorgestrel dosis-rendah merupakan pilihan pengobatan.

52
Di Amerika Serikat, suatu sediaan yang tersedia mengandung 4 tablet, setiapnya
mengandung 50 g etinil estradiol dan 0,250 mg levonorgestrel, digunakan dengan
cara biasa, 2 tablet diikuti oleh 2 tablet pada 12 jam berikutnya.

Metode ini telah menjadi umum disebut kontrasepsi darurat pasca koitus, atau
pengobatan ‘pagi setelahnya’. Kontrasepsi darurat merupakan nama yang lebih akurat
dan pantas, menunjukkan niatan menjadi proteksi satu-waktu. Ini merupakan pilihan
penting pada pasien, dan harus dipertimbangkan pada kerusakan kondom, terjadinya
penyerangan seksual, jika diafragma atau servical cap terlepas, atau dengan lepasnya
metode yang lain.

Mekanisme dan Efektifitas

Mekanisme kerja masih belum diketahui dengan pasti, tetapi dipercayai dengan
pembenaran bahwa pengobatan ini mengkombinasi penundaan ovulasi dengan efek
lokal pada endometrium. Efektifitas telah dikonfirmasi pada uji klinis yang besar dan
diringkas dalam tinjauan lengkap kepustakaan. Pengobatan dengan estrogen dosis
tinggi atau dengan levonorgestrel menghasilkan angka kegagalan sekitar 1%, dengan
kombinasi kontraspsi oral sekitar 2-3%. Angka kegagalan paling rendah dengan
menggunakan etinil estradiol dosis tinggi yang diberikan dalam waktu 72 jam (0,1%),
tetapi efek samping membuat kontrasepsi oral pilihan yang lebih baik. Dalam
penggunaan klinis umum, metode ini dapat mengurangi resiko kehamilan sekitar 75% ;
derajat pengurangan ini pada kemungkinan konsepsi (dari kesempatan yang relatif
rendah, sekitar 8%, untuk kehamilan yang berkaitan dengan satu aksi senggama)
menghasilkan angka kegagalan 2% yang diukur pada studi klinis (dengan kata lain,
98% efektif). Hasil dengan levonorgestrel lebih baik lagi, 99% efektif.

Metode Pengobatan
Pengobatan harus dimulai segera setelah paparan terjadi, dan anjuran standar adalah
tidak boleh lebih dari 72 jam. Penilaian hati-hati terhadap laporan mengenai
kontrasepsi darurat menunjukkan bahwa metode ini setara efektifnya ketika dimulai
pada hari pertama, kedua, atau ketiga setelah senggama (yang memberikan jadwal
user-friendly), dan efektifitas dapat meluas hingga lebih dari 72 jam. Data dari uji
klinis acak yang mendukung pentingnya penentuan waktu, menemukan suatu

53
penurunan efektifitas setelah 72 jam. Karena kemungkinan, tetapi tidak mungkin, efek
berbahaya dari dosis tinggi ini terhadap janin, suatu kehamilan yang telah ada harus
dipastikan sebelum penggunaan hormon pasca koitus. Selanjutnya, pasien harus
ditawarkan aborsi yang diinduksi jika metode ini gagal. Pada pasien ini juga disediakan
kesempatan penting untuk penyaringan terhadap PMS.

Penggunaan danazol sebagai kontrasepsi darurat tidaklah efektif. Mifepristone

(RU486), suatu antagonuis progesteron, tidak memiliki kegagalan dan dengan efek
samping yang lebih rendah pada uji kinis.

Ada 3 masalah besar dengan metode kontrasepsi darurat yaitu angka efek samping
yang tinggi, perlunya memulai pengobatan dalam 72 jam setelah senggama, dan angka
kegagalan, walau kecil tetapi penting. Mifepristone dosis tunggal oral 600 mg yang
berkaitan dengan nausea dan muntah yang lebih sedikit serta angka efektifitas
mendekati 100%. Mifepristone digunakan sebagai kontrasepsi darurat di Cina dengan
dosis serendah 50 mg. Studi klinis telah menunjukkan bahwa dosis harian serendah 5
mg atau 10 mg adalah efektif. Karena siklus mentruasi berikutnya tertunda setelah
mifepristone, kontrasepsi harus diberikan segera setelah pengobatan. Ironisnya,
mifepristone, berada dalam arus kontroversi aborsi, dapat membuat kontribusi efektif
dalam mencegah kehamilan tidak diinginkan dan aborsi diinduksi.

Metode lain dari kontrasespi darurat adalah pemasangan IUD tembaga, sampai 5 hari
setelah senggama yang tak terlindungi. Angka kegagalan (dalam sejumlah kecil studi)
adalah sangat rendah, 0,1%. Metode ini jelas mencegah implantasi, tetapi hal ini tidak
cocok untuk wanita yang bukan kandidat untuk kontrasepsi intrauterina, seperti
pasangan seksual multipel, korban perkosaan.

Kapan Mengganti Kontrasepsi Oral Menjadi Terapi Hormon Pasca Menopause

Suatu dilema klinis yang umum adalah kapan mengganti kontrasepsi oral menjadi
terapi hormon pasca menopause. Penting untuk mengubah karena bahkan dengan
kontrasepsi oral dosis estrogen terendah yang tesedia, dosis estrogen merupakan
empat-kali lipat lebih besar dari dosis pasca menopause standar, dan dengan
meningkatnya usia, resiko berkaitan-dosis dengan estrogen bertambah. Satu
pendekatan untuk menegakkan awitan tahun pasca menopause adalah dengan

54
mengukur kadar FSH, dimulai pada usia 50 tahun, berdasar tahunan, secara hati-hati
diperoleh sampel darah pada hari ke-6 atau 7 minggu bebas pil (ketika kadar steroid
telah cukup menurun untuk membuat FSH meningkat). Jumat sore merupakan pada
pasien yang menggunakan paket baru pada hari Minggu. Ketika FSH lebih besar dari
20 IU/L, maka ini adalah saatnya mengganti ke terapi hormon pasca menopause.
Karena variasi kadar FSH dialami oleh wanita sekitar menopasue, metode ini tidaklah
selalu akurat. Tetapi tidak ada bahayanya untuk menguji ulang setelah satu atau dua
tahun pada kontrasepsi oral dosis-rendah. Beberapa klinis nyaman memberikan
kontrasepsi oral dosis-rendah pasien mereka pada pertengahan limapuluhan, dan secara
empiris mengganti ke terapi hormon pasca menopause.

55