TABULASI DATA

A. KOMPOSISI PENDUDUK
1) Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin
No
Umur Laki-laki
I II III TOT
1 0 - 29 hari 0 0 0
2 1 - 12 bln 4 8 10 22
3 > 1 - 3 thn 10 9 15 34
4 > 3 - 5 thn 8 3 11 22
5 > 5 - 12 thn 48 48 40 136
6 >12 - 19 Thn 66 71 53 190
7 20 - 35 Thn 78 99 111 288
8 >35 - 58 Thn 131 130 75 336
9 >58 Thn 35 31 24 90
Total 380 399 339 1118

tabel diatas menunjukkan penduduk desa hayahaya lebih banyak berjenis kelamin perempuan seba
(49,5%). Tabel diatas juga menunjukkan
2) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendidikan
F
No Pendidikan TOT
I II III
1 Belum Sekolah 60 62 77 199
2 Tidak sekolah 16 31 25 72
3 TK 32 24 24 80
4 SD 393 436 425 1254
5 SMP 104 106 57 267
6 SMA 128 132 50 310
7 Perguruan Tinggi 23 39 16 78
Total 756 830 674 2260

tabel diatas menunjukkan pendidikan penduduk desa hayahaya lebih banyak kelompok SD 1254 (5
sekolah (3.19%)
3) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan
F
No Jenis Pekerjaan I II III TOT
1 ASN 18 28 4 50
2 KARYAWAN 26 28 33 87
3 WIRASWASTA 54 70 21 145
4 BURUH 101 102 85 288
6 PETANI 57 59 85 201
7 PELAJAR/MAHASISWA 199 177 152 528
8 TIDAK BEKERJA 237 262 214 713
9 BELUM BEKERJA 64 104 80 248
Total 756 830 674 2260
4) Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama
No Agama yang dianut F
I II III TOT
1 Islam 756 829 674 2259
2 Kristen 1 1
3 Hindu 0
4 Budha 0
5 Konghuchu 0
Total 756 830 674 2260

I KEADAAN EKONOMI KELUARGA

1. Rata rata pendapatan keluarga per bulan
No jumlah pendapatan keluarga F
I II III TOT
1 <2.384.020 182 194 134 510
2 >2.384.020 40 40 58 138
Jumlah 222 234 192 648

2. rata-rata pengeluaran per bulan

a. Pengeluaran pangan
 No Jumlah Pengeluaran pangan F TOT
I II III
1 <2.384.020 213 0 134 347
2 >2.384.020 9 0 58 67
Jumlah 222 0 192 414

b. Pengeluaran untuk non pangan

No Jumlah pengeluaran untuk non pangan
I II III JUMLAH
1 <2.384.020 218 0 134 352
2 >2.384.020 4 0 58 62
Jumlah 222 0 192 414

II KEBIASAAN MAKAN DAN MINUM KELUARGA SEHARI-HARI

1. cara pengadaan makanan dalam keluarga
No pengadaan makanan dalam keluarga
I II III
1 membeli 16 6 3 25
2 masak sendiri 206 228 189 623
Jumlah 222 234 192 648

2. frekuensi makan dalam sehari

No frekuensi makan dalam sehari
I II III
1 1 kali 1 2 3
2 2 kali 30 75 70 175
3 3 kali 185 155 112 452
4 > 3 kali 6 4 8 18
Jumlah 222 234 192 648

3. jenis makanan yang dikonsumsi keluarga

No makanan yang dikonsumsi keluarga
I II III
1 Makanan pokok+lauk pauk+sayur+buah+s 19 13 7 39
2 Makanan pokok+lauk pauk+sayur+buah 45 54 28 127
3 Makanan pokok+lauk pauk+sayur 154 155 143 452
4 Makanan pokok+lauk pauk 4 11 11 26
5 Makanan pokok 1 3 4
Jumlah 222 234 192 648

4. Garam yang digunakan dalam rumah tangga

No Garam yang digunakan dalam rumah ta
I III III
1. beryodium 205 215 168 588
2. tidak beryodium 17 19 24 60
Jumlah 222 234 192 648
 5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum
No Kebiasaan keluarga dalam mengelola ai
I II III
1. dimasak sampai mendidih + 15 menit 181 131 109 421
2. dimasak sampai mendidih 41 94 83 218
3. tidak dimasak 9 9
Jumlah 222 234 192 648

IV KEADAAN LINGKUNGAN
A. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
No Status kepemilikan
I II III
1. milik pribadi 158 168 159 485
2. kontrakan 1 1 2
3. rumah dinas 1 1
4. numpang 62 65 33 160
Jumlah 222 234 192 648

2. keadaan bangunan rumah

No keadaan bangunan
I II III
1. permanen 109 109 59 277
2. semi permanen 40 48 81 169
3. darurat 9 11 19 39
Jumlah 158 168 159 485

3. Rumah memiliki system ventilasi

No Keadaan bangunan
I II III
 1. ada 155 158 159 472
2. tidak ada 3 10 0 13
Jumlah 158 168 159 485

4. System penerangan yang digunakan di rumah

No penerangan yang digunakan di rumah
I II III
1. listrik 157 166 157 480
2. bukan listrik 1 2 2 5
Jumlah 158 168 159 485

5. keadaan lantai rumah

No Keadaan bangunan
I II III
1. tanah 4 5 5 14
2. plester 108 110 127 345
3. papan 2 1 4 7
4. tegel/keramik/ubin 44 52 23 119
Jumlah 158 168 159 485

6. Kondisi kebersihan rumah keseluruhan

No kebersihan rumah keseluruhan
I II III
1. bersih 140 147 101 388
2. tidak bersih 18 21 58 97
Jumlah 158 168 159 485

B. Sumber Air
No Apakah keluarga mempunyai
sumber air untuk keperluan rumah tang I II III
1. Ya 124 110 130 364
2. Tidak 34 59 29 122
Jumlah 158 169 159 486

1 Bagaimana Status Kepemilikan Sumber Air

No Kepemilikan Sumber Air
I II III
1. Milik Sendiri 124 109 4 237
2. Umum 33 126 159
3 Numpang 34 27 29 90
Jumlah 158 169 159 486

2 Darimanakah Sumber Air Keluarga Untuk Keperluan Memasak dan Minum

No Sumber Air
I II III
1. Sumur 112 131 4 247
2 PAM 6 30 36
3 Air isi ulang 6 6 12
4 Sungai/Danau 2 2
5 Mata Air Gunung 126
Jumlah 124 169 130 297

Tabel diatas menunjukkan sumber air Desa Hayahaya lebih banyak menggunakan sumur sebanyak
yang menggunakan air sungai/danau sebanyak 2 rumah (0
3 Bagaimana Keadaan Air Secara Fisiknya (observasi)
No Keadaan Air
I II III
1. Berasa 1 6 7
2. Berbau 5 5 1 11
3 Berwarna 6 8 14
4 Jernih (memenuhi syarat) 112 150 158 420
Jumlah 124 169 159 452

Tabel diatas menunjukkan kualitas fisik air di Desa Hayahaya lebih banyak yang memenuhi sy
yang tidak memenuhi syarat sebanyak 32 rumah (7.08%
4 Jarak SAB dengan Septic Tank
No Jarak
I II III
1. < 10 meter 49 55 4 108
2. > 10 meter 75 95 126 296
Jumlah 124 150 130 404

Tabel diatas menunjukkan jarak SAB dengan septic tank di Desa Hayahaya lebih banyak yang >1
yang <10 meter sebanyak 108 rumah (26.37%)
5 Tempat Penampungan Air Sementara
No Tempat Penampungan
I II III
1. Bak 20 41 13 74
2. Ember 96 116 133 345
3 Gentong 6 6 13 25
4 Lain-lain (loyang) 2 6 8
Jumlah 124 169 159 452

6 Kondisi Tempat Penampungan Air

No Keadaan Penampungan
I II III
1. Tertutup 76 96 51 223
2 Terbuka 48 73 108 229
Jumlah 124 169 159 452

C HEWAN PELIHARAAN
1. Kepunyaan hewan ternak
No Kepunyaan hewan ternak
I II III
1. ada 90 94 78 262
2. tidak ada 68 133 81 282
Jumlah 158 227 159 544

2. Letak kandang
No Kepunyaan hewan ternak
I II III
1. dalam rumah 0 2 0 2
2. luar rumah 90 92 0 78
Jumlah 90 94 0 80

3. keadaan kandang
No keadaan kandang
I II III
1. terawat 73 62 55 190
2. tidak terawat 17 32 23 72
Jumlah 90 94 78 262
D. pengelolaan sampah
1 apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah

No memiliki temapt sampah

I II III
1. ya 144 157 113 414
2. tidak 14 13 46 73
total 158 170 159 487

2. tempat pembuangan

No jenis tempat pembuangan sampah

I II III
1. TPU 8 3 0 11
2. disungai 13 3 0 16
3 ditimbun 2 15 0 17
4 dibakar 134 140 105 379
5. sembarangan 1 9 8 18
total 158 170 113 441

3. apakah keluarga memiliki tempat penampungan sampah

No tempat penampungan sampah sementara
I II III
1 ada 144 114 102 360
2 tidak 14 56 57 127
158 170 159 487
4. bagaimana temapat pembangunan sementara
NO kondisi tempat sampah
I II III
1 terbuka 127 104 77 308
2 tertutup 17 10 25 52
144 114 102 360

D. JAMBAN KELUARGA
1. Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
No KEPEMILIKAN WC
I II III
1. ada 136 149 72 357
2. tidak ada 22 21 87 130
Jumlah 158 170 159 487

2. jenis jamban
No Jenis jamban
 I II III
1. leher angsa 131 145 65 341
2. cemplung 5 4 9
3. lain-lain 7 7
Jumlah 136 149 72 357

3. Jarak tempat penampungan dengan sumber air

No Jarak tempat penampungan dengan sumber air
I II III
1. > 10 meter 83 64 115 262
2. < 10 meter 53 85 44 182
Jumlah 136 149 159 444

E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1 Kepemilikan SPAL
No Kepemilikan SPAL
I II III
1. Ya 100 114 99 313
2. Tidak 58 56 60 174
Total 158 170 159 487

2 Kondisi pembuangan Air limbah (Jika ya)

No Kondisi SPAL
I II III
1. Memenuhi syarat 20 25 34 79
2. sederhana 80 93 65 238
Total 100 118 99 317

F FASILITAS SOSIAL DAN FASILITAS KESEHATAN

1 Perkumpulan kegiatan kemasyarakatan/sosial
No Kegiatan
I II III
1. keagamaan 50 33 83
2. Karang taruna 65 1 66
3. Olahraga 43 3 46
234
Total 158 234 37 195

5) Fasilitas Pelayanan kesehatan

No Fasilitas
I II III
1. ada 0 0 2 2
2. tidak ada 0 0 0
Jumlah 0 0 2 2

6) penggunaan fasilitas kesehatan

No penggunaan faskes
 I II III
1. Ya 212 205 45 462
2. Tidak 10 29 147 186
Jumlah 222 234 192 648

7) fasilitas pelayanan kesehatan

No Jangkauan
I II III
1. dapat dijangkau 218 191 192 601
2. tidak dijangkau 4 43 0 47
Jumlah 222 234 192 648

KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI

1 Kebutuhan Nutrisi
No Jenis makanan
I II III
1. makanan pokok 0
2. protein hewani 0
3. protein nabati 0
4. sayur,buah,susu 0
Jumlah 0 0 0 0

9) kebiasaan makan dalam keluarga

No kebiasaan
I II III
1. makan bersama 93 99 0 192
2. sendiri-sendiri 129 135 0 264
3. Jumlah 222 234 0 456

FAKTOR SOSIO BUDAYA EKONOMI

A Penghasilan dan pengeluaran
1 anggota keluarga yang mempunyai pendapatan sendiri
No
I II III
1. Ya 87 93 0 180
2. Tidak 447 140 0 587
Jumlah 534 233 0 767

11) digunakan untuk kepentingan keluarga

No penggunaan
I II III
1. Ya 92 0 92
2. Tidak 7 0 7
Jumlah 0 99 0 99

12) gabungan pendapatan keluarga

No jumlah pendapatan
I II III
1. < 2.384.020 185 76 91 352
2. >2.384.020 37 23 137 197
Jumlah 222 99 228 549

B. KONDISI KESEHATAN UMUM

1) Pelayanan kesehatan umum
No tempat
I II III
1. Puskesmas 189 219 77 485
2. rumah sakit 2 2
 3. Dokter Praktek swasta 17 2 19
4. BPU 2 10 80 92
5. lainnya 12 3 35 50
Jumlah 222 234 192 648

2) tempat berobat keluarga

No tempat
I II III
1 puskesmas 181 189 174 544
2 rumah sakit 2 7 9
3 dokter praktek swasta 18 8 26
4 BPU 1 25 13 39
5 lainnya 20 5 5 30
jumlah 222 234 192 648

3 Kebiasaan sebelum berobat

No tempat
I II III
1 Beli obat bebas 154 151 152 457
2 Jamu 3 7 3 13
3 Tidak ada 55 72 35 162
4 Dukun 10 4 2 16
Jumlah 222 234 192 648

sumber pendanaan kesehatan keluarga

No jenis F
I II III
1 ASKES, BPJS, KIS 195 13 492 700
2 Dana sehat 2 11 13
3 JPS 8 174 24 206
4 BPU 1 2 3
5 Umum 16 34 158 208
Jumlah 222 234 674 1130

Penyakit yang sering diderita keluarga yang dominan

No penyakit F
I II III
1 Hipertensi 24 19 29 72
2 TBC 4 2 3 9
Asma 1 2 3
Asam Urat 5 5
Penyakit Saraf 1 1
Nyeri Otot 1 1
Maag 1 1
Sakit Kepala 2 2
Pusing 1 1
Demam 1 1
Nyeri Badan 1 1
stroke 1 1 2
rematik 1 1 2
tipes 1 1
anemia 2 2
diabetes melitus 1 2 3
DBD 1 1
katarak 2 2
Stunting 4 4
ODGJ 0
 penyakit jantung 0
Jumlah 45 23 46 114

IBU HAMIL DAN MENYUSUI/PUS

PUS DALAM KELUARGA
NO I II III
1 Ya 124 124 131 379
2 Tidak 98 80\ 61 159
Jumlah 222 124 192 538

Ibu hamil dalam keluarga

No I II III
1 ya 4 3 3 10
2 tidak 218 231 189 638
Jumlah 222 234 192 648

Frekuensi pemeriksaan kehamilan

No frekuensi I II III
1 1x 2 1 1 4
2 2x 2 2
3 3x 2 2 4
tidak pernah 2
Jumlah 6 3 3 10

Usia kehamilan saat ini

No usia I II III
1. trimester1 2 2
2. trimester 2 4 2 1 7
3. trimester3 1 1
total 4 3 3 10

Tempat pemeriksaan kehamilan

No tempat I II III
1 puskesmas 1 3 4
2 bidan 3 1 4
3 tidak pernah 2 2
jumlah 4 3 3 10

Jenis penyakit yang diderita ibu hamil

No penyakit I II III
1 hipertensi 0
2 varises 0
3 anemia 0
diabetes melitus 1
tidak ada 4 2
Jumlah 4 0 3 0

Derajat Kesehatan
kejadian penyakit kronis
No penyakit I II III
1 Hipertensi 24 12 23 59
2 TBC 4 2 3 9
DM 1 2
Asma 2
total 28 14 30 68

B. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGUANAGAN SAKIT

1) Kejadian kesakitan saat ini
No Kebiasaan Berobat I II III JMLH
1. tidak berobat 5 2 35 42
2 beli obat sendiri 98 111 152 361
3 kedukun 6 2 2 10
4 medis 113 118 3 234
Jumlah 222 233 192 647

2) jika beli obat sendiri I II III JMLH

No Alasan
1. diberitahu tetangga 16 24 54 94
2. sudah tahu obatnya 80 78 98 256
3. lain-lain 2 10 12
Jumlah 98 112 152 362

3) jika ke medis
No Alasan I II III JMLH
1. mantri 18 30 1 49
2 puskesmas 81 51 1 133
3 BP/Rumah Sakit 2 4 6
4 Dokter praktek 10 31 41
5 bidan 2 2 1 5
Jumlah 113 118 3 234

C KEJADIAN CACAT
1). Anggota Keluarga Yang Cacat
No Kejadian I II III JMLH
1. ada 8 5 6 19
2. tidak ada 748 229 668 1645
Jumlah 756 234 674 1664

2). jika ada yang cacat

No Jenis Cacat I II III JMLH
1. fisik 5 4 4 13
2. mental 3 1 2 6
Jumlah 8 5 6 19

D. Kejadian Kematian 1 Tahun Terakhir

1). adakah anggota keluarga yang meninggal
No Kematian I II III JMLH
1. ada 1 5 0 6
2. tidak ada 755 229 674 1658
Jumlah 756 234 674 1664

2) Jumlah Kematian
No jumlah I II III JMLH
1. 1 1 5 6
2. 2 0
3. 3 0
tidak ada 755 674
Jumlah 756 5 674 6

A. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

KELUARGA BERENCANA
1 Apakah bapak/ibu saat ini ikut KB ? I II III JMLH
Ya 68 93 83 244
 Tidak 56 132 48 236
JUMLAH 124 225 131 480

2 Bila ya, menggunakan? I II III JMLH

Spiral 5 11 2 18
MOP/MOW 5 10 3 18
Suntik 24 35 47 106
Kondom 0
Pil 9 22 6 37
Sistem kalender 2 2
Susuk 24 13 16 53
Lain-lain 1 9 10
Jumlah 68 93 83 244

3 Bila ya, apa alasan bapak/ibu memilih KI II III JMLH

Cocok 58 78 40 176
Aman 10 10 24 44
Tidak meleset 5 19 24
Jumlah 68 93 83 244

4 Bila ikut KB, dimana memperoleh pelayana I II III JMLH

Puskesmas 43 60 37 140
Praktek dokter 1 1
Rumah Sakit 7 11 3 21
Praktek bidan 8 18 12 38
Posyandu 6 3 17 26
BKIA/POS KB 3 1 14 18
Jumlah 68 93 83 244

5 apakah bapak/ibu selama mempergunakan

alat kontrasepsi mempunyai keluhan I II III JMLH
Ya 3 2 5 10
Tidak 65 91 78 234
Jumlah 68 93 83 244

6 bila ya, apa keluhanya I II III JMLH

tidak cocok 0 0 0 0
tidak nyaman 3 0 5 8
Jumlah 3 0 5 8

7 bila tidak ikut KB apa Alasanya I II III JMLH

Takut 4 4
Tidak di ijinkan suami 3 3
Tidak tahu 15 2 17
Alasan agama 0
Alasan medis 9 1 10
Ingin punya Anak 25 45 70
Jumlah 56 0 48 104

8 apakah bapak ibu mendapat informasi t I II III JMLH

Ya 37 107 42 186
Tidak 19 17 6 42
Jumlah 56 124 48 228

9 bila ya, informasi mengenai apa I II III JMLH

Jenis KB 28 66 31 125
 Mamfaat kerugian KB 9 41 11 61
JUMLAH 37 107 42 186

10 Bila ya, dimana bapak/ibu mendapat inf I II III JMLH

1 Puskesmas 30 78 26 134
2 Posyandu 4 14 14 32
3 Media Masa 1 1 2
4 lain lain 2 15 1 18
Jumlah 37 107 42 186

KESEHATAN IBU DAN ANAK

NO STATUS KEHAMILAN I II III JMLH
1 GRAVIDA 4 3 2 9
2 PARA 1 1 2
3 ABORTUS 0 0
Jumlah 4 4 3 11

NO USIA KEHAMILAN I II III JMLH

1 1 BULAN 1 1
2 2 BULAN 0
3 3 BULAN 1 1
4 4 BULAN 2 1 3
5 5 BULAN 1 1 2
6 6 BULAN 1 1 2
7 7 BULAN 0
8 8 BULAN 0
9 9 BULAN 1 1
Jumlah 4 3 3 10

NO KEHAMILAN DIINGINKAN I II III JMLH

1 YA 4 3 3 10
2 TIDAK 0 0 0 0
Jumlah 4 3 3 10

NO PEMERIKSAAN KEHAMILAN I II III JMLH

1 YA 4 3 1 8
2 TIDAK 0 0 2 2
Jumlah 4 3 3 10

NO IBU MEMERIKSA EHAMILAN I II III JMLH

1 1X 2 2
2 2X 1 1 2
3 3X 0
4 4X 1 2 3
5 >4X 1 1
belum pemeriksaan 2
Jumlah 4 3 1 8
Tabel diatas menunjukan jumlah ibu yang memeriksaakan kehamilan 4x adalah yang paling banya
sekitar 3 orang (37.50%) dan ibu yang memeriksakan kehamilan paling sedikit yaitu > 4 xsekitar 1
orang (12.50%)

NO ALASAN IBU TDK MEMPEROLEH INFO I II III JMLH

1 Takut 0
2 Malas 2 2
3 Yankes Jauh 0
 4 Biaya 0
Tidak ada 4 3 7
Jumlah 0 0 2 9
Tabel diatas menunjukan Alasan ibu tidak memperoleh informasi paling banyak dengan alasan
karena tidak ada info sekitar 7 orang ( 77.78%) dan paling sedikit karena alasan malas sebanyak 2
orang (22.2%)

IBU YANG MENDAPAT IMUNISASI TT I II III JMLH

NO 1X 2 2 4
1 2X 2 1 3
2 belum ada 3 3
3 Jumlah 4 3 3 10
Tabel diatas menunjukan ibu yang mendapat Imuninasasi TT paling banyak yaitu 1x sebanyak 4
orang (40.00%)dan yang paling sedikit (2x dan belum ada) sebnayk 3 orang (30.00%)

s
IBU YANG MENDAPAT TABLET FE I II III JMLH
NO 1X 1 1 2
1 2X 3 2 1 6
2 Tidak Pernah 2 2
3 Jumlah 4 3 3 10

Tabel diatas menunjukan jumlah ibu Paling banyak yang mendapat tablet FE sekitar 6 orang
(60.00%) dan yang paling sedikit( 1x dan tidak pernah) sekitar 2 orang (20.00%)

PENKES TTG KEHAMILAN I II III JMLH

NO Proses kehamilan 2 1s
1 Gizi Ibu Hamil 2 1 3
2 ASI/lakfasi 1 1 2
3 Senam hamil 1 1 2
4 Perawatan Bayi 1 1
5 Perawatan Payudara 1 1
6 Tidak pernah 1 1 2
7 JUMLAH 9 0 5 11
Tabel diatas menunjukan jumlah ibu yang memperoleh informasi paling banyak yaitu tentang
( proses kehamilan & gizi ibu hamil) sekitar 3 orang (21.43%) dan yang paling sedekit
(perawatan bayi & perawatan payudara) sekitar 1 orang ( 7.14%)

INFORMASI DI PEROLEH I II III JMLH

NO Puskesmas 2 2
1 Bidan/Perawat 0
2 Praktek Dokter 0
3 Posyandu 3 1 1 5
4 Kader 0
5 lain lain 1 1
6 JUMLAH 4 3 1 8
Tabel diatas menunjukan informasi yang diperoleh paling banyak yaitu dari posyandu sekitar 5
kali (62.50%) dan yang paling sedikit yaitu lain-lain sekitar 1 kali (12.50%)

IBU POST PARTUM

1) kunjungan I II III JMLH
NO YA 0 2 0 2
1 TIDAK 0 0 0 0
 2 Jumlah 0 2 0 2
Tabel diatas menunjukan ibu post partum yang melaksanankan kunjungan yaitu sebanyak 2
orang (100%) dan yang tidak melaksanakan kunjungan sebanyak 0 (tdk ada)

jika ya
2) kunjungan I II III JMLH
NO minggu 1 post partum 2 2
1 minggu 6-7 0
2 sewktu waktu 0
3 Jumlah 0 2 0 2
Tabel diatas menunjukan kunjungan paling banyak dilakukan pada minggu 1 post partum yaitu
sebanyak 2 orang (100%) dan yang paling sedikit (minggu 6-7 & sewaktu-waktu) yaitu 0 (tdk ada)

Tempat Kunjungan
3) kunjungan I II III JMLH
NO Puskesmas 2 2
1 RS 0
2 Posyandu 0
3 dukun 0
4 Jumlah 0 2 0 2
Tabel diatas menunjukan tempat kunjungan paling banyak dilakukan dipuskesmas yaitu
sebanyak 2 org (100%) dan yang paling sedikit yaitu 0 (tdk ada)

Pemeriksaan Fisik
4) Karakteristik Mamae I II III JMLH
NO putting menonjol 1 1
1 putting datar 1 1
2 pengeluaran ASI 0
3 Jumlah 0 2 0 2

BUTEKI

IBU MENYESUI BAYI IBU I II III JMLH

NO YA 14 10 19 43
1 TIDAK 0 22 26 48
2 Jumlah 14 32 45 91

TAHU CARA MENETEKI YANG BENAR I II III JMLH

NO YA 14 9 19 42
1 TIDAK 0 1 0 1
2 Jumlah 14 10 19 43

WAKTU PEMBERIAN ASI I II III JMLH

NO Setiap anak menangis 9 5 17 31
1 tiap 3jam 5 4 1 10
2 malam hari saja 1 1 2
3 JUMLAH 14 10 19 43

BANYAKPORSI MAKAN SEBELUM MENI II III JMLH

NO YA 12 8 19 39
1 TIDAK 2 1 0 3
2 Jumlah 14 9 19 42

JIKA YA, I II III JMLH

NO 1½ X porsi biasa 3 6 4 13
1 2 x porsibiasa 1 10 11
 2 3 x porsi biasa 1 3 2 6
3 >3 x porsi biasa 7 3 10
4 Jumlah 12 9 19 40

BAYI DANBALITA
usia I II III JMLH
No 0-29 hari 2 0 0 2
1. 1-12 bulan 10 14 16 40
2. > 1-3 tahun 21 20 37 78
1. > 3 - 5 tahun 17 15 21 53
2. total 50 49 74 173

adakah bayi atau balita yang meninggal dal 1 tahun

2) bayi dan balita meninggal dalm 1 tahun I II III JMLH
No ya 0 0 0 0
1. tidak 50 43 74 167
2. Total 50 43 74 167

jika ya, apakah penyebabnya?

3) penyebab I II III JMLH
No infeksi tali pusat 0
1. mencret/diare 0
2. lain-lain 0
3. Total 0 0 0 0

pernakah ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai perawatan tali pusat bayi
4) mendapatkan informasi I II III JMLH
No. ya 50 8 55 113
1 tidak 5 19 24
2 lain-lain 0
3 total 50 13 74 137

jika ya, apa prinsip perawatan tali pusat?

5) prinsip perawatn tali pusat I II III JMLH
No menggunakan cairan antiseptic 2 2
1 diganti setiap hari sesudah mandi 0
2 di tutup dengan kasa/bulatan 5 5
3 perawatan terbuka dan tidak dibubuhi apa 43
total 50 0 0 7

apakah bayi bapak /ibu sudah mendpatkan imunisasi dasar

6. imunisasi dasar I II III JMLH
No sudah/lengkap 50 8 74 132
1. belum/tidak cukup umur 0 4 4
2. TOTAL 50 12 74 136

jika sudah,imunisasi apa saja yang telah diberikan

7) jenis imunisasi I II III JMLH
No Hepatitis 50 14 64
1 BCG 50 11 61
2 Polio 1 50 9 59
3 DPT 1 50 8 58
4 polio 2 50 7 57
4. Dpt 2 50 8 58
5. Polio 3 50 7 57
6. DPT 3 50 8 58
7. polio 4 50 7\ 50
 8. campak 39 4 43
9. total 489 76 0 565
Jika Sudah, Dimana Mendapatkan Pelayanan Imunisasi Tersebut
8) Tempat Layanan Kesehatan I II III JMLH
Puskesmas 3 3 6
1. Praktik Bidan 26 9 5 40
2. Praktik Dokter 0
3. Posyandu 24 23 47
4. Rumah Sakit 0
5. Total 50 12 31 93

Jika Belum, alasannya

9) Alasan I II III JMLH
No Tidak Tahu Tentang Imunisasi 0
1. Takut Efek Samping 0
2. Tidak Ada Waktu 0
3. Total 0 0 0 0

Pemeriksaan Fisik Bayi

10) Pemeriksaan Fisik Bayi I II III JMLH
No TB 0
1. PB 9 9
2. BB Bayi 9 9
3. BB Lahir 9 9
4. LILA 8 8
5. Total 35 0 0 35

Apakah Bayi/Balita ibu/bapak memiliki buku KIA

11) Memiliki Buku KIA I II III JMLH
No Ya 50 42 72 164
1. Tidak 0 6 2 8
2. Jumlah 50 48 74 172

Bagaimana Kesimpulan Grafik BB Dalam Buku KIA

12) Grafik BB I II III JMLH
No Meningkat Setiap Bulan 48 50 98
1 Datar Setiap Bulan 2 18 20
2. Menurun Setiap Bulan 4 4
3 Jumlah 50 0 72 122

Dalam Grafik Buku KIA BB bayi berada pada

13) Grafik BB I II III JMLH
No Garis Merah 0 0 4 4
1 Garis Kuning 2 0 18 20
2 Garis Hijau 48 50 98
3 Jumlah 50 0 72 122

Berapa Kali Bayi/Balita ibu/bapak makan dalam satu hari

14) Frekuensi Makan I II III JMLH
No 1 Kali 0
1 2 Kali 2 6 26 34
2 3 Kali 48 42 48 138
3 Jumlah 50 48 74 172

Bagaimana Pengadaan bahan bayi/balita ibu

15) Pengadaan Bahan Bayi/Balita I II III JMLH
No Membeli 7 5 6 18
 1. Memasak 35 43 65 143
2. Lain-Lain / ASI 8 3 11
3. Jumlah 50 48 74 172

Apa Jenis Makanan Yang Dikonsumsi bayi, balita

16) Jenis Makanan I II III JMLH
No Makanan Pokok Saja 2 5 18 25
1 Makanan Pokok protein + sayur/buah 6 23 48 77
2 Makanan Pokok dan Protein hewani/nabati 6 8 2 16
3 Semua lengkap + susu 28 12 6 46
4 ASI 8 8
Jumlah 50 48 74 172

Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan

17) Mendapat Vitamin A I II III JMLH
No Ya 42 40 72 154
1. Tidak 8 8 2 18
2. Jumlah 50 48 74 172
LANSIA
apakah ada anggota keluarga yang berusia yang berusia>58 tahun(usila)
1) anggota laki-laki
No I II III JMLH
YA 35 31 24 90
1. Tidak 0 0 0 0
2. Total 35 31 24 90
jika ada program apa yang di ikuti
2) program I II III JMLH
No arisan 9 1 11 21
1. pengajian 11 8 19
2. senam lansia 6 14 20
3. olahraga 3 3
4. lain-lain 52 39 91
5. tidak mengikuti 99
total 78 65 110 154
REMAJA
apa kegiatan remaja diluar sekolah
1. jenis kegiatan I II III JMLH
No keagamaan 20 11 23 54
1. karang taruna 18 9 11 38
2. olahraga 25 40 19 84
3. lain-lain 106 84 51 241
4. Total 169 144 104 417

apakah yang dilakukan remaja saat waktu luang

2. jenis kegiatan I II III JMLH
No Musik/TV 95 93 28 216
1. Olahraga 25 29 19 73
2. rekreasi 14 15 4 33
3. Keagamaan 20 7 2 29
4. lain - lain 14 51 65
Total 168 144 104 416

kebiasaan remaja I II III JMLH

3 merokok 39 39
alkohol 3 3
tidak ada kebiasaan 11 11
total 0 0 53 53
ASI DATA

Jenis Kelamin
% Perempuan %
TOTAL %
I II III TOT
0.00% 2 0 2 0.18% 2 0.09%
1.97% 6 6 6 18 1.58% 40 1.77%
3.04% 11 11 22 44 3.85% 78 3.45%
1.97% 9 12 10 31 2.71% 53 2.35%
12.16% 41 55 52 148 12.96% 284 12.57%
16.99% 61 73 51 185 16.20% 375 16.59%
25.76% 91 103 92 286 25.04% 574 25.40%
30.05% 112 137 82 331 28.98% 667 29.51%
8.05% 43 34 20 97 8.49% 187 8.27%
100.00% 376 431 335 1142 100.00% 2260 100.00%

elamin perempuan sebanyak 1142 (50,5%) & laki-laki sebanyak 1118

ga menunjukkan

8.81%
3.19%
3.54%
55.49%
11.81%
13.72%
3.45%
100.00%

k kelompok SD 1254 (55,49%), dan yang aling sedikit kelompok tidak

19%)

%
2.21%
3.85%
6.42%
12.74%
8.89%
23.36%
31.55%
10.97%
100.00%
%
99.96%
0.04%
0.00%
0.00%
0.00%
100.00%

%
78.70%
21.30%
100.00%
%

83.82%
16.18%
100.00%

%
85.02%
14.98%
100.00%

3.86%
96.14%
100.00%

0.46%
27.01%
69.75%
2.78%
100.00%

6.02%
19.60%
69.75%
4.01%
0.62%
100.00%

90.74%
9.26%
100.00%
F

64.97%
33.64%
1.39%
100.00%

74.85%
0.31%
0.15%
24.69%
100.00%

57.11%
34.85%
8.04%
100.00%

F
 97.32%
2.68%
100.00%

98.97%
1.03%
100.00%

2.89%
71.13%
1.44%
24.54%
100.00%

80.00%
20.00%
100.00%

74.90%
25.10%
100.00%

48.77%
32.72%
18.52%
100.00%

83.16%
 12.12%
4.04%
0.67%

100.00%

unakan sumur sebanyak 247 rumah (83.16%) dan yang paling sedikit
u sebanyak 2 rumah (0.67%)

1.55%
2.43%
3.10%
92.92%
100.00%

yak yang memenuhi syarat sebanyak 420 rumah (92.92%) dan

banyak 32 rumah (7.08%)

26.73%
 73.27%
100.00%

a lebih banyak yang >10 meter sebanyak 296 rumah (73.27%) dan
108 rumah (26.37%)

16.37%
76.33%
5.53%
1.77%
100.00%

49.34%
50.66%
100.00%

48.16%
51.84%
100.00%

2.50%
97.50%
100.00%

72.52%
27.48%
100.00%
 %

85.01%
14.99%
100.00%

2.49%
3.63%
3.85%
85.94%
4.08%
100.00%

73.92%
26.08%
100.00%

85.56%
14.44%
100.00%

73.31%
26.69%
100.00%

F
 95.52%
2.52%
1.96%
100.00%

%
F

59.01%
40.99%
100.00%

Frekuensi

64.27%
35.73%
100.00%

%
Frekuensi

24.92%
75.08%
100.00%

Frekuensi

42.56%
33.85%
23.59%

100.00%

F %

100.00%
0.00%
100.00%

F %
 71.30%
28.70%
100.00%

F %

92.75%
7.25%
100.00%

% selalu ada

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

42.11%
57.89%
100.00%

F %

23.47%
76.53%
100.00%

F %

92.93%
7.07%
100.00%

F %

64.12%
35.88%
100.00%

F %

74.85%
0.31%
 2.93%
14.20%
7.72%
100.00%

F %

83.95%
1.39%
4.01%
6.02%
4.63%
100.00%

F %

70.52%
2.01%
25.00%
2.47%
100.00%

61.95%
1.15%
18.23%
0.27%
18.41%
100.00%

63.16%
7.89%
2.63%
4.39%
0.88%
0.88%
0.88%
1.75%
0.88%
0.88%
0.88%
1.75%
1.75%
0.88%
1.75%
2.63%
0.88%
1.75%
3.51%
0.00%
 0.00%
100.00%

70.45%
29.55%
100.00%

%
1.54%
98.46%
100.00%

%
40.00%
20.00%
40.00%

100.00%
%

%
20.00%
70.00%
10.00%
100.00%
%

%
40.00%
40.00%
20.00%
100.00%

F %
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

%
86.76%
13.24%

100.00%
F
6.49%
55.80%
1.55%
36.17%
100.00%

F
25.97%
70.72%
3.31%
100.00%

F
20.94%
56.84%
2.56%
17.52%
2.14%
100.00%

F
1.14%
98.86%
100.00%

F
68.42%
31.58%
100.00%

F
0.36%
99.64%
100.00%

%
100.00%
0.00%
0.00%

100.00%

% Frekuensi
50.83%
 49.17%
100.00%

% Frekuensi
7.38%
7.38%
43.44%
0.00%
15.16%
0.82%
21.72%
4.10%
100.00%

% Frekuensi
72.13%
18.03%
9.84%
100.00%

% Frekuensi
57.38%
0.41%
8.61%
15.57%
10.66%
7.38%
100.00%

frekuensoi
%
4.10%
95.90%
100.00%

% Frekuensi
0.00%
100.00%
100.00%

% Frekuensi
3.85%
2.88%
16.35%
0.00%
9.62%
67.31%
100.00%

% Frekuensi
81.58%
18.42%
100.00%

% frekuensi
67.20%
 32.80%
100.00%

% Frekuensi
72.04%
17.20%
1.08%
9.68%
100.00%

% Frekuensi
81.82%
18.18%
0.00%
100.00%

% Frekuensi
10.00%
0.00%
10.00%
30.00%
20.00%
20.00%
0.00%
0.00%
10.00%
100.00%

% Frekuensi
100.00%
0.00%
100.00%

% Frekuensi
80.00%
20.00%
100.00%

% Frekuensi
25.00%
25.00%
0.00%
37.50%
12.50%

100.00%
alah yang paling banyak
dikit yaitu > 4 xsekitar 1

% Frekuensi
0.00%
22.22%
0.00%
 0.00%
77.78%
22.22%
anyak dengan alasan
asan malas sebanyak 2

% Frekuensi
40.00%
30.00%
30.00%
100.00%
k yaitu 1x sebanyak 4
3 orang (30.00%)

% Frekuensi
20.00%
60.00%
20.00%
100.00%

t FE sekitar 6 orang
rang (20.00%)

% Frekuensi
#VALUE!
27.27%
18.18%
18.18%
9.09%
9.09%
18.18%
#VALUE!
yak yaitu tentang
yang paling sedekit
7.14%)

% Frekuensi
25.00%
0.00%
0.00%
62.50%
0.00%
12.50%
100.00%
dari posyandu sekitar 5
li (12.50%)

% Frekuensi
100.00%
0.00%
 100.00%
ngan yaitu sebanyak 2
k 0 (tdk ada)

% Frekuensi
100.00%
0.00%
0.00%
100.00%
ggu 1 post partum yaitu
waktu) yaitu 0 (tdk ada)

% Frekuensi
100.00%
0.00%
0.00%
0.00%
100.00%
an dipuskesmas yaitu
k ada)

% Frekuensi
50.00%
50.00%
0.00%
100.00%

% Frekuensi
47.25%
52.75%
100.00%

% Frekuensi
97.67%
2.33%
100.00%

% Frekuensi
72.09%
23.26%
4.65%
100.00%

% Frekuensi
92.86%
7.14%
100.00%

% Frekuensi
32.50%
#DIV/0!
 #DIV/0!
25.00%
#DIV/0!

% Frekuensi
#REF!
#REF!
45.09%
30.64%
75.72%

% Frekuensi
0.00%
100.00%
100.00%

% Frekuensi
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

i pusat bayi
%
82.48%
17.52%
0.00%
100.00%

%
28.57%
0.00%
71.43%

100.00%

%
97.06%
2.94%
100.00%

%
11.33%
10.80%
10.44%
10.27%
10.09%
10.27%
10.09%
10.27%
8.85%
 7.61%
100.00%

% Frekuensi
6.45%
43.01%
0.00%
50.54%
0.00%
100.00%

% Frekuensi
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

%
0.00%
25.71%
25.71%
25.71%
22.86%
100.00%

%
95.35%
4.65%
100.00%

%
80.33%
16.39%
3.28%
100.00%

%
3.28%
16.39%
80.33%
100.00%

%
0.00%
19.77%
80.23%
100.00%

%
10.47%
 83.14%
6.40%
100.00%

%
14.53%
44.77%
9.30%
26.74%

95.35%

%
89.53%
10.47%
100.00%

Perempuan
% I II III JMLH % TOTAL %
100.00% 43 34 20 97 100.00% 187
0.00% 0 0 0 0 0.00% 0
100.00% 43 34 20 97 100.00% 187 0

%
13.64%
12.34%
12.99%
1.95%
59.09%

100.00%

%
12.95%
9.11%
20.14%
57.79%
100.00%

%
51.92%
17.55%
7.93%
6.97%

84.38%

%
73.58%
5.66%
20.75%
100.00%
%

%
 TABULASI DATA

A. KOMPOSISI PENDUDUK
1) Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
No Umur
Laki-laki % Perempuan %
1. 0 - 29 hari
2. 1 - 12 bln
3. > 1 - 3 thn
4. > 3 - 5 thn
5. > 5 - 12 thn
6. >12 - 19 Thn
7. 20 - 35 Thn
8. >35 - 58 Thn
>58 Thn
Total
2) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendidikan
No Pendidikan Frekuensi %
1. Belum Sekolah
2. Tidak sekolah
3. TK
4. SD
5. SMP
6. SMA
7. Perguruan Tinggi
Total

3) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan

No Jenis Pekerjaan Frekuensi
1. ASN
2. KARYAWAN
3. WIRASWASTA
4. BURUH
5. IRT
6. PETANI
7. PELAJAR/MAHASISWA
TIDAK BEKERJA
7. BELUM BEKERJA
Total

4) Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama

No Agama yang dianut Frekuensi
1. Islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha
5. Konghuchu
Total

I KEADAAN EKONOMI KELUARGA

1. Rata rata pendapatan keluarga per bulan
No jumlah pendapatan keluarga F
1. <2.384.020
2. >2.384.020
3.
Jumlah

2. rata-rata pengeluaran per bulan

a. Pengeluaran pangan
No Jumlah Pengeluaran pangan F
1. <2.384.020
2. >2.384.020
Jumlah

b. Pengeluaran untuk non pangan

No Jumlah pengeluaran untuk non pangan F
1. <2.384.020
2. >2.384.020
3.
Jumlah

II KEBIASAAN MAKAN DAN MINUM KELUARGA SEHARI-HARI

1. cara pengadaan makanan dalam keluarga
No pengadaan makanan dalam keluarga F
1. membeli
2. masak sendiri
Jumlah

2. frekuensi makan dalam sehari

No frekuensi makan dalam sehari F
1. 1 kali
2 2 kali
3. 3 kali
4. > 3 kali
5. Jumlah

3. jenis makanan yang dikonsumsi keluarga

No makanan yang dikonsumsi keluarga F
1. Makanan pokok+lauk pauk+sayur+buah+susu
2. Makanan pokok+lauk pauk+sayur+buah
3. Makanan pokok+lauk pauk+sayur
4. Makanan pokok+lauk pauk
5. Makanan pokok
Jumlah

4. Garam yang digunakan dalam rumah tangga

No Garam yang digunakan dalam rumah tangga F
1. beryodium
2. tidak beryodium
Jumlah

5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum

NoKebiasaan keluarga dalam mengelola air minum F
1. dimasak sampai mendidih + 15 menit
2. dimasak sampai mendidih
3. tidak dimasak
Jumlah

IV KEADAAN LINGKUNGAN
A. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
No Status kepemilikan F
1. milik pribadi
2. kontrakan
3. rumah dinas
4. numpang
Jumlah

2. keadaan bangunan rumah

No keadaan bangunan F
1. permanen
2. semi permanen
3. darurat
Jumlah

3. Rumah memiliki system ventilasi

No Keadaan bangunan F
 1. ada
2. tidak ada
Jumlah

4. System penerangan yang digunakan di rumah

No penerangan yang digunakan di rumah F
1. listrik
2. bukan listrik
Jumlah

5. keadaan lantai rumah

No Keadaan bangunan F
1. tanah
2. plester
3. papan
4. tegel/keramik/ubin
Jumlah

6. Kondisi kebersihan rumah keseluruhan

No kebersihan rumah keseluruhan F
1. bersih
2. tidak bersih
Jumlah

B. Sumber Air
No Apakah keluarga mempunyai F
sumber air untuk keperluan rumah tangga
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

1 Bagaimana Status Kepemilikan Sumber Air

No Kepemilikan Sumber Air F
1. Milik Sendiri
2. Umum
3 Numpang
Jumlah

2 Darimanakah Sumber Air Keluarga Untuk Keperluan Memasak dan Minum

No Sumber Air F
1. Sumur
2 PAM
3 Air isi ulang
4 Sungai/Danau
Jumlah
3 Bagaimana Keadaan Air Secara Fisiknya (observasi)
No Keadaan Air F
1. Berasa
2. Berbau
3 Berwarna
4 Jernih (memenuhi syarat)
Jumlah

4 Jarak SAB dengan Septic Tank

No Jarak F
1. < 10 meter
 2. > 10 meter
Jumlah

5 Tempat Penampungan Air Sementara

No Tempat Penampungan F
1. Bak
2. Ember
3 Gentong
4 Lain-lain
Jumlah

6 Kondisi Tempat Penampungan Air

No Keadaan Penampungan F
1. Tertutup
2 Terbuka
Jumlah

C HEWAN PELIHARAAN
1. Kepunyaan hewan ternak
No Kepunyaan hewan ternak F
1. ada
2. tidak ada
Jumlah

2. Letak kandang
No Kepunyaan hewan ternak F
1. dalam rumah
2. luar rumah
Jumlah

3. keadaan kandang
No keadaan kandang F
1. terawat
2. tidak terawat
Jumlah

D. pengelolaan sampah
1 apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah

No memiliki temapt sampah Frekuensi %

1. ya
2. tidak
total
2. tempat pembuangan

No jenis tempat pembuangan sampah Frekuensi %

1. TPU
2. disungai
3 ditimbun
4 dibakar
5. sembarangan

total

3. apakah keluarga memiliki tempat penampungan sampah

No tempat penampungan sampah sementara F %
1 ada
2 tidak

4. bagaimana temapat pembangunan sementara

NO kondisi tempat sampah F %
1 terbuka
2 tertutup

D. JAMBAN KELUARGA
1. Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
No KEPEMILIKAN WC F
1. ada
2. tidak ada
Jumlah

2. jenis jamban
No Jenis jamban F
1. leher angsa
2. cemplung
3. lain-lain
Jumlah

3. Jarak tempat penampungan dengan sumber air

NoJarak tempat penampungan dengan sumber air F
1. > 10 meter
2. < 10 meter
Jumlah

E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1 Kepemilikan SPAL
No Kepemilikan SPAL Frekuensi
1. Ya
2. Tidak
Total

2 Kondisi pembuangan Air limbah (Jika ya)

No Kondisi SPAL Frekuensi
1. Memenuhi syarat
2. sederhana
Total

F FASILITAS SOSIAL DAN FASILITAS KESEHATAN

1 Perkumpulan kegiatan kemasyarakatan/sosial
No Kegiatan Frekuensi
1. keagamaan
2. Karang taruna
3. Olahraga
Total

5) Fasilitas Pelayanan kesehatan

No Fasilitas F %
1. ada
2. tidak ada
Jumlah

6) penggunaan fasilitas kesehatan

No penggunaan faskes F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

7) fasilitas pelayanan kesehatan

No Jangkauan F %
1. dapat dijangkau
2. tidak dijangkau
Jumlah

KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI

1 Kebutuhan Nutrisi
No Jenis makanan tidak pernah % selalu ada
1. makanan pokok
2. protein hewani
3. protein nabati
4. sayur,buah,susu
Jumlah

9) kebiasaan makan dalam keluarga

No kebiasaan F
1. makan bersama
2. sendiri-sendiri
3. Jumlah
 FAKTOR SOSIO BUDAYA EKONOMI
A Penghasilan dan pengeluaran
1 anggota keluarga yang mempunyai pendapatan sendiri
No F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

11) digunakan untuk kepentingan keluarga

No penggunaan F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

12) gabungan pendapatan keluarga

No jumlah pendapatan F %
1. < 2.384.020
2. >2.384.020
Jumlah

B. KONDISI KESEHATAN UMUM

1) Pelayanan kesehatan umum
No tempat F %
1. Puskesmas
2. rumah sakit
3. Dokter Praktek swasta
4. BPU
5. lainnya
Jumlah

2) tempat berobat keluarga

No tempat F %
1. puskesmas
2. rumah sakit
3 dokter praktek swasta
4 BPU
5 lainnya
jumlah

3 Kebiasaan sebelum berobat

No tempat F %
3. Beli obat bebas
2 Jamu
3 Tidak ada
4 Dukun
Jumlah

sumber pendanaan kesehatan keluarga

No jenis F %
1 ASKES
2 Dana sehat
3 JPS
4 BPU
5 Umum
Jumlah

Penyakit yang sering diderita keluarga yang dominan

No penyakit F %
1 Hipertensi
3. TBC
Jumlah

IBU HAMIL DAN MENYUSUI/PUS

PUS DALAM KELUARGA
No F %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

Ibu hamil dalam keluarga

No F %
1 ya
2 tidak
Jumlah

Frekuensi pemeriksaan kehamilan

No frekuensi F %
1 1x
2 2x
3 3x
Jumlah
%
Usia kehamilan saat ini
No usia F %
1. trimester1
2. trimester 2
3. trimester3
total
%
Tempat pemeriksaan kehamilan
No tempat F %
1 puskesmas
2 bidan
3 tidak pernah
jumlah

Jenis penyakit yang diderita ibu hamil

No penyakit F %
1 hipertensi
2 varises
3 anemia
Jumlah

Derajat Kesehatan
kejadian penyakit kronis
No penyakit F %
1 Hipertensi
2 TBC
total

B. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGUANAGAN SAKIT

1) Kejadian kesakitan saat ini
No Kebiasaan Berobat F
1. tidak berobat
 2 beli obat sendiri
3 kedukun
4 medis
Jumlah

2) jika beli obat sendiri

No Alasan F
1. diberitahu tetangga
2. sudah tahu obatnya
3. lain-lain
Jumlah

3) jika ke medis
No Alasan F
1. mantri
2 puskesmas
3 BP/Rumah Sakit
4 Dokter praktek
5 bidan
Jumlah

C KEJADIAN CACAT
1). Anggota Keluarga Yang Cacat
No Kejadian F
1. ada
2. tidak ada
Jumlah

2). jika ada yang cacat

No Jenis Cacat F
1. fisik
2. mental
Jumlah

D. Kejadian Kematian 1 Tahun Terakhir

1). adakah anggota keluarga yang meninggal
No Kematian F
1. ada
2. tidak ada
Jumlah

2) Jumlah Kematian
No jumlah F
1. 1
2. 2
3. 3
Jumlah

A. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

1. KELUARGA BERENCANA
Apakah bapak/ibu saat ini ikut KB ? Frekuensi
Ya
Tidak
JUMLAH

2 Bila ya, menggunakan? Frekuensi

Spiral
MOP/MOW
 Suntik
Kondom
Pil
Sistem kalender
Susuk
Lain-lain
Jumlah

3 Bila ya, apa alasan bapak/ibu memilih KB Frekuensi

Cocok
Aman
Tidak meleset
Jumlah

4 Bila ikut KB, dimana memperoleh pelayanan KB Frekuensi

Puskesmas
Praktek dokter
Rumah Sakit
Praktek bidan
Posyandu
BKIA/POS KB
Jumlah
5
apakah bapak/ibu selama mempergunakan
frekuensoi
alat kontrasepsi mempunyai keluhan
Ya
Tidak
Jumlah

6 bila ya, apa keluhanya Frekuensi

tidak cocok
tidak nyaman
Jumlah

7 bila tidak ikut KB apa Alasanya Frekuensi

Takut
Tidak di ijinkan suami
Tidak tahu
Alasan agama
Alasan medis
Ingin punya Anak
Jumlah

8 apakah bapak ibu mendapat informasi tentang KB Frekuensi

Ya
Tidak
Jumlah

9 bila ya, informasi mengenai apa frekuensi

Jenis KB
Mamfaat kerugian KB
JUMLAH

10 Bila ya, dimana bapak/ibu mendapat informasi Frekuensi

Puskesmas
Posyandu
 Media Masa
lain lain
Jumlah

KESEHATAN IBU DAN ANAK

NO STATUS KEHAMILAN Frekuensi
1 GRAVIDA
2 PARA
3 ABORTUS
Jumlah

NO USIA KEHAMILAN Frekuensi

1 1 BULAN
2 2 BULAN
3 3 BULAN
4 4 BULAN
5 5 BULAN
6 6 BULAN
7 7 BULAN
8 8 BULAN
9 9 BULAN
Jumlah

NO KEHAMILAN DIINGINKAN Frekuensi

1 YA
2 TIDAK
Jumlah

NO PEMERIKSAAN KEHAMILAN Frekuensi

1 YA
2 TIDAK
Jumlah

NO IBU MEMERIKSA EHAMILAN Frekuensi

1 1X
2 2X
3 3X
4 4X
5 >4X
Jumlah

NO ALASAN IBU TDK MEMPEROLEH INFO Frekuensi

1 Takut
2 Malas
3 Yankes Jauh
4 Biaya
Jumlah

NO IBU YANG MENDAPAT IMUNISASI TT Frekuensi

1 1X
2 2X
3 Tidak Pernah
Jumlah

NO IBU YANG MENDAPAT TABLET FE Frekuensi

1 1X
2 2X
 3 Tidak Pernah
Jumlah

NO PENKES TTG KEHAMILAN Frekuensi

1 Proses kehamilan
2 Gizi Ibu Hamil
3 ASI/lakfasi
4 Senam hamil
5 Perawatan Bayi
6 Perawatan Payudara
7 Tidak pernah
JUMLAH

NO INFORMASI DI PEROLEH Frekuensi

1 Puskesmas
2 Bidan/Perawat
3 Praktek Dokter
4 Posyandu
5 Kader
6 lain lain
JUMLAH

IBU POST PARTUM

1) Ibu melaksanakan kunjungan ulang
NO kunjungan Frekuensi
1 YA
2 TIDAK
Jumlah

2) jika ya
NO kunjungan Frekuensi
1 minggu 1 post partum
2 minggu 6-7
3 sewktu waktu
Jumlah

3) Tempat Kunjungan
NO kunjungan Frekuensi
1 Puskesmas
2 RS
3 Posyandu
4 dukun
Jumlah

4) Pemeriksaan Fisik
NO Karakteristik Mamae Frekuensi
1 putting menonjol
2 putting datar
3 pengeluaran ASI
Jumlah

BUTEKI

NO IBU MENYESUI BAYI IBU Frekuensi

1 YA
2 TIDAK
Jumlah
NO TAHU CARA MENETEKI YANG BENAR Frekuensi
1 YA
2 TIDAK
Jumlah

NO WAKTU PEMBERIAN ASI Frekuensi

1 Setiap anak menangis
2 tiap 3jam
3 malam hari saja
JUMLAH

NO BANYAKPORSI MAKAN SEBELUM MENYUSUI Frekuensi

1 YA
2 TIDAK
Jumlah

NO JIKA YA, Frekuensi

1 1½ X porsi biasa
2 2 x porsibiasa
3 x porsi biasa
>3 x porsi biasa
Jumlah

BAYI DANBALITA
No usia Frekuensi
1. 0-11 bulan
2. 1-4 tahun
3. total
No usia Frekuensi
1. 0-11 bulan
2. 1-4 tahun
3. total

2) adakah bayi atau balita yang meninggal dal 1 tahun

No bayi dan balita meninggal dalm 1 tahun Frekuensi
1. ya
2. tidak
Total

3) jika ya, apakah penyebabnya?

No penyebab Frekuensi
1. infeksi tali pusat
2. mencret/diare
3. lain-lain
4. Total

4) pernakah ibu memperoleh informasi kesehatan mengenai perawatan tali pusat bayi
No. mendapatkan informasi F
1 ya
2 tidak
lain-lain

5) jika ya, apa prinsip perawatan tali pusat?

No prinsip perawatn tali pusat F
1 menggunakan cairan antiseptic
2 diganti setiap hari sesudah mandi
3 di tutup dengan kasa/bulatan
4 total

6. apakah bayi bapak /ibu sudah mendpatkan imunisasi dasar

No imunisasi dasar
1. sudah
2. bulam
total

7) jika sudah,imunisasi apa saja yang telah diberikan

No jenis imunisasi F
1 Hepatitis
2 BCG
3 Polio 1
4 DPT 1
4. polio 2
5. Dpt 2
6. Polio 3
7. DPT 3
8. polio 4
9. campak
total
8) Jika Sudah, Dimana Mendapatkan Pelayanan Imunisasi Tersebut
Tempat Layanan Kesehatan Frekuensi
1. Puskesmas
2. Praktik Bidan
3. Praktik Dokter
4. Posyandu
5. Rumah Sakit
Total

9) Jika Belum, alasannya

No Alasan Frekuensi
1. Tidak Tahu Tentang Imunisasi
2. Takut Efek Samping
3. Tidak Ada Waktu
Total

10) Pemeriksaan Fisik Bayi

No Pemeriksaan Fisik Bayi
1. TB
2. PB
3. BB Bayi
4. BB Lahir
5. LILA
Total

11) Apakah Bayi/Balita ibu/bapak memiliki buku KIA

No Memiliki Buku KIA F
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

12) Bagaimana Kesimpulan Grafik BB Dalam Buku KIA

No Grafik BB F
1 Meningkat Setiap Bulan
 2. Datar Setiap Bulan
3 Menurun Setiap Bulan
Jumlah

13) Dalam Grafik Buku KIA BB bayi berada pada

No Grafik BB F
1 Garis Merah
2 Garis Kuning
Jumlah

14) Berapa Kali Bayi/Balita ibu/bapak makan dalam satu hari

No Frekuensi Makan F
1 1 Kali
2 2 Kali
3 3 Kali
Jumlah

15) Bagaimana Pengadaan bahan bayi/balita ibu

No Pengadaan Bahan Bayi/Balita F
1. Membeli
2. Memasak
3. Lain-Lain
Jumlah

16) Apa Jenis Makanan Yang Dikonsumsi bayi, balita

No Jenis Makanan F
1 Makanan Pokok Saja
2 Makanan Pokok protein + sayur/buah
Makanan Pokok
3 dan Protein hewani/nabati
4 Semua lengkap + susu
Jumlah

17) Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan

No Mendapat Vitamin A F
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
LANSIA
1) apakah ada anggota keluarga yang berusia yang berusia>53 tahun(usila)
Jenis Kelamin
No anggota
Laki-laki % Perempuan %
1. YA
2. Tidak
Total
2) jika ada program apa yang di ikuti
No program Frekuensi
1. arisan
2. pengajian
3. senam lansia
4. olahraga
5. lain-lain
total
REMAJA
1. apa kegiatan remaja diluar sekolah
No jenis kegiatan Frekuensi
1. keagamaan
2. karang taruna
3. olahraga
4. lain-lain
5. Total

2. apakah yang dilakukan remaja saat waktu luang

No jenis kegiatan Frekuensi
1. Musik/TV
2. Olahraga
3. rekreasi
4. Keagamaan
Total
%

%
 %

%
 TABULASI DATA

A. KOMPOSISI PENDUDUK
1) Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
No Umur
Laki-laki % Perempuan % Total %
1. 0-1
2. >1-3
3. >3-5
4. >5-12
5. >12-18
6. >18-21
7. >21-55
8. >55
Total

2) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendidikan

No Pendidikan Frekuensi %
1. Belum Sekolah
2. Tidak Sekolh
3. TK
4. SD
5. SMP
6. SMA
7. Perguruan Tinggi
Total

3) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan

No Jenis Pekerjaan Frekuensi %
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Total

4) Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama

No Agama yang dianut Frekuensi %
1. Islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha
5. Konghuchu
Total
5) Berdasarkan Demografi (lanjutan)
No Kematian Tally F Ket
1.
2.
3.
Jumlah

6) Kematiaan 6 Bulan Terakhir

No Kematian Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
7) Penyebab Kematian
No Penyebab Kematian Tally F Ket
1. Sakit
2. Kecelakaan
3.
Jumlah

8) Umur Meninggal
No Umur Tally F Ket
1. 0-1 th
2. 1-3 th
3. 3-5 th
4. 5-12 th
5. 12-18 th
6. 18-21 th
7. 21-55 th
8. 55 th ke atas
Jumlah

9) Berdasarkan Jenis Kelamin

No Kematian Tally F Ket
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Jumlah

10) Berdasarkan Tingkat Pendidikan

No Tingkat Pendidikan Tally F Ket
1. Belum Sekolah
2. TK/PA
3. SD/MI
4. SMP/MTs
5. SLTA
6. PT
7. Tidak Sekolah
Jumlah

11) Berdasarkan Tingkat Pendidikan Kepala Keluarga

No Tingkat Pendidikan Tally F Ket
1. Tamat SD
2. Tidak Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tidak Tamat SMP
5. Tamat SLTA
6. Tidak Tamat SLTA
7. Tamat PT
 8. Pernah di PT
9. Sedang di PT
10. Tidak Sekolah
Jumlah

12) Berdasarkan Pekerjaan

No Kematian Tally F Ket
1. PNS
2. ABRI
3. Karyawan
4. Wiraswasta
5. Buruh
6. Pensiunan
7. Tidak Bekerja
Jumlah
B. Bila Dalam Keluarga Terdapat PUS
1) Usia PUS saat ini
No Usia PUS Tally F Ket
1. <20 th
2. 20-25 th
3. 25-30 th
4. 30-35 th
5. 35-40 th
6. 40-45 th
7. >45 th
Jumlah

2) Penggunaan Alat Kontrasepsi

No Penggunaan Kontrasepsi Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3) Jenis Kontrasepsi
No Jenis Kontrasepsi Tally F Ket
1. IUD
2. Pil
3. Suntik
4. Implant
5. Lain-lain
Jumlah

4) Alasan Tidak Menggunakan Alat Kontrasepsi

No Alasan Tally F Ket
1. Tidak Tahu
2. Tidak Nyaman
3. Mahal
4. Dilarang Agama
Jumlah

5) Sumber Informasi KB
No Informasi Tally F Ket
1. Petugas Kesehatan
2. Orang Lain
3. Media Elektronik
4. Media Massa
Jumlah

6) Kondisi Kesehatan PUS

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
 2. Sakit
Jumlah

7) Tindakan Yang Dilakukan Bila Sakit

No Tindakan Tally F Ket
1. Ke Yan. Kes
2. Didiamkan saja
3. Obat Warung
4. Alternatif
Jumlah

8) Masalah Kesehatan Pada PUS

No Masalah Tally F Ket
1. Infertil
2. Kista
3. Impotensi
Jumlah
C. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Hamil
1) Usia Kehamilan
No Usia Kehamilan Tally F Ket
1. 1-3 bln
2. 3-6 bln
3. 6-9 bln
Jumlah

2) Peningkatan Berat Badan Selama Kehamilan (Trimester III)

No Peningkatan BB Tally F Ket
1. <9 kg
2. 9-12 kg
3. >12 kg
Jumlah

3) Frekuensi Makan
No Frekuensi Makan Tally F Ket
1. 3x makanan pokok + selingan
2. 3x makanan pokok & tanpa selingan
3. <3x dan tanpa selingan
Jumlah

4) Pemeriksaan Kehamilan
No Pemeriksaan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

5) Tempat Pemeriksaan
No Tempat Tally F Ket
1. Bidan
2. Dokter
3. Bidan Terlatih
4. Lain-lain
Jumlah

6) Frekuensi Pemeriksaan
No Frekuensi Pemeriksaan Tally F Ket
1. 1 Kali
2. 2 Kali
3. 3 Kali
4. 4 Kali
5. > 4 Kali
Jumlah

7) Alasan Tidak Melakukan Pemeriksaan

No Alasan Tally F Ket
1. Jauh
2. Takut
3. Tidak Tahu
4. Malas
5. Mahal
Jumlah

8) Pemberian Imunisasi TT
No Imunisasi TT Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
9) Frekuensi Pemberian Imunisasi PT
No Frekuensi Imunisasi Tally F Ket
1. 1 Kali
2. 2 Kali
Jumlah

10) Alasan Tidak diimunisasi PT

No Alasan Tally F Ket
1. Jauh
2. Takut
3. Tidak Tahu
4. Malas
5. Mahal
Jumlah

11) Kondisi Ibu Hamil

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

12) Masalah Kesehatan Ibu Hamil

No Masalah Tally F Ket
1. Anemia
2. DM
3. Pre Eklamasi
Jumlah
D. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Nifas
1) Penolong Saat Melahirkan
No Penolong Tally F Ket
1. Bidan
2. Dokter
3. Dukun Terlatih
4. Lain-lain
Jumlah

2) Pemberian Informasi
No Informasi Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3) Jenis Informasi yang didapat

No Informasi Tally F Ket
1. Kebersihan Diri
 2. Perawatan Payudara
3. Perawatan Kehamilan
4. Memandikan Bayi
5. Perawatan Tali Pusat
Jumlah

4) Kondisi Ibu Nifas

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

5) Masalah Kesehatan Ibu Nifas

No Masalah Tally F Ket
1. Pendarahan
2. Anemia
3. Infeksi
Jumlah
E. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Menyusui
1) Informasi Cara Pemberian ASI
No Informasi Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

2) Jenis Informasi yang didapat

No Jenis Informasi Tally F Ket
1. Perawatan Payudara
2. Manfaat ASI
3. Teknik Menyusui
Jumlah

3) Pemberian Kolostrum
No Kolostrum Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
4) Usia Pemberian ASI Ekslusif
No Usia Pemberian Tally F Ket
1. 4 bln
2. 6 bln
Jumlah

5) Usia Pemberian ASI

No Usia Pemberian Tally F Ket
1. 6 bln
2. 6-12 bln
3. 12-18 bln
4. 18-24 bln
Jumlah

6) Masalah Kesehatan Ibu Menyusui

No Masalah Tally F Ket
1. Mastitis
2. ASI tidak keluar
Jumlah

F. Bila Dalam Keluarga Terdapat Balita

1) Usia Balita
No Usia Tally F Ket
1. 0-1 thn
2. 1-3 thn
3. 3-5 thn
Jumlah
2) Berat Badan Balita
No Berat Badan Tally F Ket
1. Normal
2. Tidak Normal
3. Jumlah

3) Status Gizi Balita Berdasarkan KMS

No Status Gizi Tally F Ket
1. Garis Merah
2. Garis Kuning
3. Garis Hijau
4. Garis Kuning diatas Hijau
Jumlah
4) Jenis Imunisasi
No Imunisasi Tally F Ket
1. BCG
2. DPT 1
3. DPT 2
4. DPT 3
5. Polio 1
6. Polio 2
7. Polio 3
8. Polio 4
9. Campak
10. Hepatitis 1
11. Hepatitis 2
12. Hepatitis 3
Jumlah

5) Kelengkapan Imunisasi
No Imunisasi Tally F Ket
1. Tidak Lengkap
2. Belum Lengkap
3. Lengkap
Jumlah

6) Penimbangan Balita
No Penimbangan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

7) Alasan tidak melakukan penimbangan

No Alasan Tally F Ket
1. Jauh
2. Malas
3. Repot
4. Tidak Tahu
Jumlah

8) Pemberian Makanan Selingan diantara Waktu Makan

No Makanan Selingan Tally F Ket
1. Ya
2. Kadang-kadang
3. Tidak
Jumlah

9) Kondisi Balita Saat Ini

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
 2. Sakit
Jumlah

10) Masalah kesehatan Balita

No Masalah Tally F Ket
1. ISPA
2. Diare
3. Gizi Kurang
Jumlah

G. Bila Dalam Keluarga Terdapat Anak Prasekolah dan Usia Sekolah

1) Kebiasaan Anak Melakukan Kebersihan Gigi
No Kebiasaan Tally F Ket
1. 1 Kali
2. 2 Kali
3. 3 Kali
Jumlah
2) Kondisi Gigi Saat Ini
No Kondisi Tally F Ket
1. Berlubang dan Hitam
2. Gusi Bengkak & Berdarah
3. Bersih dan Sehat
Jumlah

3) Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum dan Sesudah Makan

No Kebiasaan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4) Kebiasaan Memakai Alas Kaki Saat Bermain

No Kebiasaan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

5) Kondisi Anak Saat Ini

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

6) Masalah Kesehatan Anak

No Masalah Tally F Ket
1. Cacingan
2. Caries
Jumlah

H. Bila Dalam Keluarga Terdapat Remaja

1) Kegiatan Remaja Setelah Pulang Sekolah
No Kegiatan Tally F Ket
1. Bekerja
2. Bermain
Jumlah

2) Tindakan Saat Ada Masalah

No Tindakan Tally F Ket
1. Kabur
2. Marah
3. Diam
Jumlah

3) Kondisi Remaja
No Kondisi Tally F Ket
 1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

4) Masalah Kesehatan Remaja

No Masalah Tally F Ket
1. Narkoba
2. Seks Bebas
Jumlah
I. Bila Dalam Keluarga Terdapat Dewasa
1) Kegiatan Dewasa Setelah Lulus
No Kegiatan Tally F Ket
1. Bekerja
2. Menikah
Jumlah

2) Kondisi Dewasa
No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

3) Masalah Kesehatan Dewasa

No Masalah Tally F Ket
1. Gastritis
2. Typoid
3. Kecelakaan
Jumlah
J. Bila Dalam Keluarga Terdapat Lansia
1) Jumlah Lansia dalam rumah
No Lansia Tally F Ket
1. Laki-laki
2. Perempuan
Jumlah

2) Penyakit Keturunan Dalam Keluarga

No Jenis Penyakit Tally F Ket
1. Jantung
2. Hipertensi
3. DM
4. Asma
Jumlah

3) Pemeriksaan Gula Darah dalam 3 Bulan terakhir

No Lansia Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4) Hasil Pemeriksaan Darah :

5) Kondisi Lansia Saat Ini

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
 Jumlah

6) Masalah Kesehatan Lansia

No Masalah Tally F Ket
1. katarak
2. Rematik
3. Hipertensi
Jumlah

7) Tindakan yang dilakukan saat sakit

No Tindakan Tally F Ket
1. Yan. Kes
2. Didiamkan Saja
3. Minum Obat Warung
Jumlah
8) Kegiatan Lansia sehari-hari
No Kegiatan Tally F Ket
1. Ikut Pengajian
2. Menjaga Cucu
3. Berkebun
Jumlah

9) Pembentukan Posyandu Lansia

No Posyandu Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

10) Alasan Perlu Dibentuk Posyandu Lansia

No Alasan Tally F Ket
1. Repot
2. Tidak Penting
Jumlah

K. Pengkajian Psikososial
1) Masalah Gangguan Jiwa dalam Keluarga
No Masalah Jiwa Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

2) Kondisi klien Gangguan Jiwa dalam Keluarga

No Kondisi Tally F Ket
1. Depresi
2. Amuk
Jumlah

3) Upaya Mengatasi Adanya Gangguan Jiwa dalam Keluarga

No Upaya Tally F Ket
1. Yan. Kes
2. Didiamkan Saja
3. Alternatif
Jumlah

L. Kesehatan lingkungan dan Perilaku Kesehatan Keluarga

1) Pengolahan Sayuran sebelum dimasak
No Pengolahan Tally F Ket
1. Dipotong baru dicuci
2. Dicuci baru dipotong
Jumlah

2) Penyajian Makanan yang telah dimasak

No Penyajian Tally F Ket
1. Tertutup
2. Terbuka
Jumlah

3) Kebiasaan menggantung Pakaian

No Kebiasaan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
4) Pembuangan Limbah Keluarga
No Limbah Tally F Ket
1. Ditumpuk
2. Dikubur
3. Dibakar
4. Diambil Petugas
Jumlah

5) Pembuangan Limbah WC
No Limbah WC Tally F Ket
1. Septic WC
2. Got
3. Kali/Sungai
4. Lain-lain
Jumlah

6) Sumber Air Bersih

No Sumber Air Tally F Ket
1. PAM/Ledeng
2. Sumur
3. Sungai
4. Pompa Air/Listrik
Jumlah

7) Jarak Sumber Air Bersih dengan Septic Tank

No Jarak Tally F Ket
1. <10 m
2. > 10 m
Jumlah

8) Keadaan Air di Rumah

No Air Tally F Ket
1. Berasa
2. Berbau
3. Berwarna
4. Ada Endapan
Tidak Berasa
5. Tidak berwarna
Tidak Berbau
Jumlah

9) Kebiasaan Mandi Keluarga

No Mandi Tally F Ket
1. <2x/hari
2. >2x/hari
Jumlah
10) Kebiasaan Keluarga menggunakan Handuk
No Handuk Tally F Ket
1. Sendiri-sendiri
2. Bersama-sama
Jumlah

11) Kebiasaan Membersihkan Bak Mandi/Tempat Penampungan Air

No Kebiasaan Tally F Ket
1. < Seminggu
2. 1 x Seminggu
3. > Seminggu
Jumlah

12) Kondisi Lantai WC

No Lantai WC Tally F Ket
1. Licin
2. Tidak Licin
Jumlah

13) Kondisi Tempat Penampungan Air Untuk Masak

No Ditutup Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
14) Sinar Matahari Masuk ke Dalam Rumah
No Sinar Masuk Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

15) Pencahayaan di Dalam Rumah

No Pencahayaan Tally F Ket
1. Terang
2. Kurang Terang
3. Tidak Terang
Jumlah

16) Kondisi Penataan Rumah

No Rumah Tally F Ket
1. Rapi
2. Berantakan
Jumlah

17) kebersihan Rumah

No Rumah Tally F Ket
1. Bersih
2. Tidak Bersih
Jumlah

18) Kondisi Lantai Rumah

No Lantai Tally F Ket
1. Licin
2. Tidak Licin
Jumlah

19) Sumber Pencemaran Lingkungan

No Pencemaran Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

20) Bila ada, Sebutkan Asal Pencemaran Lingkungan

No Asal Pencemaran Tally F Ket
1. Pabrik
2. Kenderaan
Jumlah

21) Pemanfaatan Pekarangan

No Pemanfaatan Pekarangan Tally F Ket
1. Ada
 2. Tidak
Jumlah

22) Bila ada, Dimanfaatkan Untuk

No Pekarangan Tally F Ket
1. Taman
2. Kebun
Jumlah

23) Keberadaan Jentik Nyamuk

No Jentik Nyamuk Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah