PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

KECAMATAN KADATUA

DESA KAPOA

SURATKEPUTUSAN

KEPALA DESA KAPOA

TAHUN 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
KECAMATAN KADATUA
DESA KAPOA

KEPUTUSAN KEPALA DESA KAPOA

Nomor: TAHUN 2016

TENTANG
PEMBENTUKAN SATUAN TUGAS GERAKAN SAYANG IBU (SATGAS GSI)
DESA KAPOA

KEPALA DESA KAPOA

Menimbang : a. Bahwa Gerakan Sayang Ibu (GSI yang merupakan gerakan
yang dilaksanakan oleh Masyarakat dan Pemerintah yang
bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup perempuan
terutama mempercepat penurunan Angka Kematian Ibu
melahirkan (AKI) dalam rangka pembangunan sumber daya
manusia.
b. Bahwa upaya peningkatan sumber daya manusia ditentukan
antara lain oleh tingkat kesejahteraan ibu dan anak, untuk
kebijaksanaan gerakan percepatan penurunan angka kematian
ibu merupakan kegiatan yang menyeluruh, terpadu dan
terintegrasi dalam pembangunan Daerah perlu ditangani
melalui pendekatan lintas sektor serta dukungan Masyarakat
luas
c. Bahwa untuk kelancaran dan keberhasilan pelaksanaan
program dimaksud perlu membentuk Satuan Tugas Gerakan
Sayang Ibu (SATGAS GSI) dengan keputusan Kepala Desa
Kapoa.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100
tambahan Lembaran Negara Nomor: 3495)
2. Undang-undang nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Tentang Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara Nomor: 4437)
3. Undang-undang Nomor 16 Tahun 2014 Tentang Pembentukan
Kabupaten Buton Selatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 173 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor: 5563)
4. Peraturan Pemerintah Nomor 06 Tahun 1988 Tentang
Koordinator Kegiatan Instansi Vertikal di Daerah (Lembar
Negara Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 10 Tambahan
Lembaran Negara Nomor: 3685)
5. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai
Daerah Otonom (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2000 Nomor 54 tambahan Lembaran Negara Nomor: 4392)
6. Peraturan Pemerintah Nomor …. Tahun …….. Tentang
Susunan Organisasi tata kerja Perangkat Daerah Kabupaten
Buton Selatan
7. Peraturan Daerah Nomor: Tahun Tentang
Pembentukan Desa Kapoa
 MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Membentuk Satuan Tugas Gerakan Sayang Ibu (SATGAS GSI) Desa
Kapoa dengan susunan personil sebagaimana tercantum dalam
lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Satuan Tugas Gerakan Sayang Ibu (SATGAS GSI) bertugas sebagai
berikut:
a. Mengumpulkan data dan informasi Bumil dan Bufas yang
berasal dari kelompok PKK, Dasa Wisma dan Kader Posyandu.
b. Melakukan penyadaran/penyuluhan kepada tokoh masyarakat,
tokoh agama, dan keluarga Bumil dan Bufas.
c. Menyusun rencana kerja dalam rangka percepatan penurunan
Angka Kematian Ibu (AKI) serta mengusahakan terbentuknya
Tabungan Ibu Hamil (TABULIN)
d. Bekerjasama dengan kader posyandu untuk memberi stiker
pada rumah ibu hamil dan ibu hamil beresiko tinggi (Bumil
Resti) dan menyampaikan pada Bidan Kelurahan.
e. Membantu melakukan kegiatan pengumpulan dana bagi ibu
hamil resiko tinggi (Bumil Resti) yang tidak mampu bila
diperlukan dan melakukan koordinasi dan konsultasi pada
lurah.
Ketiga : Segala biaya yang diperlukan dalam kegiatan ini dibebankan pada
sumber-sumber pendapatan desa yang sah atau sumbangan pihak
lain yang tidak mengikat.
Keempat : Keputusan ini diberikan kepada masing-masing yang bersangkutan
untuk diketahui dan dilaksanakan.
Kelima : Dengan ditetapkannya keputusan ini maka semua keputusan
Kepala Desa Kapoa tentang Satuan Tugas Gerakan Sayang Ibu
(SATGAS GSI) Desa Kapoa terdahulu dinyatakan tidak berlaku lagi
Keenam : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kapoa
Pada Tanggal 15 April 2016

KEPALA DESA KAPOA

USMAN

Tembusan:
1. Bupati Buton Selatan di Batauga;
2. Ketua Pokja GSI Kabupaten Buton Selatan di Batauga;
3. Camat Kadatua di Kaofe;
4. Ketua Satgas GSI Kecamatan Kadatua di Kaofe
5. Masing-masing yang bersangkutan;
6. Arsip.
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA KAPOA
NOMOR : TAHUN 2016
TANGGAL : 15 APRIL 2016
TENTANG : PEMBENTUKAN SATUAN TUGAS GERAKAN SAYANG IBU (SATGAS
GSI) DESA KAPOA

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1 2 3 4
1. USMAN KETUA KADES KAPOA

2. ALIMUDDIN A. SEKRETARIS

3. RUSDIN BUHARI BENDAHARA

4. NURJANA, AMD.AK ANGGOTA

5. AGUSTINA B. ANGGOTA

6. ZULIYA ANGGOTA

7. IDA RINI ANGGOTA

8. NURBIA ANGGOTA

9. WA ADIA ANGGOTA

10. SURIATI ANGGOTA

11. HAMSA ANGGOTA

12. MULIR ANGGOTA

13. LA JANU ANGGOTA

14. Drs. EC. KAHARUDDIN ANGGOTA

KEPALA DESA KAPOA

USMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
KECAMATAN KADATUA
DESA KAPOA

KEPUTUSAN KEPALA DESA KAPOA

Nomor: TAHUN 2016

TENTANG
AMBULANCE IBU MELAHIRKAN/RELAWAN
DESA KAPOA TAHUN 2016

KEPALA DESA KAPOA

Menimbang : a. Bahwa Gerakan Sayang Ibu (GSI) yang merupakan gerakan

yang dilaksanakan oleh Masyarakat dan Pemerintah yang
bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup perempuan
terutama mempercepat penurunan Angka Kematian Ibu
melahirkan (AKI) dalam rangka pembangunan sumber daya
manusia.
b. Bahwa upaya peningkatan sumber daya manusia ditentukan
antara lain oleh tingkat kesejahteraan ibu dan anak, untuk
kebijaksanaan gerakan percepatan penurunan angka kematian
ibu merupakan kegiatan yang menyeluruh, terpadu dan
terintegrasi dalam pembangunan Daerah perlu ditangani
melalui pendekatan lintas sektor serta dukungan Masyarakat
luas
c. Bahwa untuk kelancaran dan keberhasilan pelaksanaan
program dimaksud perlu membentuk Satuan Tugas Gerakan
Sayang Ibu (SATGAS GSI) dengan keputusan Kepala Desa
Kapoa.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100
tambahan Lembaran Negara Nomor: 3495)
2. Undang-undang nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Tentang Nomor 125 TambahanLembaran Negara Nomor: 4437)
3. Undang-undang Nomor 16 Tahun 2014 Tentang Pembentukan
Kabupaten Buton Selatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 173 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor: 5563)
4. Peraturan Pemerintah Nomor 06 Tahun 1988 Tentang
Koordinator Kegiatan Instansi Vertikal di Daerah (Lembar
Negara Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 10 Tambahan
Lembaran Negara Nomor: 3685)
5. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai
Daerah Otonom (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2000 Nomor 54 tambahan Lembaran Negara Nomor: 4392)
6. Peraturan Pemerintah Nomor …. Tahun …….. Tentang
Susunan Organisasi tata kerja Perangkat Daerah Kabupaten
Buton Selatan
7. Peraturan Daerah Nomor: Tahun Tentang
Pembentukan Desa Kapoa
 MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Membentuk Relawan Ambulance Desa Kapoa dengan susunan
personil sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan
ini.
Kedua : Segala biaya yang diperlukan dalam kegiatan ini dibebankan pada
sumber-sumber pendapatan desa yang sah atau sumbangan pihak
lain yang tidak mengikat.
Ketiga : Keputusan ini diberikan kepada masing-masing yang bersangkutan
untuk diketahui dan dilaksanakan.
Keempat : Dengan ditetapkannya keputusan ini maka semua keputusan
Kepala Desa Kapoa tentang Ambulance ibu Melahirkan/Relawan
Desa Kapoa terdahulu dinyatakan tidak berlaku lagi
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan diKapoa
Pada Tanggal 15 April 2016

KEPALA DESA KAPOA

USMAN

Tembusan:
1. Camat Kadatua di Kapoa;
2. Ketua Satgas GSI Kecamatan Kadatua di Kapoa
3. Masing-masing yang bersangkutan;
4. Arsip.
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA KAPOA
NOMOR : TAHUN 2016
TANGGAL : 15 APRIL 2016
TENTANG : PEMBENTUKAN AMBULANCE IBU MELAHIRKAN/RELAWAN DESA
KAPOA TAHUN 2016

NO NAMA PEMILIK JENIS NOMOR PLAT NO. HANDPHONE

1 2 3 4
1. EDI BASIR Motor Laut - 082343709877

2. LA ZAMIDI Motor Laut - 082345302398

3. LA BAHAZA Motor Laut - 081383768058

4. Drs. EC. KAHARUDDIN Motor Laut - 085298601020

5. JAMADIA Motor Darat 6288 NMS 082349149813

6. HAMSA Motor Darat 2162 MD 082196102858

7. BAHARUDIN Motor Darat 3661 FC 081242241993

8. SUMARLIN Motor Darat 3739 AL 085341510935

9. HASIARI Motor Darat 2054 QC 081240269174

10. HAFIZU Motor Darat 2087 CG 082191482008

KEPALA DESA KAPOA

USMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
KECAMATAN KADATUA
DESA KAPOA

KEPUTUSAN KEPALA DESA KAPOA

Nomor: TAHUN 2016

TENTANG
TABUNGAN IBU BERSALIN (TABULIN)
DESA KAPOA

KEPALA DESA KAPOA

Menimbang : a. Bahwa Tabungan Ibu Bersalin (TUBLIN) yang merupakan

gerakan yang dilaksanakan oleh Masyarakat dan Pemerintah
yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup Ibu
Bersalin.
b. Bahwa upaya peningkatan sumber daya manusia ditentukan
antara lain oleh tingkat kesejahteraan ibu dan anak, untuk
kebijaksanaan gerakan percepatan penurunan angka kematian
ibu merupakan kegiatan yang menyeluruh, terpadu dan
terintegrasi dalam pembangunan Daerah perlu ditangani
melalui pendekatan lintas sektor serta dukungan Masyarakat
luas
c. Bahwa untuk kelancaran dan keberhasilan pelaksanaan
program dimaksud perlu menetapkan Tabungan Ibu Bersalin
Desa Kapoa dengan Keputusan Kepala Desa Kapoa.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100
tambahan Lembaran Negara Nomor: 3495)
2. Undang-undang nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Tentang Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara Nomor: 4437)
3. Undang-undang Nomor 16 Tahun 2014 Tentang Pembentukan
Kabupaten Buton Selatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 173 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor: 5563)
4. Peraturan Pemerintah Nomor 06 Tahun 1988 Tentang
Koordinator Kegiatan Instansi Vertikal di Daerah (Lembar
Negara Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 10 Tambahan
Lembaran Negara Nomor: 3685)
5. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai
Daerah Otonom (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2000 Nomor 54 tambahan Lembaran Negara Nomor: 4392)
6. Peraturan Pemerintah Nomor …. Tahun …….. Tentang
Susunan Organisasi tata kerja Perangkat Daerah Kabupaten
Buton Selatan
7. Peraturan Daerah Nomor: Tahun Tentang
Pembentukan Desa Kapoa
 MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Tabungan Ibu Bersalin (TABULIN) Desa Kapoa sebagaimana
tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Besaran Tabungan setiap minggunya sesuai dengan kesepakatan
semua anggota sebesar sesuai dengan kesepakatan dengan tujuan
untuk persiapan persalinan dengan kesepakatan sebagai berikut
Rp. 25.000 X 40 Minggu = Rp. 1.000.000,-
Ketiga : Keputusan ini diberikan kepada masing-masing yang ditunjuk
sebagai pelaksana untuk diketahui dan dilaksanakan dengan
penuh tanggungjawab.
Keempat : Dengan ditetapkannya keputusan ini maka semua keputusan
Kepala Desa Kapoa tentang Tabungan Ibu Bersalin (TABULIN) Desa
Kapoa terdahulu dinyatakan tidak berlaku lagi
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kapoa
Pada Tanggal 15 April 2016

KEPALA DESA KAPOA

USMAN

Tembusan:
1. Bupati Buton Selatan di Batauga;
2. Camat Kadatua di Kaofe ;
3. Ketua Satgas GSI Kecamatan Kadatua di Kaofe;
4. Masing-masing yang bersangkutan;
5. Arsip.
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA KAPOA
NOMOR : TAHUN 2016
TANGGAL : 15 APRIL 2016
TENTANG : TABUNGAN IBU BERSALIN (TABULIN) DESA KAPOA

NAMA : 1. ZULIYA
2. SUMIRA

KEPALA DESA KAPOA

USMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
KECAMATAN KADATUA
DESA KAPOA

KEPUTUSAN KEPALA DESA KAPOA

Nomor: TAHUN 2016

TENTANG
PEMBENTUKAN RELAWAN/PENDONOR DARAH
DESA KAPOA

KEPALA DESA KAPOA

Menimbang : a. Bahwa Relawan Donor Darah yang merupakan kegiatan yang

dilaksanakan oleh Masyarakat dan Pemerintah yang bertujuan
untuk meningkatkan kualitas hidup perempuan terutama
mempercepat penurunan Angka Kematian Ibu melahirkan
(AKI).
b. Bahwa upaya peningkatan sumber daya manusia ditentukan
antara lain oleh tingkat kesejahteraan ibu dan anak, untuk
kebijaksanaan gerakan percepatan penurunan angka kematian
ibu merupakan kegiatan yang menyeluruh, terpadu dan
terintegrasi dalam pembangunan Daerah perlu ditangani
melalui pendekatan lintas sektor serta dukungan Masyarakat
luas
c. Bahwa untuk kelancaran dan keberhasilan pelaksanaan
program dimaksud perlu menetapkan Nama-nama
Pendonor/Relawan untuk siaga memberikan bantuan darah
bagi ibu melahirkan bila diperlukan dengan Keputusan Kepala
Desa Kapoa.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100
tambahan Lembaran Negara Nomor: 3495)
2. Undang-undang nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Tentang Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara Nomor: 4437)
3. Undang-undang Nomor 16 Tahun 2014 Tentang Pembentukan
Kabupaten Buton Selatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 173 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor: 5563)
4. Peraturan Pemerintah Nomor 06 Tahun 1988 Tentang
Koordinator Kegiatan Instansi Vertikal di Daerah (Lembar
Negara Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 10 Tambahan
Lembaran Negara Nomor: 3685)
5. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi sebagai
Daerah Otonom (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2000 Nomor 54 tambahan Lembaran Negara Nomor: 4392)
6. Peraturan Pemerintah Nomor …. Tahun …….. Tentang
Susunan Organisasi tata kerja Perangkat Daerah Kabupaten
Buton Selatan
7. Peraturan Daerah Nomor: Tahun Tentang
Pembentukan Desa Kapoa
 MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Nama-nama Pendonor/Relawan Desa Kapoa sebagaimana
tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan ini
dibebankan kepada sumber-sumber pendapatan Desa yang sah
dan atau sumbangan pihak lain yang tidak mengikat.
Keempat : Keputusan ini diberikan kepada masing-masing yang ditunjuk
sebagai pelaksana untuk diketahui dan dilaksanakan.
Kelima : Dengan ditetapkannya keputusan ini maka semua keputusan
Kepala Desa Kapoa tentang Pembentukan Relawan/Pendonor
Darah Desa Kapoa terdahulu dinyatakan tidak berlaku lagi
Keenam : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kapoa
Pada Tanggal 15 April 2016

KEPALA DESA KAPOA

USMAN

Tembusan:
1. Bupati Buton Selatan di Batauga;
2. Camat Kadatua di Kapoa;
3. Ketua Satgas GSI Kecamatan Kadatua di Kapoa
4. Masing-masing yang bersangkutan;
5. Arsip.
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA KAPOA
NOMOR : TAHUN 2016
TANGGAL : 15 APRIL 2016
TENTANG : PEMBENTUKAN RELAWAN/PENDONOR DARAH DESA KAPOA

NAMA PENDONOR GOLONGAN

NO NO. HANDPHONE
DARAH/RELAWAN DARAH
1 2 3 4
1. MANAS O 082248415514

2. MULIR O 082347430927

3. AL AMIN O 081344608987

4. LD SAHRUL O 082188902400

5. SUBARDDIN O 081341864815

6. MALUWIA O 081343778219

7. MAYANA O 082394263219

8. MARINA AB 082248415514

9. SURIATI A 081247008645

10. SUMIRA A 081232224074

KEPALA DESA KAPOA

USMAN