Formulir Permohonan Surat lzin Praktik Apoteker(SIPA)

(Fasilitas distribusi dan indsutri Farmasi)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Sukabumi
di
Sukabumi

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….…
2. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………….…..
3. Tempat,tanggal lahir : ……………………………………………………………………….…
4. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………….…
5. Tahun Lulusan : ……………………………………………………………………….…
6. Nomor STRA : ……………………………………………………………………….…
7. Masa Berlaku STRA : ……………………………………………………………………….…
8. Nomor Rekomendasi IAI : ……………………………………………………………………….…
9. Nomor Rekomendasi DINKES : ……………………………………………………………………….…

Dengan ini mengajukan permohonanuntukmendapatkanSuratIzi nPraktikApotekerdenganlokasi:

10. PraktikKe1
a. Nama Fasilitas : ……………………………………………………………………….…
b. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………….…
c. Hari dan Jam Praktik : ……………………………………………………………………….…

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

a. Fotokopi STRA yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
b. Fotokopi ijazah dilegalisir asli;
c. Surat keterangan sehat fisik dan tidak buta wama dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 4(empat) lembar dan 3x4 cm sebanyak 2(dua) lembar;
e. Rekomendasi dari organisasi profesi IAI;
f. Surat Keterangan dari Puskesmas Setempat
g. Fotokopi KTP
h. Surat keterangan dari pimpinan/pemilik;
i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi.
j. Dimasukan kedalam map hijau tua

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

................................,.... .................................20....
Pemohon,

…………………………………
 Formulir PermohonanSuratlzinPraktikApoteker(SIPA)
(Fasilitas distribusi dan indsutri Farmasi)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
di
Sukabumi

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….…
2. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………….…
3. Tempat,tanggal lahir : ……………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………….…
4. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………….…
5. Tahun Lulusan : ……………………………………………………………………….…
6. Nomor STRA : ……………………………………………………………………….…
7. Masa Berlaku STRA : ……………………………………………………………………….…
8. Nomor Rekomendasi IAI : ……………………………………………………………………….…

Dengan ini mengajukan permohonanuntukmendapatkanSuratIzi nPraktikApotekerdenganlokasi:

9. PraktikKe1
a. Nama Fasilitas : ……………………………………………………………………….…
b. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………….…
c. Hari dan Jam Praktik : ……………………………………………………………………….…

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

a. Fotokopi STRA yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
b. Fotokopi ijazah dilegalisir asli;
c. Surat keterangan sehat fisik dan tidak buta wama dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Rekomendasi dari organisasi profesi IAI;
f. Surat Keterangan dari Puskesmas Setempat
g. Fotokopi KTP;
g. Surat keterangan dari pimpinan/pemilik;
h. Dimasukan kedalam map hijau tua

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

................................,.... .................................20....
Pemohon,

…………………………………