FORM PROSEDUR TINDAKAN PEMBEDAHAN KECIL

Nama :
Alamat :
Umur :
Jenis Kelamin :
No RM :
Riwayat Alergi :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Konsultasi Informasi Edukasi Sebelum Prosedur
- Manfaat :
- Resiko Potensial :
- Komplikasi Potensial :
- Alternatif Pengobatan :
Jenis Anastesi yang diberikan :
Teknik Pemberian Anastesi :
Laporan/Catatan Operasi :
Monitoring Status Fisiologi Pasien

Pemeriksaan KU GCS Tensi Nadi RR Lain-lain

Sebelum
Selama
Sesudah

Mengetahui,

Petugas Jaga Dokter

(………………………………………) (………………………………….)