No.

Dok : FM/03/AIA/KBH/2016
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 30/07/2019
Halaman : 1 /4
No. Dok : FM/01/AI/MTP/2016
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT BAB I
Status Revisi : 00
No PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN
Tgl. Berlaku : 04/01/2016
1 SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan..
2 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
3 Rekam kegiatan menjalin komunikasi
SK. Menjalin Komunikasi
SOP Menjalin Komunikasi dengan masyarakat
- Undangan
- Daftar Hadir
- Notulen Analisis
- Rencana Tindak Lanjut
4 Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan
melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain
- Kerangka Acuan
- Jadwal
- Hasil Pelaksanaan
- Evaluas
- Analisis dan
- Tindak lanjut
5 RUK
RPK
Usulan Masyarakat
6 - Proses Penyusunan RPK
- Undangan
- Daftar Hadir
- Notulen Analisis
- Rencana Tindak Lanjut
7 Umpan Balik Masyarakat
8 SOP Identifikasi Kebutuhan Masyarakat
 No. Dok : FM/03/AIA/KBH/2016
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 30/07/2019
Halaman : 2 /4
No. Dok : FM/01/AI/MTP/2016
9 Tanggap terhadap Mutu Pelayanan
Status Revisi : 00
10 Hasil Idenifikasi dan Analisis Umpan Balik
Tgl. Berlaku : 04/01/2016
11 Dokumen Bukti Respon terahadap Umpan Balik Masyarakat
12 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
13 Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas
14 Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu pelayanan
15 RUK Puskesmas
16 RPK Puskesmas
17 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
- Undangan
- Daftar Hadir
- Notulen Analisis
- Rencana Tindak Lanjut
18 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
19 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima
tahunan pencapaian SPM Puskesmas
20 SOP Monioring
Buki monitoring
21 SK Indikator Prioritas
22 SOP Monitoring
Analisis Hasil Monitoring
Indak Lanjut Monitoring
21 SK tentang Jenis layanan
22 Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
 No. Dok : FM/03/AIA/KBH/2016
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 30/07/2019
Halaman : 3 /4
No. Dok : FM/01/AI/MTP/2016
23 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat,
sasaran program, lintas program, lintas sektor Status Revisi : 00
24 Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses Tgl. Berlaku : 04/01/2016
terhadap Puskesmas
25 Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
26 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
27 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
akses
28 Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana

29 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

30 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
31 SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan
32 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
33 SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas.
34 Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas
35 Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
36 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
37 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten.
38 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas
39 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
 No. Dok : FM/03/AIA/KBH/2016
Status Revisi : 00
Tgl. Berlaku : 30/07/2019
Halaman : 4 /4
No. Dok : FM/01/AI/MTP/2016
40 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan
program maupun pelayanan di Puskesmas, Status Revisi : 00
41 SOP tentang penyelenggaraan program Tgl. Berlaku : 04/01/2016
42 SOP tentang penyelenggaraan pelayanan,
43 SOP tentang tertib administratif,
44 Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan.
45 SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan
46 SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media
komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
47 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
48 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
49 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
50 SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab
51 Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
52 Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
53 Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
54 Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
55 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
56 RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
57 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota