INFORMED CONSENT

No. Dokumen :

No. Revisi :
Puskesmas SOP Tanggal Terbit : dr. Nanang Rahardi
Kembangbahu
Halaman : NIP. 19650308 200212 1
004

1. Pengertian Suatu kesepakatan/persetujuan pasien atas upaya medisyang akan dilakukan

terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi mengenai tindakan
medis tersebut
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas dalam memberikan informed consent
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 188/343/VI/SK/413/105.06/2016
tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi a. Undang-undang Nomor 29 Tahun 20114 tentang Praktik Kedokteran
b. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Prosedur 1. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien
2. Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan
3. Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan yang akan
dilakukan
4. Petugas memberi kesempatan pasien/keluarganya untuk mengambil
keputusan
5. Petugas menyiapkan blangko informed consent
6. Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani
blangko informed consent
7. Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis.
6. Bagan Alir Petugas menjelaskan
( Jika Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang
diperlukan tentang keadaan perlu dilakukan
) klinis pasien

Petugas memberi kesempatan Petugas menjelaskan

pasien/keluarganya untuk tentang manfaat dan resiko
mengambil keputusan dari tindakan yang akan
dilakukan

Petugas menyiapkan blangko Petugas meminta pasien

informed consent dan atau keluarga untuk
menandatangani blangko
informed consent

Petugas melakukan
pencatatan pada
rekam medis

7. Hal-hal
yang perlu
diperhatika
n
8. Unit 1. Unit Rawat Jalan
Terkait 2. Unit Rawat Inap
3. UGD

9. Dokumen 1. Rekam Medis

Terkait 2. Informed Consent

10. Rekaman
Historis
Perubahan No Yang Dirubah Isi perubahan Tgl mulai diberlakukan