FORM PENGUMPULAN DATA MUTU

TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : PERINATOLOGI BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : PERINATOLOGI

STANDAR TANGGAL TOTAL

NO INDIKATOR MUTU RUMUS
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N
Kemampuan menangani
1 BBLR 1500 gr – 100% D
2500 gr
Formula

N
Kejadian kesalahan pemberian
2 0% D
obat
Formula

3 Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % D

Formula

4 BBL dengan ASI eksklusif ≥ 80 % D

Formula

5 Kesalahan identifikasi pasien 0% D

Formula

N
Kejadian bayi jatuh di ruang
6 0% D
perinatologi***
Formula

tidak terjadinya kejadian infeksi N

nosokomial (phlebitis, dicubitus,
7 0% D
alergi susu formula, alergi
pampers, sepsis dll) Formula

N
Kesalahan pemberian bayi ke
8 0% D
orang tua
Formula

N
Kelengkapan pengisian berkas
9 100% D
Rekam Medis pasien
Formula

Persentase ( % )

Keterangan
*** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
Pengumpulan data per unit disetorkan ke koordinator paling lambat dan paling cepat tanggal 1 di bulan selanjutnya
kejadian insiden harus dilaporkan selambat-lambatnya 2x24 jam pada Komite PMKP disertai dengan form insiden Blitar,
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengumpul Data
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : RAWAT INAP BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : LABORATORIUM

STANDAR TANGGAL TOTAL

NO INDIKATOR MUTU RUMUS
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N 16 15
Waktu tunggu hasil pelayanan
≤120
1 laborat (kimia darah dan darah D 16 20
rutin menit
Formula 100% 75% ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
N
Tidak adanya kesalahan
2 pemberian hasil pemeriksaan 100% D
laboratorium
Formula

N
≥15
3 Hasil lab.cito yang dilaporkan D
menit
Formula

N 2
4 Angka kerusakan sampel darah 1% D 16
Formula 12.50%
N
setiap
Pengaturan suhu lemari es
5 shift (2- D
penyimpanan Reagen
8◦C)
Formula

N 1
Kepatuhan petugas
6 menggunakan APD dan cuci 100% D 16
tangan
Formula 6.25%
N 1 0
Kesalahan pemberian label
7 0% D 16 20
pada sampel
Formula 6.25% 0.00% ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
N
Angka keterlambatan
8 1% D
penyerahan hasil pemeriksaan
Formula

9 Kepuasan Pelanggan ≥80% D

Formula
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : RAWAT INAP BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : LABORATORIUM

STANDAR TANGGAL TOTAL

NO INDIKATOR MUTU RUMUS
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Peralataan laboratorium dan N

alat ukur yang digunakan dalam
10 pelayanan terkalibrasi tepat 100% D
waktu sesuai dengan ketentuan
kalnibrasi Formula

Persentase ( % )

Keterangan
*** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
Pengumpulan data per unit disetorkan ke koordinator paling lambat dan paling cepat tanggal 1 di bulan selanjutnya
kejadian insiden harus dilaporkan selambat-lambatnya 2x24 jam pada Komite PMKP disertai dengan form insiden Blitar,

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengumpul Data

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : RAWAT INAP BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : IGD

TANGGAL TOTAL
NO INDIKATOR MUTU STANDART RUMUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

≤5 menit N
Pasien IGD yang dilayani dokter
terlayani,
1 tidak lebih dari 5 menit sejak D
setelah
pasien masuk IGD
pasien datang Formula

N
Pasien yang jatuh dari bed,
2 0% D
brancart, toilet, dll di IGD***
Formula

N
Tidak terpasangnya gelang
3 0% D
Identitas pasien
Formula

4 Kepuasan Pelanggan ≥70 % D

Formula

5 Jam buka pelayanan IGD 24 jam D

Formula

Pemberi pelayanan gawat N

darurat yang bersertifikat
6 yang masih berlaku 100% D
BLS/PPGD/GELS/ALS
Formula

N
Ketersediaan tim
7 penanggulangan bencana Satu Tim D

Formula #DIV/0!

8 Jumlah pasien yang masuk IGD D

Persentase ( % )

Keterangan
*** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
Pengumpulan data per unit disetorkan ke koordinator paling lambat dan paling cepat tanggal 1 di bulan selanjutnya
kejadian insiden harus dilaporkan selambat-lambatnya 2x24 jam pada Komite PMKP disertai dengan form insiden Blitar,
Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengumpul Data
N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : RAWAT INAP BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : OK

STANDAR TANGGAL TOTAL

NO INDIKATOR MUTU RUMUS
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N
Asesmen medis pra anastesi
1 100% D
dan sedasi
Formula

N
Pasien meninggal di meja
2 ≤1% D
operas
Formula

3 kejadian salah pasien operas ≤ 100 % D

Formula

4 kejadian operas salah sisi ≤ 100 % D

Formula

N
Pasien dengan benda asing/lain
5 yang tertinggal di tubuh pasien ≤ 100 % D
setelah operas
Formula

6 Angka ketidaklengkapan SSC <20% D

Formula

N
Tidak adanya kejadian salah
7 ≤ 100 % D
tindakan operasi
Formula

Komplikasi anastesi karena over N

dosis, reaksi anastesi, dan salah
8 ≤6% D
penempatan anastesi
endotracheal tube Formula

N
Penanganan pasien dengan ≤30
9 D
operas cito menit
Formula
 N
Kepuasan pasien terhadap
10 ≥90% D
pelayanan staff OK
Formula

N
Kelengkapan penulisan
11 monitoring assesment post 100% D
anastesi dan sedasi
Formula

12 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari D

Formula

Persentase ( % )

Keterangan
*** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
Pengumpulan data per unit disetorkan ke koordinator paling lambat dan paling cepat tanggal 1 di bulan selanjutnya
kejadian insiden harus dilaporkan selambat-lambatnya 2x24 jam pada Komite PMKP disertai dengan form insiden Blitar,

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengumpul Data

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : REKAM MEDIS

STANDAR TANGGAL TOTAL

NO INDIKATOR MUTU RUMUS
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N 16 15
Jumlah rekam medis yang
1 N/D D 16 20
hilang
Formula 100% 75% ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
N 2
Waktu penyediaan dokumen
≤ 15
2 rekam medik pelayanan rawat D 16
menit
inap
Formula 12.50%
N 2
Waktu penyediaan dokumen
≤ 10
3 rekam medik pelayanan rawat D 16
menit
jalan
Formula 12.50%
N 2
Pengisian Rekam Medis lengkap
4 sejak selesai pelayanan <24 100% D 16
jam
Formula 12.50%
N 2
Kelengkapan Informed Concent
5 setelah mendapatkan informasi 100% D 16
yang jelas
Formula 12.50%

Persentase ( % )

Keterangan
*** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
Pengumpulan data per unit disetorkan ke koordinator paling lambat dan paling cepat tanggal 1 di bulan selanjutnya
kejadian insiden harus dilaporkan selambat-lambatnya 2x24 jam pada Komite PMKP disertai dengan form insiden Blitar,

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengumpul Data

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : FARMASI BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : FARMASI

TANGGAL TOTAL
NO INDIKATOR MUTU STANDART RUMUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N
Waktu tunggu pelayanan obat
1 ≤ 30 menit D
jadi
Formula

N
Waktu tunggu pelayanan obat
2 ≤ 60 menit D
racikan
Formula

N
Tidak adanya Kejadian
3 100% D
kesalahan pernberian obat
Formula

N
Kejadian kesalahan label pada
4 0% D
obat LASA
Formula

N
Kejadian kesalahan penyiapan
5 <6% D
obat rawat jalan
Formula

N
Kejadian kesalahan penyiapan
6 <6% D
obat rawat inap
Formula

N
Penulisan resep sesuai
7 100% D
formularium
Formula

9 Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % D

Formula

N
Kejadian kekosongan obat
10 0% D
emergency lebih dari 1 jam
Formula
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : FARMASI BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : FARMASI

TANGGAL TOTAL
NO INDIKATOR MUTU STANDART RUMUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Persentase ( % )

Keterangan
*** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
Pengumpulan data per unit disetorkan ke koordinator paling lambat dan paling cepat tanggal 1 di bulan selanjutnya
kejadian insiden harus dilaporkan selambat-lambatnya 2x24 jam pada Komite PMKP disertai dengan form insiden Blitar,

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengumpul Data

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : LAUNDRY BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR :LAUNDRY

STANDAR TANGGAL TOTAL

NO INDIKATOR MUTU RUMUS
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N
Tidak adanya kejadian linen
1 100% D
yang hilang
Formula

N
Ketepatan waktu penyediaan
2 100% D
linen untuk ruang rawat inap
Formula

Kejadian terbawanya alat-alat N

perlengkapan ruangan rawat
3 0% D
inap (remote AC, remote TV,
dll) ke unit laundry Formula

N
Kepuasan Pasien terhadap
4 ≥80% D
pelayanan Laundry
Formula

Persentase ( % )

Keterangan
*** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
Pengumpulan data per unit disetorkan ke koordinator paling lambat dan paling cepat tanggal 1 di bulan selanjutnya
kejadian insiden harus dilaporkan selambat-lambatnya 2x24 jam pada Komite PMKP disertai dengan form insiden Blitar,

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengumpul Data

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : AMBULANCE BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR :AMBULANCE

TANGGAL TOTAL
NO INDIKATOR MUTU RUMUS RUMUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N
≤
Kecepatan memberikan
1 230meni D
pelayanan ambulance
t
Formula

2 Waktu pelayanan ambulance 24 jam D

Formula

3 Waktu pelayanan ambulance 24 jam D

Formula

Persentase ( % )

Keterangan
*** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
Pengumpulan data per unit disetorkan ke koordinator paling lambat dan paling cepat tanggal 1 di bulan selanjutnya
kejadian insiden harus dilaporkan selambat-lambatnya 2x24 jam pada Komite PMKP disertai dengan form insiden Blitar,

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengumpul Data

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : RAWAT JALAN BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : PELAYANAN RAWAT JALAN

STANDAR TANGGAL TOTAL

NO INDIKATOR MUTU RUMUS
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N
Jumlah hari buka poli
1 100% D
kandungan oleh dr.Sp.OG
Formula

N
Jumlah hari buka poli Anak oleh
2 100% D
dr.Sp.A
Formula

N
Jumlah pelayanan rawat jalan
3 100% D
spesialistik yang buka
Formula

N
Waktu tunggu rawat jalan
≤60
4 pasien mulai daftar sampai D
dilayani dokter yang disurvey menit
Formula

N
Jumlah pasien yang puas yang
5 ≥ 90 % D
di survey
Formula

Persentase ( % )

Keterangan
*** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
Pengumpulan data per unit disetorkan ke koordinator paling lambat dan paling cepat tanggal 1 di bulan selanjutnya
kejadian insiden harus dilaporkan selambat-lambatnya 2x24 jam pada Komite PMKP disertai dengan form insiden Blitar,

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengumpul Data

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : RUANG BERSALIN BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : RUANG BERSALIN

STANDAR TANGGAL TOTAL

NO INDIKATOR MUTU RUMUS
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N 16 15
Jumlah kematian ibu karena
1 ≤ 0,2 % D 16 20
sepsis***
Formula 100% 75% ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
N
Jumlah kematian ibu karena
2 ≤1% D
pendarahan***
Formula

N
Jumlah kematian ibu karena
3 ≤ 30 % D
pre-eklampsi***
Formula

N 2
Jumlah pasien jatuh dari
4 0% D 16
branchart, toilet, bed, dll.***
Formula 12.50%
N
Tertinggalnya kassa pada
5 0% D
kuretase***
Formula

N 1
Tertinggalnya kassa pada
6 0% D 16
persalinan normal***
Formula 6.25%
N 1 0
Kepatuhan petugas untuk cuci
7 100% D 16 20
tangan 5 momen
Formula 6.25% 0.00% ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
N
Pemasangan gelang identitas
8 100% D
sesuai dengan pasien
Formula

9 Kepuasan pasien ≥ 80 % D

Formula
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : RUANG BERSALIN BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : RUANG BERSALIN

STANDAR TANGGAL TOTAL

NO INDIKATOR MUTU RUMUS
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N
Kepatuhan petugas untuk
10 100% D
melakukan APD
Formula

tidak terjadinya kejadian infeksi N

nosokomial (dekubitus,
11 ≤ 1,5 % D
phlebitis, sepsis, dan infeksi
luka perineum) Formula

Dpkter N
Pemberi pelayanan Sp.Og
12 D
persalinan normal dan
Bidan Formula

N
Pertolongan persalinan
13 ≤ 20 % D
melalui seksio cesaria
Formula

N
Keluarga Berencana
a. Presentase KB D
(vasektomi & tubektomi)
yang dilakukan oleh
tenaga Kompeten
dr.Sp.Og, dr.Sp.B,
14 100%
dr.Sp.U, dr.umum
terlatih Formula
b. Presentse peserta KB
mantap yang mendapat
konseling KB mantap
bidan terlatih

Persentase ( % )

Keterangan
*** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
Pengumpulan data per unit disetorkan ke koordinator paling lambat dan paling cepat tanggal 1 di bulan selanjutnya
kejadian insiden harus dilaporkan selambat-lambatnya 2x24 jam pada Komite PMKP disertai dengan form insiden Blitar,

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengumpul Data

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : RUANG BERSALIN BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : RUANG BERSALIN

STANDAR TANGGAL TOTAL

NO INDIKATOR MUTU RUMUS
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : HCU BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : HCU

TANGGAL TOTAL
NO INDIKATOR MUTU RUMUS RUMUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N
Kelengkapanpengisian RM
1 100% D
monitoring pasien HCU
Formula

2 Angka kematian pasien di HCU 0% D

Formula

a. N
Dokter Sp.Anestesi dan
dokter spesialis sesuai D
dengan kasus yang
Pemberi pelayanan Unit
3 ditangani
Intensif b. 100 % Perawat minimal
D3 dengan sertifikat
Perawat mahir ICU / Formula
setara (D4)

Rata rata pasien yang N

kembali ke perawatan
4 ≤3% D
intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam Formula

N
Kejadian pasien jatuh dari bed,
5 0% D
brancard, dll di HCU
Formula

N
Kepatuhan petugas cuci tangan
6 100% D
5 momen
Formula

N
Kejadian kesalahan pemberian
6 0% D
dosis obat
Formula

Persentase ( % )

Keterangan
*** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
Pengumpulan data per unit disetorkan ke koordinator paling lambat dan paling cepat tanggal 1 di bulan selanjutnya
kejadian insiden harus dilaporkan selambat-lambatnya 2x24 jam pada Komite PMKP disertai dengan form insiden Blitar,
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : HCU BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : HCU

TANGGAL TOTAL
NO INDIKATOR MUTU RUMUS RUMUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengumpul Data

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : GIZI BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : GIZI

TANGGAL TOTAL
NO INDIKATOR MUTU RUMUS RUMUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N 16 15
Tidak adanya kejadian
1 100% D 16 20
kesalahan pemberian diet
Formula 100% 75% ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
N
Ketepatan waktu
2 pemberian makanan ≥ 90 % D
kepada pasien
Formula

Kunjungan ahli gizi klinik N

kepada pasien baru dan pasien
3 100% D
berdiet khusus di ruang rawat
inap Formula

N 2
Sisa makanan yang tidak
4 ≤ 20 % D 16
termakan oleh pasien
Formula 12.50%
N

5 Kepuasan pasien ≥80% D

Formula

Persentase ( % )

Keterangan
*** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
Pengumpulan data per unit disetorkan ke koordinator paling lambat dan paling cepat tanggal 1 di bulan selanjutnya
kejadian insiden harus dilaporkan selambat-lambatnya 2x24 jam pada Komite PMKP disertai dengan form insiden Blitar,

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengumpul Data

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : Bagian Umum BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : Bagian Umum

STANDAR TANGGAL TOTAL

NO INDIKATOR MUTU RUMUS
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N 16 15
Pembenahan ALKES yang rusak
1 ≤ 80 % D 16 20
lebih dari 1x24 jam
Formula 100% 75% ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
N
Ketepatan waktu
2 100% D
pemeliharaan alat
Formula

N
Realisasi jadwal pemeliharaan
3 alat non medis (AC,kipas angin, 100% D
dll)
Formula

Persentase ( % )

Keterangan
*** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
Pengumpulan data per unit disetorkan ke koordinator paling lambat dan paling cepat tanggal 1 di bulan selanjutnya
kejadian insiden harus dilaporkan selambat-lambatnya 2x24 jam pada Komite PMKP disertai dengan form insiden Blitar,

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengumpul Data

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : RAWAT INAP BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : RAWAT INAP

TANGGAL TOTAL
NO INDIKATOR MUTU STANDART RUMUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N
Jumlah pasien yang dilakukan
1 Asasemen awal keperawatan 100% D
lengkap <24 jam
Formula

N
Asasemen awal pasien lengkap
2 100% D
<24 jam
Formula

N
Tersedianya pelayanan rawat
3 inap oleh tenaga yang 100% D
kompeten
Formula

N 2
Tersedianya dokter
4 100% D 16
penanggungjawab rawat inap
Formula 12.50%
N
Tersedianya jam visite dokter
5 spesialis yang tepat waktu 100% D
(08.00-14.00)
Formula

N 1
Pasien yang mengalami ILO
6 ≤ 1,5 % D 16
(khusus operasi di RSIA TS)
Formula 6.25%

tidak terjadinya kejadian infeksi N 1 0

nosokomial (dekubitus,
7 ≤ 1,5 % D 16 20
phlebitis, sepsis, dan infeksi
luka operas) Formula 6.25% 0.00% ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
N
Tidak adanya kejadian pasien
8 jatuh yang berakibat 100% D
kecacatan/kematian
Formula

N
Kematian pasien lebih dari 48 (NDR ≤ 25/1000,
9 D
hjam Indonesia)
Formula
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : RAWAT INAP BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : RAWAT INAP

TANGGAL TOTAL
NO INDIKATOR MUTU STANDART RUMUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

10 Kejadian pulang paksa ≤5% D

Formula

12 Kepuasan pelanggan ≥ 90 % D

Formula

N
Petugas yang patuh cuci tangan
14 100% D
5 momen
Formula

Persentase ( % )

Keterangan
*** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
Pengumpulan data per unit disetorkan ke koordinator paling lambat dan paling cepat tanggal 1 di bulan selanjutnya
kejadian insiden harus dilaporkan selambat-lambatnya 2x24 jam pada Komite PMKP disertai dengan form insiden Blitar,

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengumpul Data

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : Bagian Keamanan BULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : Bagian Keamanan

TANGGAL TOTAL
NO INDIKATOR MUTU RUMUS RUMUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N
Tidak terjadi kehilangan barang
1 milik pasien, pengunjung dan 100% D
keluarga pasien rawat inap
Formula

N
Tidak terjadi kehilangan barang
2 100% D
milik karyawan
Formula

N
Tidak ditemuinya penculikan
3 100% D
bayi
Formula

N
Keamanan pasien terjaga
4 selama dirawat di RSIA 100% D
Tanjungsari
Formula

N
Kepuasan pasien terhadap
5 ≥ 90 % D
pelayanan security
Formula

Persentase ( % )

Keterangan
*** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
Pengumpulan data per unit disetorkan ke koordinator paling lambat dan paling cepat tanggal 1 di bulan selanjutnya
kejadian insiden harus dilaporkan selambat-lambatnya 2x24 jam pada Komite PMKP disertai dengan form insiden Blitar,

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengumpul Data

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
TAHUN 2019

RSIA TANJUNGSARI RUANGAN/ UNIT/ INSTALASI : KASIRBULAN : …………………………….. TAHUN : …………………

INDIKATOR : KASIR

TANGGAL TOTAL
NO INDIKATOR MUTU RUMUS RUMUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

N
Ketepatan petugas dalam
1 100% D
perhitungan pasien rawat inap
Formula

Kecepatan waktu N
pemberian informasi
2 ≤ 2 jam D
tentang tagihan pasien
rawat inap Formula

jumlah N
Administrasi pasien pulang pasien
3 D
dengan asuransi asuransi≤12
jam Formula

N
Kepuasan pelanggan akan
3 ≥80% D
pelayanan staff kasir
Formula

Persentase ( % )

Keterangan
*** : Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
Pengumpulan data per unit disetorkan ke koordinator paling lambat dan paling cepat tanggal 1 di bulan selanjutnya
kejadian insiden harus dilaporkan selambat-lambatnya 2x24 jam pada Komite PMKP disertai dengan form insiden Blitar,

Rumus Persentase/Formula = Mengetahui Kepala Ruang/Validator Petugas Pengumpul Data

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100 %