161 - Koass Kulit & Kelamin Kelompok 17 - Format Status Pasien
161 - Koass Kulit & Kelamin Kelompok 17 - Format Status Pasien
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Agama :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Status Pernikahan :
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara pada tanggal
di Klinik Kulit & Kelamin, RSUD Pasar Rebo, Jakarta.
o Keluhan Utama
o Keluhan Tambahan
1
o Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat Pengobatan
o Riwayat Alergi
2
III. PEMERIKSAAN FISIK
o Status Generalis
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan Darah :
Frekuensi Nadi :
Pernapasan :
Suhu :
Berat Badan :
o Status Lokalis
Kepala :
Mata :
THT :
Axilla :
Thorax :
Abdomen :
Genitalia :
Ekstremitas Superior :
Ekstremitas Inferior :
o Status Dermatologis
3
IV. RESUME
4
V. DIAGNOSIS BANDING
VIII. PENATALAKSANAAN
o Medikamentosa
5
o Non Medikamentosa
IX. EDUKASI
X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam :
Quo ad Fungsionam :
Quo ad Sanationam :