RUJUKKAN PASIEN EMERGENSI

No Dokumen
No Revisi
Tanggal
SOP Terbit
Halaman

KLINIK
PRATAMA
IMI Retno Widowati
1. Pengertian Rujukan pasien emergensi adalah suatu proses penanganan pasien gawat
dengan mengirimkan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi karena pasien tidak mampu ditangani di fasilitas kesehatan saat ini
dengan memperhatikan ketentuan yang berlaku yaitu dengan menstabilkan
pasien terlebih dahulu.
2. Tujuan Sebagai acuan agar pelaksanaan rujukan pasien emergensi yang tidak bisa
ditangani di klinik dapat segera dirujuk untuk mendapatkan pelayanan
lebih lanjut.
3. Kebijakan SK Pimpinan Klinik Pratama IMI Nomor .......... tentang Pelayanan Klinis.
4. Referensi Undang-undang Nomor 01 tahun 2012 tentang sistem rujukan.
5. Prosedur 1. Petugan ruang tindakan menrima pasien;
2. Petugas memeriksakan kesadaran pasien;
3. Apabila sadar petugas menganamnesa pasien, apabila tidak sadar
langsung di anamnesa terhadap keluara pasien dan cek A (Airway).
B (Breathing), C (Circulation);
4. Petugas memeriksa vital sign pasien;
5. Petugas mengkonsulkan kepada dokter yang jaga;
6. Doktter jaga memeriksa pasien, melakukan pemeriksaan fisik
7. Dokter menentukan tanda-tanda kegawatan;
8. Dokter memberikan advice kepada petugas ruangan tindakan untuk
menstabilkan pasien dengan pemberian obat-obatan emergensi
ataupun alat bantu pernafasan dan pemberian cairan infus;
9. Dokter menyampaikan informed consent tentang kondisi pasien
kepada keluarga pasien dan menyampaikan kalau pasien perlu
dirujuk ke rumah sakit karena kondisi pasien yang gawat perlu
penanganan segera;

1
 10. Dokter memberikan form informed consent untuk ditanda tangani
keluarga pasien tentangg persetujuan rujukan dan dilakukan
tindakan medis;
11. Dokter membuatkan surat rujukan yanng berisi resume klinis pasien
(kondisi pasie, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan,
kebutuhan pasien akan tindak lanjut);
12. Petugas sambil menunggu pasien stabil, petugas ruang tindakan
menghubungin pihak RS rujukn, menanyakan apakah ada tempat
kosong untuk mengirim pasien ke RS tersebut;
13. Pasien selama proses rujukan di monitoring oleh petugas yang
berkompeten via telepon;
6. Diagram -
Alir
7. Hal-hal Pasien dirujuk bila keadaan pasien sudah stabil,
yang harus
diperhatika
n
8. Unit terkait 1. Unit pendaftaran dan rekam medis
2. Ruang tindakan
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Buku catatan register pasien
3. Form rujukan pasien,
4. Form informed consent

Rekaman histori perubahan :

No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai

diberlakukan

2
 PENDAFTARAN PASIEN
No Dokumen :
DAFTAR No Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

KLINIK PRATAMA
Retno Widowati
IMI

Nama :

Tanggal :

Tanggal dilaksanakan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TL

1 Apakah Petugan ruang tindakan menrima pasien?
2 Apakah Petugas memeriksakan kesadaran pasien?
3 Apakah Apabila sadar petugas menganamnesa pasien,
apabila tidak sadar langsung di anamnesa terhadap keluara
pasien dan cek A (Airway). B (Breathing), C (Circulation)?
4 Apakah Petugas memeriksa vital sign pasien?
5 Apakah Petugas mengkonsulkan kepada dokter yang jaga?
6 Apakah Dokter jaga memeriksa pasien, melakukan
pemeriksaan fisik?
7 Apakah Dokter menentukan tanda-tanda kegawatan?
8 Dokter memberikan advice kepada petugas ruangan tindakan
untuk menstabilkan pasien dengan pemberian obat-obatan
emergensi ataupun alat bantu pernafasan dan pemberian
cairan infus?
9 Apakah Dokter menyampaikan informed consent tentang
kondisi pasien kepada keluarga pasien dan menyampaikan
kalau pasien perlu dirujuk ke rumah sakit karena kondisi
pasien yang gawat perlu penanganan segera?

3
10 Apakah Dokter memberikan form informed consent untuk
ditanda tangani keluarga pasien tentangg persetujuan rujukan
dan dilakukan tindakan medis?
11 Apakah petugas membuatkan surat rujukan yanng berisi
resume klinis pasien (kondisi pasie, prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan, kebutuhan pasien akan tindak lanjut)?
12 Petugas sambil menunggu pasien stabil, petugas ruang
tindakan menghubungin pihak RS rujukn, menanyakan
apakah ada tempat kosong untuk mengirim pasien ke RS
tersebut?
13 Apakah Pasien selama proses rujukan di monitoring oleh
petugas yang berkompeten via telepon ?

Compliance rate (CR) ……………………%

Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)

(………………………………)