BAGIAN PSIKIATRI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN MEI 2018

UNIVERSITAS PATTIMURA

GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI

Oleh
Hetri Dema Putri Wulandari
NIM. 2011-83-011

Pembimbing:

dr. Sherly Jakobus, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK

PADA BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH
AMBON
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa yang telah
menyertai dan membantu saya, sehingga laporan kasus yang berjudul “Gangguan
Campuran Anxietas dan Depresi” dapat terselesaikan tepat pada waktunya.
Laporan kasus yang berjudul “Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi”
disusun untuk melengkapi tugas dan merupakan salah satu syarat untuk dapat mengikuti
ujian akhir di kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di RS Khusus Daerah (RSKD)
Ambon.
Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dokter
pembimbing saya di bagian Ilmu Kesehatan Jiwa di RS Khusus Daerah (RSKD) Ambon
yaitu dr. Sherly Jakobus.,Sp.KJ, dr. Andiny Syamsinar (Residen Psikiatri) yang telah
membimbing kami dalam melaksanakan kepaniteraan ini dan dalam penyusunan laporan
kasus ini..
Penulis menyadari, di dalam laporan kasus ini tentu masih memiliki kekurangan,
oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat saya harapkan demi
perbaikan laporan kasus ini agar lebih baik. Semoga laporan kasus ini dapat memberikan
wawasan yang lebih luas kepada pembaca. Terima kasih.

Ambon, Mei 2018

Hormat Saya,

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 1
DAFTAR ISI 2
A. Identitas Pasien 3
B. Riwayat Psikiatri 3
C. Pemeriksaan Status Mental 6
D. Resume 8

1
E. Pemeriksaan Fisik 9
F. Pemeriksaan Lainnya 9
G. Formulasi Diagnostik 9
H. Diagnosis Banding 9
I. Prognosis 10
J. Penatalaksanaan 10
K. Diskusi 11
DAFTAR PUSTAKA 14

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SP
No RM : 03.76.81
TTL : Seith, 28-12-1971
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Seith
Pekerjaan : Tukang las
Status pernikahan : Sudah Menikah
Ruangan : Poliklinik Jiwa
Tanggal masuk RS : 05-05-2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari :
 Autoanamnesis pada tanggal 05-05-2018 dan 15-05-2018
 Alloanamnesis pada tanggal 05-05-2018.
A. Keluhan Utama
Cemas
B. Riwayat Penyakit Sekarang

2
 Keluhan cemas sudah dialami sejak 5 tahun yang lalu dan memberat
sekitar 3 bulan terakhir ini. Rasa cemas pada pasien muncul secara tiba-tiba dan
terus-menerus serta disertai sakit kepala, nyeri ulu hati, sesak napas, jantung
berdebar-debar dan pasien merasa kaki-tangannya dingin. Apabila tidak ada
kegiatan, rasa cemas lebih sering timbul. Biasanya rasa cemas timbul 3-4 kali
dalam sehari. Jika cemas timbul pasien tidak bisa ditinggal sendirian, pasien
merasa badannya lemas,tidak ingin melakukan apa-apa, hanya ingin berbaring
dan akan meminta bahunya dipijit oleh istri. Pasien juga mengeluhkan sulit tidur
yang dirasakan saat cemas, kadang pasien tidak tidur selama 2 sampai 3 hari.
Nafsu makan berkurang. Pasien mengaku rasa cemas ini pertama kali dirasakan
saat anak pertama pasien kelas 3 SMA dan ingin melanjutkan pendidikan di
bangku kuliah, saat ini anak ketiga pasien baru lulus SMA dan ingin melanjutkan
kuliah tetapi pasien merasa khawatir tidak mampu memenuhi kebutuhan ekonomi
keluarganya mengingat masih ada 2 anaknya yang sedang kuliah saat ini.Riwayat
berobat pertama kali di Poliklinik Jiwa RSKD Ambon pada tanggal 24 April
2018 diberikan fluoxetine 20mg ½-0-0 dan clobazam 10mg 0-1-1, setelah
seminggu mengkonsumsi obat pasien merasa cemas yang dirasakan mulai
berkurang, sudah bisa tidur 2-3 jam saat malam hari dan nafsu makan mulai
membaik.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat penyakit fisik dan psikiatri:
Riwayat trauma kepala (-), pasien belum pernah dirawat sebelumnya
2. Riwayat penggunaan obat dan zat kimia:
Penggunaan NAPZA (-), merokok (-), alkohol (-)
3. Riwayat penyakit dahulu:
Pasien pernah ke dokter penyakit dalam dikatakan bahwa menderita penyakit
asam lambung. Pasien juga pernah ke dokter jantung, dikatakan mengalami
penyakit jantung lemah.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal Dan Perinatal
Pasien lahir pada tanggal 28-12-1971, pasien lahir di rumah dibantu dukun
secara normal dan cukup bulan.
2. Riwayat Masa Bayi
Riwayat pemberian ASI tidak di ketahui. Pertumbuhan dan perkembangan
pasien sama seperti anak sebayanya.

3
 3. Riwayat Masa Kanak
Pasien menamatkan pendidikan SD. Prestasi di sekolah cukup. Hubungan
dengan saudara yang lain baik.
4. Riwayat Masa Remaja
Pasien merupakan anak yang pendiam dan tertutup. Pasien melanjutkan
sekolah SMA dan merupakan salah satu anak yang cukup berprestasi di kelas.
5. Riwayat Dewasa
 Riwayat pekerjaan: Pasien bekerja sebagai tukang las, mempunyai
bengkel las di rumahnya
 Riwayat pernikahan: Pasien sudah menikah
 Riwayat kehidupan beragama: Pasien memeluk agama Islam.
6. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA
7. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara (L,L, L). Tidak ada keluarga
pasien yang memiliki keluhan yang sama.
8. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama isteri dan anak-anaknya.
9. Persepsi pasien tentang diri dan Kehidupannya
Pasien ingin membahagiakan keluarganya, ingin kehidupan yang layak bagi
keluarganya dan menyekolahkan anak-anaknya sampai bangku kuliah.
E. Evaluasi Keluarga/Genogram

Keterangan :

1. = Laki-laki

4
 2. = Pasien

3. = Wanita

F. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien bekerja sebagai tukang las yang membuka bengkel las di rumahnya.
Pasien mengaku penghasilannya sebagai tukang las tidak menentu.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki raut muka tampak sesuai umur, kulit sawo matang
berperawakan sedang, memakai baju kemeja kotak-kotak dan celana
jeans, perawatan diri cukup.
2. Kesadaran
Jernih
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tampak tenang, dan bicara seadanya saat diwawancarai, kontak
(+).
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
5. Pembicaraan
Spontan, lancar, intonasi biasa, menjawab pertanyaan dengan bahasa
yang dapat dimengerti.
B. Mood dan Afek
1. Mood : Hipotimik
2. Ekspresi Afektif : Depresif
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan : cukup sesuai dengan
taraf pendidikan
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi tempat, waktu dan orang : Baik
4. Daya ingat
 Daya ingat jangka panjang : Baik
 Daya ingat jangka pendek : Baik
 Daya ingat segera : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Menyanyi
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi

5
 Tidak ada
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran
 Produktivitas: ide cukup
 Kontinuitas: serasi
 Hendaya berbahasa: tidak ada

2. Isi pikiran
 Preokupasi : pasien takut tidak bisa membahagiakan keluarga
 Gangguan pikiran:
- Waham : tidak ada
- Gagasan mirip waham : Tidak ada
F. Daya nilai :
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Daya Nilai Realistis: Baik
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan
Pasien sadar dirinya sakit.
H. Tilikan
Tilikan 4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya.
I. Taraf dapat dipercaya :
Dapat dipercaya

IV. RESUME
Seorang laki-laki usia 46 tahun datang ke RSKD untuk kedua kalinya
diantar oleh keluarganya dengan keluhan cemas sudah dialami sejak 5 tahun
yang lalu dan memberat sekitar 3 bulan terakhir ini. Rasa cemas pada pasien
muncul secara tiba-tiba dan terus-menerus serta disertai sakit kepala, nyeri ulu
hati, sesak napas, jantung berdebar-debar dan pasien merasa kaki-tangannya
dingin. Apabila tidak ada kegiatan, rasa cemas lebih sering timbul. Biasanya
rasa cemas timbul 3-4 kali dalam sehari. Jika cemas timbul pasien tidak bisa
ditinggal sendirian, pasien merasa badannya lemas,tidak ingin melakukan apa-
apa, hanya ingin berbaring dan akan meminta bahunya dipijit oleh istri. Pasien
juga mengeluhkan sulit tidur yang dirasakan saat cemas, kadang pasien tidak
tidur selama 2 sampai 3 hari. Nafsu makan berkurang. Pasien mengaku rasa
cemas ini pertama kali dirasakan saat anak pertama pasien kelas 3 SMA dan
ingin melanjutkan pendidikan di bangku kuliah, saat ini anak ketiga pasien
baru lulus SMA dan ingin melanjutkan kuliah tetapi pasien merasa khawatir

6
 tidak mampu memenuhi kebutuhan ekonomi keluarganya mengingat masih
ada 2 anaknya yang sedang kuliah saat ini.Riwayat berobat pertama kali di
Poliklinik Jiwa RSKD Ambon pada tanggal 24 April 2018 diberikan fluoxetine
20mg ½-0-0 dan clobazam 10mg 0-1-1, setelah seminggu mengkonsumsi obat
pasien merasa cemas yang dirasakan mulai berkurang, sudah bisa tidur 2-3 jam
saat malam hari dan nafsu makan mulai membaik.
Status Mental yang bermakna: Mood hipotimik, afek depresif, tilikan 4
yaitu pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya.
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internus : dalam batas normal
2. Status neurologis : tidak terdapat kelainan

VI. PEMERIKSAAN LAINNYA

1. Laboratorium :-
2. EEG :-
3. CT-Scan kepala :-

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

1. Aksis I : Berdasarkan autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan status mental,

didapatkan keluhan utama pasien adanya rasa cemas, disertai keluhan sulit tidur,
nafsu makan berkurang. Keadaan ini menimbulkan distress (penderitaan) bagi pasien,
sehingga disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. Pada pemeriksaan
status mental, tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita, sehingga
pasien didiagnosis mengalami gangguan jiwa non-psikotik. Dari autoanamnesis dan
pemeriksaan status mental, selain keluhan cemas, susah tidur dan nafsu makan
berkurang (ketegangan motorik), juga didapatkan gejala klinis yang menunjukkan
hiperaktivitas otonom berupa sakit kepala, nyeri ulu hati, jantung berdebar, kaki-
tangan dingin, sesak napas, badan lemas,. Oleh karena itu, pasien didiagnosis sebagai
Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2).
2. Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas
3. Aksis III : Ada riwayat asam lambung.
4. Aksis IV : Pasien merasa khawatir dengan kondisi ekonomi keluarganya, kebutuhan
ekonomi yang meningkat tidak diimbangi dengan pendapatan yang memadai.
5. Aksis V : GAF scale : 80 – 71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dan lain-lain).

VIII. DIAGNOSIS BANDING

7
  Gangguan Penyesuaian
 Gangguan Cemas menyeluruh

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
A. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Psikoterapi suportif
2. Terhadap keluarga
a. Penjelasan terhadap keluarga tentang kondisi pasien
b. Psikoedukasi terhadap anggota keluarga pasien untuk
memperhatikan jadwal minum obat pasien secara teratur
c. Memberi penjelasan tentang efek samping obat.
B. Psikofarmaka
1. Fluoxetin 20mg ½-0-0 (PO)
2. Clobazam 10mg 0-0-1 (PO)

XI. DISKUSI

Berdasarkan PPGDJ – III untuk mendiagnosis pasien Gangguan Campuran

Anxietas dan Depresi (F41.2) :

o Terdapat gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak

menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan
diagnosa tersendiri. Untukanxietas, beberapa gejala otonomik harus

8
 ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau
kekhawatiran berlebihan.
o Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan maka
harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan
anxietas fobik.
o Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut
harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat
digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukanan satu
diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.
o Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang
jelas,maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.

Pada pasien ini, ditemukan gejala-gejala berupa kecemasan yang timbul 3-4
kali dalam sehari, terus-menerus dan biasa muncul tanpa sebab yang jelas, yang
disertai ketegangan motorik berupa sakit kepala hebat serta adanya
overaktivitas otonomik berupa nyeri ulu hati, sesak napas, jantung berdebar-
debar dan rasa ingin pingsan. sehingga menurut buku PPDGJ III pasien
didiagnosis adanya gangguan cemas,, selain gangguan cemas pasien ditemukan
gejala gangguan depresi berupa berkurangnya energy yang menuju
meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas, afek datar, tidur
terganggu dan nafsu makan berkurang, sehingga pasien ini dapat didiagnosis
sebagai Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2) menurut PPDGJ III.

Pada pasien ini diberikan terapi berupa Clobazam, yakni obat anti Anxietas
golongan Benzodiazepine. Golongan benzodiazepine sebagai obat anti anxietas
mempunyai ratio terapeutik lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi
dengan toksisitas yang lebih rendah, dibandingkan dengan memprobamate /
Phenobarbital. Golongan benzodiazepine adalah drug of choice dari semua obat
yang mempunyai efek anti anxietas, disebabkan spesifitas, potensi dan
keamananya. Clobazam memiliki spesifikasi yaitu “psychomotor performance”
paling kurang terpengaruh, untuk pasien dewasa dan usia lanjut yang ingin tetap
aktif .

9
 Psikoterapi yang dapat diberikan pada pasien ini yaitu Psikoterapi suportif
dan sosioterapi. Psikoterapi suportif bertujuan untuk memberikan dukungan
terhadap ego agar dapat menghadapi stressor yang ada. Dapat pula diberikan
terapi relaksasi bila timbul perasaan cemas pada pasien.

Ada beberapa faktor pendukung dan faktor penghambat dalam menilai

prognosis dari pasien ini, yaitu :

1. Pasien sadar dirinya sakit dan mau berobat

2. Stressor jelas
3. Tingkat pendidikan yang cukup
4. Dukungan keluarga

Namun ada juga beberapa Faktor penghambat dari prognosis pasien ini, yakni :

1. Tingkat ekonomi
2. Perlangsungan yang kronik

Berdasarkan faktor yang ditemukan maka prognosis pasien ini adalah bonam.

Rencana Terapi
A. Farmakoterapi
Fluoxetin 20mg ½-0-0 (PO)
Clobazam 10mg 0-0-1 (PO)
B. Psikoterapi
1. Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.
2. Konseling : Memberikan penjelasan kepada pasien sehingga dapat membantu
pasien dalam memahami penyakit dan cara mengatasinya.
3. Relaksasi
C. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang di sekitar tentang penyakit
pasien sehingga dapat memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan
yang kondusif sehingga dapat membantu proses penyembuhan.

Follow Up
Membantu keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta
efektivitas pengobatan dan efek samping dan obat yang perlu diperhatikan.

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku saku diagnosis jiwa rujukan ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta:
bina rupa aksara. 2001. Hal 47-47.
2. Hadisukanto G. Buku ajar psikiatri. Edisi kedua. Jakarta: Badan penerbit FKUI.
2013.
3. Maslim R. Panduan praktis penggunaan obat klinis obat psikotropik. Jakarta:
bagian ilmu kedokteran jiwa FK Unika Atma Jaya. 2007
4. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu kedokteran Jiwa. Edisi 2. 2009.
Surabaya: Universitas Airlangga
5. Kaplan HI, Saddock BJ,et al. Kaplan and Saddock Comprehensive of psychiatry.
8 th Ed. 2007. Philadelpia: Lippincott William and Walkins.
6. Perry EK, Marshall E, Kerwin J, Smith CJ, Jabeen S, Cheng AV, Perry RH (2011)
Evidence of a monoaminergic-cholinergic imbalance related to visual
hallucinations . J Neurochem 55(4):1454–1456
7. Rodrı´guez-Violante M, Cervantes-Arriaga A, Vela´zquez-Osuna S, Llorens-
Arenas R, Caldero´n-Fajardo H, Pin˜a-Fuentes D, Martinez- Martin P (2014)
Schizofrenia 2014:260485. doi
8. Sawada H, Oeda T (2013) Protocol for a randomised controlled trial: efficacy of
donepezil against psychosis in Parkinson’s disease (EDAP). BMJ Open
3:e003533. doi: Sawada H, Oeda T, Yamamoto K, Umemura A, Tomita S,

11
 Hayashi R,Kohsaka M, Kawamura T (2013) medication of hallucination: a
retrospective cohort study. BMC Neurol 13:145.
9. Howes OD, Kapur S (2009) The dopamine hypothesis of schizophrenia: version
III—the final common pathway. Schizophr Bull 35(3):549–562.

12