ANTARA
PT AVRIST ASSURANCE
DAN
Pilihan 1 : PT/YAYASAN/CV
Pilihan 2 : Rumah Sakit ***
No.: **
Perjanjian Kerja Sama Layanan Kesehatan ini (selanjutnya disebut “Perjanjian”) dibuat dan
ditandatangani pada hari ini, **, tanggal ** bulan ** tahun dua ribu delapan belas (**-**-
2018), oleh dan antara:
(Pihak Pertama dan Pihak Kedua selanjutnya secara bersama-sama disebut “Para Pihak” dan
secara sendiri-sendiri disebut “Pihak”)
Para Pihak dalam kapasitasnya tersebut di atas menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai
berikut:
A. Bahwa Pihak Pertama adalah suatu perusahaan yang bergerak di bidang asuransi jiwa
yang menyediakan jaminan biaya atas Layanan Kesehatan (sebagaimana didefinisikan
di bawah) bagi setiap Anggota Yang Dipertanggungkan (sebagaimana didefinisikan di
bawah) dalam Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan dan Individu (sebagaimana
didefinisikan di bawah) dan bermaksud mengadakan kerja sama dengan Pihak Kedua
untuk menyediakan jasa Layanan Kesehatan bagi setiap Anggota Yang
Dipertanggungkan dalam Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan dan Individu.
B. Pilihan 1 (bila yang menandatangani PT/yayasan): Bahwa Pihak Kedua adalah suatu
perseroan terbatas/yayasan yang merupakan pengelola Tempat Layanan Kesehatan
(sebagaimana didefinisikan di bawah) dan bersedia menerima serta menyatakan
Pilihan 2 (bila yang menandatangani RS): Bahwa Pihak Kedua adalah suatu
instansi penyelenggara Layanan Kesehatan yang dalam melakukan perbuatan hukum
ini telah mendapatkan persetujuan dari PT. *** yang merupakan pengelola Tempat
Layanan Kesehatan (sebagaimana didefinisikan di bawah) dan bersedia menerima
serta menyatakan sanggup untuk bekerja sama dengan Pihak Pertama untuk
menyediakan jasa Layanan Kesehatan kepada Anggota Yang Dipertanggungkan
dalam Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan dan Individu.
C. Bahwa Pihak Pertama bermaksud menunjuk Pihak Kedua untuk menyediakan jasa
Layanan Kesehatan sebagaimana disebutkan di bawah ini dan Pihak Kedua bersedia
menerima penunjukan Pihak Pertama tersebut sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan
syarat-syarat yang tercantum dalam Perjanjian ini.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak telah menyepakati dan menyetujui serta
mengikatkan diri untuk mengadakan Perjanjian ini berdasarkan ketentuan-ketentuan dan
syarat-syarat sebagai berikut:
Pasal 1
DEFINISI DAN INTERPRETASI
1.1. Definisi. Dalam Perjanjian ini, sepanjang tidak ditentukan lain atau tersendiri, istilah-
istilah di bawah ini mempunyai arti sebagai berikut:
1.1.1. “Peserta Asuransi” adalah setiap orang yang terdaftar sebagai Anggota Yang
Dipertanggungkan dalam Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan dan Individu
serta memiliki Kartu Peserta Asuransi (sebagaimana didefinisikan di bawah)
yang masih berlaku sehingga oleh karenanya berhak untuk memperoleh
Layanan Kesehatan pada sarana dan fasilitas yang terdapat di Tempat
Layanan Kesehatan.
1.1.2. “Kartu Peserta Asuransi” adalah kartu kepesertaan yang diterbitkan oleh
Pihak Pertama sebagai bukti yang sah atas kepesertaan Peserta Asuransi dalam
program Asuransi Kesehatan Kumpulan dan Individu (sebagaimana
didefinisikan di bawah) yang digunakan untuk memperoleh Layanan
Kesehatan pada sarana dan fasilitas yang terdapat di Tempat Layanan
Kesehatan. Contoh Kartu Peserta Asuransi adalah sebagaimana terlampir
dalam Lampiran I Perjanjian ini.
1.1.3. “Polis” atau “Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan dan Individu” adalah
kontrak-kontrak Asuransi Kesehatan Kumpulan dan Individu berikut kontrak-
kontrak tambahan atau endosemen-endosemen, perubahan-perubahan yang
terdapat di dalamnya yang dibuat dan ditandatangani oleh Pihak Pertama
dengan Pemilik Polis (sebagaimana didefinisikan di bawah), permohonan
Pemilik Polis yang dilekatkan, dan formulir-formulir pendaftaran perorangan
dari setiap Anggota Yang Dipertanggungkan, jika ada, yang secara bersama-
1.1.6. “Pemilik Polis” adalah individu dan badan hukum atau perkumpulan atau
asosiasi yang permohonan asuransinya telah disetujui oleh Pihak Pertama.
1.1.8. “Rawat Inap” adalah layanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta
Asuransi, dimana berdasarkan diagnosa dan keadaan klinis diketahui bahwa
Peserta Asuransi membutuhkan perawatan kesehatan yang mengharuskannya
untuk menetap atau tinggal di Tempat Layanan Kesehatan.
1.1.10. “Rawat Jalan dan Gigi” adalah layanan kesehatan yang diberikan kepada
Peserta Asuransi yang tidak memerlukan Rawat Inap.
1.1.11. Pilihan 1 (bila yang ttd PT): “Tempat Layanan Kesehatan” adalah rumah
sakit yang dikelola penuh oleh Pihak Kedua yang lokasinya adalah
sebagaimana yang diuraikan dalam Lampiran III Perjanjian ini.
Pilihan 2 (bila yang tdd RS): “Tempat Layanan Kesehatan” adalah rumah
sakit yang dikelola penuh oleh (masukkan nama badan hukum RS) yang
lokasinya adalah sebagaimana diuraikan dalam Lampiran III Perjanjian ini.
1.1.14. “Surat Pernyataan” adalah pernyataan dari Peserta Asuransi mengenai (i)
biodata lengkap Peserta Asuransi, (ii) persetujuan untuk membayar selisih
antara batas manfaat yang ditanggung oleh Pihak Pertama dengan biaya
pengobatan yang terjadi (excess) jika ada, dan (iii) pemberian kuasa kepada
Pihak Pertama untuk mendapatkan keterangan medis sehubungan dengan
diagnosa dan atau layanan medis yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada
Peserta Asuransi, yang dituangkan dalam surat dengan format dan substansi
yang diuraikan dalam Lampiran V Perjanjian ini, atau format lain yang
diberitahukan secara tertulis oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dari
waktu ke waktu.
1.1.15. “Perawatan tanpa Indikasi Medis” adalah setiap layanan yang bersifat non
medis, termasuk tetapi tidak terbatas pada layanan untuk keperluan pribadi,
layanan khusus, dan kemudahan lainnya yang diberikan oleh Pihak Kedua
semata-mata untuk kenyamanan Peserta Asuransi dan tidak berkaitan dengan
indikasi medis sebagaimana tercantum dalam resume medis atau formulir
klaim, antara lain seperti pemakaian telepon, faksimili, makanan dan minuman
pesanan, cucian (laundry), handuk, perlengkapan mandi, dan salon, dimana
biaya-biaya yang timbul atasnya tidak ditanggung oleh Pihak Pertama.
1.1.16. “Hari Kerja” adalah hari kerja yang berlaku pada Pihak Pertama yaitu hari
Senin sampai dengan hari Jumat terhitung mulai pukul 08.00 WIB sampai
dengan pukul 17.00 WIB, kecuali apabila hari libur nasional jatuh pada hari-
hari tersebut.
1.1.18. “Daftar Perusahaan Peserta” atau “Daftar” adalah suatu daftar yang
diterbitkan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua yang berisikan keterangan
mengenai perusahaan-perusahaan yang terdaftar sebagai Pemilik Polis serta
keterangan mengenai pihak yang akan mengirimkan Surat Jaminan atas
layanan Rawat Inap, Persalinan dan prosedur pembedahan yang tidak
memerlukan Rawat Inap.
1.1.20. “Tagihan” adalah tagihan sebagaimana yang dimaksud dalam Klausula 5.1.
Perjanjian ini.
1.1.21. “Tarif” adalah tarif-tarif Layanan Kesehatan yang berlaku di Tempat Layanan
Kesehatan.
1.1.22. ”Keadaan Memaksa“ adalah segala peristiwa yang terjadi di luar kekuasaan
Para Pihak yang dapat menimbulkan kerugian, termasuk tetapi tidak terbatas
pada kecelakaan, huru-hara, epidemi, kebakaran, banjir, ledakan, pemogokan
umum, perang, perubahan peraturan perundang-undangan, tindakan
pemerintah, kekacauan sosial, bencana alam, atau sebab-sebab lain yang
terjadi di luar kekuasaan wajar Para Pihak.
1.2.1. Judul-judul hanya untuk kenyamanan belaka dan tidak akan mempengaruhi
interpretasi;
1.2.2. Kata-kata yang mengandung pengertian orang-orang akan meliputi badan dan
perusahaan dan demikian pula sebaliknya;
1.2.3. Rujukan kepada Pihak dalam Perjanjian ini akan meliputi penerus dan
penerima pengalihan yang diizinkan;
1.2.4. Rujukan kepada Perjanjian ini akan dianggap meliputi rujukan kepada
lampiran, tambahan, pertimbangan, jadwal dan tabel sebagaimana dapat
diubah dari waktu ke waktu; dan
1.2.5. Perjanjian ini diusulkan, dipersiapkan dan dibuat secara bersama-sama oleh
Para Pihak sehingga setiap interpretasi dan persepsi dari Perjanjian ini tidak
dapat digunakan hanya untuk keuntungan salah satu Pihak.
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
2.1. Pihak Kedua berkewajiban memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta Asuransi
di Tempat Layanan Kesehatan yang memiliki serta membawa Kartu Peserta Asuransi
yang masih berlaku dan sesuai dengan Surat Jaminan yang disetujui oleh Pihak
Pertama.
2.2. Kelas perawatan dan fasilitas lainnya yang menjadi hak dari Peserta Asuransi adalah
sebagaimana yang tercantum dalam Kartu Peserta Asuransi dan/atau Surat Jaminan.
2.3. Pihak Kedua wajib menyediakan dan memberikan fasilitas Layanan Kesehatan sesuai
dengan Layanan Kesehatan yang menjadi hak Peserta Asuransi, yang meliputi:
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
3.1.1. Peserta Asuransi berhak mendapatkan fasilitas Layanan Kesehatan dari Pihak
Kedua pada setiap waktu diperlukan.
3.1.2. Dalam hal Pihak Pertama membutuhkan laporan medis Peserta Asuransi dari
Pihak Kedua dan setelah mendapatkan otorisasi dari Peserta Asuransi, maka
Pihak Pertama berhak untuk memperoleh laporan medis tersebut dari Pihak
Kedua, dimana ketentuan ini berlaku untuk semua produk asuransi milik Pihak
Pertama dengan atau tanpa Surat Jaminan dari Pihak Pertama.
3.1.7. Pihak Pertama tidak bertanggung jawab atas kerugian yang diderita atau
diajukan oleh Peserta Asuransi atau walinya yang timbul akibat kelalaian, mal
praktek, atau sebab lainnya terhadap Layanan Kesehatan yang diberikan oleh
Pihak Kedua kepada Peserta Asuransi.
3.2.1. Pihak Kedua berhak atas pembayaran seluruh Tagihan Layanan Kesehatan
yang telah diberikan oleh Pihak Kedua kepada Peserta Asuransi sesuai dengan
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam Perjanjian ini dan Polis Asuransi
Kesehatan Kumpulan dan Individu.
3.2.3.1. Konsisten dengan diagnosa dan tata cara Layanan Kesehatan yang
lazim untuk penyakit atau cedera yang membutuhkan perawatan
medis di RSIA lainnya.
3.2.3.2. Sesuai dengan standar praktik medis yang berlaku yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
3.2.4.1. Pengubahan informasi medis yang tidak sesuai dengan keadaan yang
sesungguhnya, termasuk tetapi tidak terbatas pada data Peserta
Asuransi, tanggal pemeriksaan, dan/atau perawatan maupun diagnosa
penyakit.
3.2.5. Dalam hal Pihak Pertama membutuhkan informasi medis Peserta Asuransi,
maka Pihak Kedua bersedia memberikan laporan medis yang menjelaskan
tentang keadaan Peserta Asuransi dan kesimpulan medis yang perlu diketahui
Pihak Pertama kepada dokter yang ditunjuk oleh Pihak Pertama.
3.2.6. Pihak Kedua bertanggung jawab dan menjamin kebenaran laporan medis
Peserta Asuransi yang pertama kali diterima oleh Pihak Pertama dan yang
dituangkan atau dinyatakan oleh Pihak Kedua dalam suatu formulir perawatan
medis setelah Peserta Asuransi meninggalkan Tempat Layanan Kesehatan, dan
Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan atau gugatan
dalam bentuk apapun dari Pihak Kedua atau pihak manapun atas kesalahan
atau kelalaian dalam pengisian formulir perawatan medis.
Pasal 4
PROSEDUR LAYANAN KESEHATAN
4.1.2. Pihak Kedua bersama-sama dengan Pihak Pertama hanya akan menyediakan
dan memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta Asuransi yang memiliki
Kartu Peserta Asuransi yang masih berlaku pada saat Peserta Asuransi
mendaftarkan diri untuk mendapatkan Layanan Kesehatan yang diperlukan.
4.1.3. Pihak Kedua hanya akan memberikan Layanan Kesehatan kepada Peserta
Asuransi yang dapat menunjukan bahwa data identitas diri yang tertera pada
Kartu Peserta Asuransi yang masih berlaku adalah sama dengan data identitas
diri yang tertera pada kartu tanda penduduk, surat izin mengemudi, paspor,
dan/atau kartu izin tinggal terbatas.
4.2.2. Pihak Kedua wajib melaporkan kepada Pihak Pertama dalam tempo selambat-
lambatnya 2 x 24 jam sejak Peserta Asuransi mendapatkan fasilitas Rawat
Inap dan/atau Persalinan, dengan mekanisme sebagai berikut:
4.2.2.3. Surat Jaminan hanya diterbitkan pada Hari Kerja sedangkan pada hari
libur, Pihak Pertama akan memberikan persetujuan secara lisan dan
Surat Jaminan akan diterbitkan pada Hari Kerja berikutnya oleh
Pihak Pertama.
4.2.3. Apabila Peserta Asuransi telah memenuhi prosedur layanan Rawat Inap
dan/atau Persalinan sebagaimana diatur dalam Pasal 4.2.2. di atas, maka
Peserta Asuransi yang memerlukan layanan Rawat Inap dan/atau Persalinan
dari Pihak Kedua dengan menunjukan Kartu Peserta Asuransi dibebaskan dari
prosedur pembayaran dengan ketentuan sebagai berikut:
4.2.3.2. Apabila kelas perawatan yang tertera pada Surat Jaminan atau Kartu
Peserta Asuransi penuh, maka ketentuan-ketentuan di bawah ini akan
berlaku:
4.2.3.3. Apabila kelas perawatan yang menjadi hak Peserta Asuransi tersedia
akan tetapi Peserta Asuransi tetap memilih kelas perawatan yang
lebih tinggi dari kelas perawatan yang tertera pada Surat Jaminan
atau Kartu Peserta Asuransi, maka selisih biaya Layanan Kesehatan
akan dibebankan kepada Peserta Asuransi yang bersangkutan dengan
ketentuan bahwa Peserta Asuransi harus membayarkan selisih biaya
tersebut secara tunai dan langsung pada saat diperbolehkan pulang
dan mengisi serta menandatangani formulir Surat Pernyataan yang
disediakan di Tempat Layanan Kesehatan.
4.2.5. Apabila biaya layanan Rawat Inap dan/atau Persalinan Peserta Asuransi
tersebut mendekati jumlah yang tercantum dalam Surat Jaminan, maka Pihak
Kedua berkewajiban untuk mengkonfirmasikan hal tersebut terlebih dahulu
kepada Pihak Pertama sebelum Peserta Asuransi meninggalkan Tempat
Layanan Kesehatan.
4.3.1. Pihak Kedua hanya memberikan layanan Rawat Jalan dan/atau Perawatan Gigi
kepada Peserta Asuransi sesuai dengan informasi yang tercantum dalam Kartu
Peserta Asuransi.
4.3.2. Kecuali diatur secara khusus oleh Pihak Pertama, apabila ternyata biaya
layanan Rawat Jalan dan/atau perawatan gigi yang diberikan melebihi hak
yang tercantum dalam Kartu Peserta Asuransi, maka kelebihan biaya tersebut
harus dibayarkan oleh Peserta Asuransi kepada Pihak Kedua. Dalam hal
demikian, Pihak Kedua wajib memberikan kuitansi asli atas kelebihan biaya
tersebut beserta dokumen pendukung lainnya kepada Peserta Asuransi.
4.4. Apabila Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat untuk menggunakan Layanan
Kesehatan dengan Sistem AdMedika, Pihak Kedua wajib menyediakan dan
Dengan tetap tunduk pada pengaturan daftar pengecualian dalam Polis Asuransi
Kesehatan Kumpulan dan Individu, Pihak Pertama menjamin pembayaran atas
seluruh biaya Layanan Kesehatan Peserta Asuransi baik untuk Layanan Kesehatan
Rawat Inap dan Gigi atau Layanan Kesehatan Rawat Jalan, kecuali untuk biaya-biaya
berikut ini:
Pasal 5
TATA CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN TAGIHAN
Pihak Kedua wajib menerbitkan Tagihan atas setiap Layanan Kesehatan yang
telah diberikannya kepada Peserta Asuransi. Tagihan tersebut wajib
disampaikan secara bersamaan dengan dokumen-dokumen lainnya yang
dipersyaratkan saat mengajukan klaim pembayaran atas Tagihan biaya
Layanan Kesehatan kepada Pihak Pertama dan ditujukan ke alamat berikut:
PT Avrist Assurance
World Trade Center II Building Lantai 8
Jalan Jenderal Sudirman Kav. 29-31
Jakarta 12920
Setiap invoice (Tagihan) dari total biaya perawatan pada layanan Rawat Inap,
Pihak Kedua akan mengenakan biaya administrasi sebesar xx % (xxxxx) dari
total Tagihan dengan batas maksimum sebesar Rp. Xxxxxxxxx (Xxxxxxxxx
Rupiah).
5.1.2.3. Tagihan yang tidak disertai dengan dokumen lengkap sesuai yang
tercantum dalam ketentuan Pasal 5.1.2.1. dan 5.1.2.2. di atas tidak
dapat diproses pembayarannya oleh Pihak Pertama.
5.1.3.2. Pengiriman Tagihan yang dilakukan oleh Pihak Kedua setelah lewat
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender tersebut sepenuhnya akan
menjadi tanggung jawab Pihak Kedua dan tidak ada biaya apapun
yang dapat ditagihkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
maupun kepada Peserta Asuransi terhadap Tagihan yang terlambat
tersebut.
5.2.1.1. Pihak Pertama wajib untuk segera melunasi seluruh Tagihan dalam
jangka waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
seluruh dokumen yang dipersyaratkan dalam Pasal 5.1.2. Perjanjian
ini diterima dengan lengkap oleh Pihak Pertama.
Bank : **
Cabang : **
No. Rekening : **
Atas Nama : **
5.2.1.4. Tagihan akan dianggap telah dibayar secara lunas pada tanggal
dimana dana untuk pembayaran Tagihan telah diterima dan tercatat
dalam rekening Pihak Kedua. Namun demikian, Pihak Pertama tidak
bertanggung jawab atas keterlambatan pembayaran Tagihan yang
diakibatkan kelalaian bank dan/atau pihak lainnya.
5.3. Rekonsiliasi
5.3.1. Keberatan
5.3.3. Rekonsiliasi
Pasal 6
POTONGAN TAGIHAN LAYANAN KESEHATAN
Pasal 7
JANGKA WAKTU DAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN
Pilihan 1 : Perjanjian ini berlaku sejak tanggal xxxxxxxx dan akan tetap berlaku
sampai dengan salah satu Pihak mengakhiri Perjanjian ini secara tertulis atau diakhiri
berdasarkan kesepakatan Para Pihak dengan menandatangani perjanjian pengakhiran.
Pilihan 2 : Perjanjian ini berlaku ….. (…..) tahun sejak tanggal xxxxxxxxxx sampai
dengan xxxxxxxxxx, dan dapat diperpanjang masa berlakunya sesuai kesepakatan
tertulis dari Para Pihak dengan memberikan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh)
hari kalender sebelum tanggal berakhirnya Perjanjian ini.
7.2.1. Tanpa mengurangi ketentuan Pasal 5.2.2.2., apabila salah satu Pihak
bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini, maka Pihak yang bersangkutan
harus terlebih dahulu memberitahukan maksudnya tersebut secara tertulis
kepada Pihak lainnya sekurang-kurangnya 2 (dua) bulan sebelum tanggal
pengakhiran yang dikehendaki.
7.2.2. Apabila Para Pihak bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini, maka saat
berakhirnya Perjanjian ditentukan bersama oleh Para Pihak.
7.2.4. Para Pihak setuju untuk mengesampingkan berlakunya Pasal 1266 dan 1267
Kitab Undang-undang Hukum Perdata sepanjang menyangkut diperlukannya
putusan pengadilan untuk mengakhiri Perjanjian ini.
8.2.1. Apabila terjadi Keadaan Memaksa, maka Pihak yang mengalami Keadaan
Memaksa tersebut wajib memberikan pemberitahuan secara tertulis mengenai
kejadian tersebut kepada Pihak lainnya paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
setelah terjadinya Keadaan Memaksa tersebut.
Bilamana salah satu Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa tersebut tidak
memberitahukan atau terlambat memberitahukan mengenai terjadinya Keadaan
Memaksa tersebut kepada Pihak lainnya, maka Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian
ini akan tetap berlangsung seakan-akan tidak terjadi Keadaan Memaksa dan oleh
karenanya Para Pihak wajib untuk tetap melaksanakan hak dan kewajibannya masing-
masing berdasarkan Perjanjian ini.
Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
DAN PELAKSANAAN PUTUSAN ARBITRASE
9.1.1. Setiap perselisihan atau perbedaan pendapat yang mungkin timbul akibat
pelaksanaan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.
9.1.4. Seluruh biaya yang timbul untuk penyelesaian perselisihan atau perbedaan
pendapat melalui BANI, akan ditetapkan sesuai dengan keputusan BANI.
Untuk kepentingan Para Pihak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini dan untuk
pelaksanaan putusan arbitrase sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9.1. di atas, Para
Pihak setuju dan sepakat untuk tunduk kepada Undang-Undang nomor 30 tahun 1999
tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa serta memilih domisili hukum
yang tetap dan tidak berubah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta Pusat di
Jakarta.
Pasal 10
PEMBERITAHUAN
10.1. Setiap surat menyurat, pemberitahuan, permintaan, persetujuan, perubahan dan lain-
lain sehubungan dengan Perjanjian ini dan/atau pelaksanaan Perjanjian ini akan
dilakukan secara tertulis oleh Para Pihak dan disampaikan secara langsung atau
melalui pos tercatat, kurir, atau faksimili ke alamat-alamat sebagai berikut:
10.2. Bilamana terjadi perubahan alamat dan/atau nomor rekening Para Pihak, maka Pihak
yang alamat dan/atau nomor rekeningnya berubah wajib memberitahukannya secara
tertulis kepada Pihak yang lain selambat-lambatnya 7 (tujuh) Hari Kerja sebelum
perubahan tersebut.
Pasal 11
PERNYATAAN DAN JAMINAN
11.1. Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan dan menjamin kepada Pihak lainnya
bahwa:
11.1.1. Masing-masing Pihak adalah suatu badan hukum yang didirikan berdasarkan
hukum Republik Indonesia, memiliki semua kuasa serta wewenang yang
diwajibkan untuk mengadakan dan melaksanakan kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini, serta telah melakukan tindakan yang wajar untuk memastikan
pelaksanaan tersebut, dan Perjanjian ini tidak bertentangan atau melanggar
undang-undang, peraturan, atau pedoman dari otoritas atau badan apapun, atau
perjanjian dengan pihak ketiga, yang mungkin berlaku atasnya serta akan
menjalankan usahanya secara wajar dan tidak akan dicabut kekuasaan dan
kewenangannya tersebut.
11.1.2. Bahwa orang yang mewakili masing-masing Pihak dalam Perjanjian ini
memiliki wewenang untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini atas
nama masing-masing Pihak.
11.1.3. Masing-masing Pihak telah mendapatkan atau akan mendapatkan semua izin,
lisensi, persetujuan, dan lain-lain yang diperlukan dari otoritas yang terkait
untuk pelaksanaan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini.
11.1.4. Masing-masing Pihak tidak sedang mengalami keadaan yang merupakan suatu
kelalaian atau wanprestasi terhadap perjanjian dengan pihak ketiga lainnya
yang dapat atau memiliki akibat tidak terlaksananya setiap dan/atau seluruh
ketentuan dalam Perjanjian ini.
11.2. Pilihan 1 (bila yang ttd PT/Yayasan langsung): Pihak Kedua menyatakan dan
menjamin kepada Pihak Pertama bahwa Pihak Kedua adalah pemilik dan pemegang
hak pengelolaan penuh atas Tempat Layanan Kesehatan, serta bertanggung jawab
untuk pengoperasian kegiatan Tempat Layanan Kesehatan sehari-hari. Dalam
melakukan pengelolaan Tempat Layanan Kesehatan Pihak Kedua tidak pernah
menerima suatu surat, permintaan, atau tuntutan dari pihak ketiga lain yang dapat
mengganggu atau menghentikan pengoperasian Tempat Layanan Kesehatan.
Pilihan 2 (bila yang ttd RS): Pihak Kedua menyatakan dan menjamin kepada Pihak
Pertama bahwa Pihak Kedua telah mendapatkan persetujuan dari (masukkan nama
badan hukum RS) yang merupakan pemilik dan pemegang hak pengelolaan penuh
atas Tempat Layanan Kesehatan, serta bertanggung jawab untuk pengoperasian
kegiatan Tempat Layanan Kesehatan sehari-hari. Dalam melakukan pengelolaan
Tempat Layanan Kesehatan Pihak Kedua tidak pernah menerima suatu surat,
permintaan, atau tuntutan dari pihak ketiga lain yang dapat mengganggu atau
menghentikan pengoperasian Tempat Layanan Kesehatan.
11.4. Para Pihak mengerti pernyataan dan jaminan yang dilakukan oleh Pihak lainnya, dan
percaya bahwa pernyataan dan jaminan tersebut tetap berlangsung selama jangka
waktu Perjanjian ini. Apabila pada setiap saat selama jangka waktu Perjanjian ini,
terdapat suatu peristiwa yang menyebabkan salah satu Pihak melanggar pernyataan
dan jaminan tersebut atau seluruh informasi yang disampaikan dalam Perjanjian
menjadi tidak benar dan akurat, maka Pihak tersebut harus segera memberitahu
peristiwa tersebut kepada Pihak lainnya.
Pasal 12
KETENTUAN-KETENTUAN LAIN
12.1. Kerahasiaan
Segala informasi yang diberikan dan Perjanjian ini adalah bersifat rahasia dan oleh
karena itu keberadaan, ketentuan-ketentuan, dan syarat-syarat dalam Perjanjian ini,
maupun segala informasi dan keterangan-keterangan, surat-surat, serta dokumen-
dokumen lainnya yang diberikan atau disampaikan berdasarkan atau sehubungan
dengan Perjanjian ini oleh salah satu Pihak kepada Pihak yang lainnya harus
diperlakukan sebagai rahasia dan masing-masing Pihak tidak diperbolehkan
mengungkapkan atau mengizinkan untuk mengungkapkan keberadaan Perjanjian ini
maupun segala informasi yang berkaitan dengan Perjanjian ini, kecuali dengan
persetujuan tertulis dari Pihak lainnya.
12.2. Pengalihan
Perjanjian ini termasuk setiap dan seluruh lampiran serta segala perubahannya adalah
satu perjanjian yang menyeluruh dari Para Pihak berkaitan dengan hal-hal
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini dan akan menggantikan seluruh penawaran,
pernyataan, maksud, atau pengertian sebelumnya yang berkaitan dengan hal-hal
tersebut.
Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
perjanjian tambahan, perubahan, atau adendum sebagaimana disepakati dan dibuat
secara tertulis oleh Para Pihak yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
12.5.1. Para Pihak sepakat bahwa batalnya demi hukum atau pembatalan salah satu
ketentuan dalam Perjanjian ini tidak akan mengakibatkan batalnya atau
pembatalan ketentuan-ketentuan lain dalam Perjanjian ini dan Para Pihak
berkewajiban untuk mengganti ketentuan yang batal atau dibatalkan tersebut
dengan suatu ketentuan lain yang sah menurut hukum dengan sejauh dan
sedapat mungkin mencerminkan maksud dan tujuan dari ketentuan yang batal
atau dibatalkan tersebut.
12.5.2. Pihak Kedua setuju bahwa tidak ada tuntutan hukum dan/atau ganti kerugian
apapun terhadap Pihak Pertama, Direksi, karyawan, afiliasi, maupun wakil
Pihak Pertama atas pembatalan kerja sama Layanan Kesehatan dengan
menggunakan Sistem AdMedika, sebagaimana ternyata dalam Lampiran II
Perjanjian ini, maupun kegagalan penggunaan Sistem AdMedika, kegagalan
mana tidak disebabkan oleh kelalaian Pihak Pertama, serta pembatalan dan
kegagalan tersebut tidak akan menghapus kesepakatan dan kerja sama antara
Pihak Pertama dan Pihak Kedua sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak pada tanggal
sebagaimana disebut pada bagian awal Perjanjian ini, dalam rangkap 2 (dua) asli yang sama
bunyinya, dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi Para Pihak.
KARTU PESERTA
Catatan :
Contoh Kartu Peserta Asuransi diatas, hanya berlaku khusus untuk Layanan Kesehatan
Rawat Inap saja, dan tidak berlaku untuk Layanan Kesehatan Rawat Jalan.
Catatan :
Mohon perhatikan informasi pada kartu diatas, jika informasi Provider RI/Melahirkan
tercantum tanpa AdMedika maka Peserta Asuransi dapat dilayani secara cashless untuk
Layanan Kesehatan Rawat Inap dan Persalinannya dengan menggunakan jaminan dari
Pihak Pertama.
3. Penagihan atas biaya dan dokumen klaim yang timbul atas penyediaan Layanan
Kesehatan dengan Sistem AdMedika di Tempat Layanan Kesehatan kepada Peserta
Asuransi akan dikirimkan oleh Pihak Kedua ke alamat berikut:
PT Avrist Assurance
World Trade Center II Building Lantai 7
Jalan Jenderal Sudirman Kav. 29-31
Jakarta 12920
No. Telepon : 021-57898188
No. Faksimili : 021-521 1060 / 61
U.p. : Claim Department