| SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI i ‘Saya yang Dertandatangan i bawah ini Nema, NIK ‘TempavTanggal Lahir Pekerjaan ‘Alamat ‘Menyatakan bahwa Nama) Nik “Tempat/Tanggal Lahie Pekerjaan Alamat + adalah suamt str“) dari Nama") NIK ‘Termpav/Tanggal Lahr Pekerjaan Alamat ‘Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor a = Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar =benamnya dan apabila dikemudian ‘han temyata ipernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan an dokumen yang cterbitkan akibat dari pemyataan ini menjadi tidak sa. Gresik, ‘Saksi , ‘Saya yang menyatakan, WATERAL 6000 Saksi tl, Keterangan = ‘Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta perkawinan atau akta sikah ) Nama disesuaikan dengan dokumen yang dimilici (jazah, akta nikah, paspor., dsb) yang dilegalisir “*) Coret yang tidak periueae} ‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN DATA KELAHIRAN . ‘Saye yang berndatangan di bawah int . Nama NIK Tempatytenggal Labie Pekerjaan Alamat Menyatakan bata Nama) NIK Tempat/Tanggat Lahr ‘Anak ke“) Alamat ‘ralsh anak kandung dari Nama bu Nik ‘TempatTanggal Lahir Pekerjaan Alamat Nama Nik Alamat DDemikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan apabla dkemudian atl tornyata pomyataan saya ini Bdok benar. maka saya bersede cproses secaraMukum sesval dengan peraluran perundang-Undengan dan dokumen. ‘yang iterbtkan dar pemnvatan ini menial tidak sah, Gresik = Saksi Saya yang menyatakan, - MATERAT 6000 Saksi tl, ‘Keterangan : ‘Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Lahir tidak terpenuhi. ‘Nama disesuaikan dengan dokumen yang dimilki (jazah, akta nikah, paspor., dsb) yang dilegalisir ) Dituiis urutan kelahiran anakPemernia Pomereiah asain Kel Lambs UPTO Pitan Kecaratan Lamb 2 Unit yang boner abupstenKota anear3—_DesaKsirahan Lambars— Keaametn ode Wiayah . ‘SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nema KepalaKatarge Nomar Karu Kaban nas ion nao TBAYITANAK 1 Naval 2 dene tania + Lobslali 2, Parempuan 3 Temoatiatan 1 RORS 2, Puskasnas 8. Polndes 4. Rumah 5. Lays 4 Tenpatalahean oo Hor dan Tango ane Hen el oi ™ 5 Pubul 7 Jone kalahicen Tunggal 2. Kembar2 3. Kembar3 4, Kembard 5. Lely 1 Kelahranke 1234 8 Penoleng rlenran 4, Dower 2, BianPerawat 3, Ouun 4, Lay 10. Berat bay Ke 1 Parjang bay om Tau 2 Nama lorghap Soo one 3. Tanggal Lae Um To! en Th 7 4 Pekeyaan 2 Cesc rohan : Te kevin ». Kecanatan 1. Provnsi 12 wna 6 Kenarganogarean 7 Ketangsaan 8 To\Pencatan Perawinar To! Bn Tin AYAH Nama angkap mealatl Targgal Lahr! Urur To! an Pekeraan b Kecamaian | th Prov 6 Kewarganagerean tow 2 wma 7._Kebongeaan 7 eee EE PELAPOR Nama angkap Jens Kamin SRST Nara langkap ~ nur Thor 2 3 Ue Tahun 5 Alsrat 7 3 Desamoluahan Te eewia 1b Kecamaisn| 4. Provns Fog No. Mangotaul Pelapor ia Desay Kopala Desa pie Mongoicha CaratSURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN WARGA NEGARA INDONESIA ‘Yang bertandatangan dl bawah ini : Nama lengkap : NIK : ‘Alamat rumah : Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah, mengenai Pendidikan Terakhir Perubahan Lainnya, sebutkan.. ‘Adapun perubahannya adalah sebagai berikut : 1. [_] Pendidikan Terakhir Semula Menie Dasar Perubahan : 2. _] Pekerjaan 4, [_] Perubahan Lainnya, sebutkat Semula Dasar Perubahan :. “To. Terlampir kami sampalkan copy dati berkas-berkas yang terkalit dengan perubahan- perubshan tersebut. Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenamnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal+hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenamya, saya bersedia dikenakan sanks| sesual ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku. meen 200. ‘Yang membuat pemnyataan, Materal Rp 6.000,- Keterangan: *) Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya Kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat peng-entry-an biodata penduduk dimaksud.Yang bertanda tangan di bawah in seya selaku orang tu, Name wt Tempat Tel Lshir : Alamat. : ‘Menyatakan bahwa anak yang berna Nama H Tempat Tal Lahr Anak Ke- : Adalah benarbenor anak kandung dar! pasangan Suami dan Isteh magnon KUA Kecamatan ren saypeemenone Yang menikah pada tangs! dengan jarak kelahiran sellsth..naev.tahun, Demikian surat pernyataan inl saya buat dengan sebenarcbenarnya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apablla dikemudian hari pernyataan Ini tidak benar, maka saya selaku orang tua bersedla bertanggung jawab secore hukum yang berlsku. Yang menyatakan , ¥ Orang Tua hee