Lampiran.

Format Surat ijin Meninggalkan Lokasi KKN

SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI KKN

STIKES HARAPAN BANGSA JEMBER

Nama : ....................................
NIM : .....................................
Prodi : ....................................
Lokasi : ...................................

Tanda Tangan Tanda Tangan

Hari/Tanggal Tujuan/Maksud
Ketua Kelompok DPL

Keterangan :
1. Maksimum 3 hari izin untuk sekali izin, atau tiga kali,masing-masing 1 hari.
2. Meninggalkan lokasi harus dengan izin dari Dosen Pembimbing Lapangan dan Ketua
Kelompok.
3. Izin hanya diberikan untuk urusan : (i) sakit yang mesti mengunjungi rumah sakit atau
dokter.
4. Mengunjungi orang tua (anggota keluarga inti) yang meninggal atau sakit berat,
5. Ditugaskan oleh Dosen Pembimbing Lapangan atau Ketua Kelompok untuk mengurus
pengadaan bahan kegiatan di luar desa