RS.

Advent Bandar Lampung

Jl. Teuku Umar No. 48

FORMULIR PERMOHONAN
PERLINDUNGAN TERHADAP KEKERASAN
REQUEST FOR PROTECTION

Diisi oleh Pasien/Keluarga dan Diketahui oleh Kepala Ruang /Perawat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________________

Alamat : ______________________________________________________

______________________________________________________

Nomor telepon : ______________________________________________________

Hubungan dengan Pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *) .............................................................
Dirawat oleh karena sebab…………………………………………………………………………oleh karena itu :
1. Dengan ini mohon perlindungan terhadap kekerasan fisik selama dirawat .
2. Saya hanya mengizinkan 1…………………………………………….2………………………………………………………….untuk
menjenguk atau mendampingi selama dirawat.

Bandar Lampung, ...................................................

Kepala Ruangan/Perawat Pasien Pasien / Wali Pasien

.................................................. ..................................................
*) Coret yang tidak perlu
Catatan : (catatan tambahan ditanda tangani petugas RSABL dan Pasien/Wali)