KASUS MATERNAL YANG BISA DI RUJUK KE RS DENGAN BPJS

No Diagnosa Kode ICD-10

1. Abdominal Pregancy 000.0
2. KET 000.9
3. Molahidatidosa 001.9
4. Abortus Imminen 020.0
5. Abortus Incomplet 006.4
6. Hipertensi Gravidarum 013
7. Pre Eklamsi Ringan 014.0
8. Pre Eklamsi Berat 014.1
9. Eklamsi Dalam Kehamilan 015,0
10. Eklamsi Post Partum 015.2
11. Eklamsi 015.9
12. Hipertensi Gravidarum 016
13. HEG 021.0
14. CPD 033.9
15. IUGR 036.5
16. Oligohydramnion 041.0
17. KPD 042.9
18. Placenta Previa 044.0
19. Plaenta Previa dengan APH 044.1
20. Solusio Placenta 045.9
21. Pendarahan ante partum 046.9
22. Serotinus 048
23. Partus Preterm 060.0
24. Kala I Lama 063.0
25. Kala II Lama 063.1
26. Letak Presbo 064.1
27. Letak Lintang 064.8
28. Janin Besar 066.2
29. Fetal Distres 068.9
30. Lilitan tali pusat 069.1
31. Rupture Uteri 071.0
32. Laserasi Jalan Lahir 071.7
33. PPH 072.1
34. Retensi Placenta 072.1
35. Syok Hemorrhagic 075.1
36. Gemeli 084.9
37. Edema Portio 090.8
38. Anemia pada Kehamilan 099.0
39. Partus dengan asma 099.5
40. Myop tinggi inpartu 099.8
 Presentasi belakang kepala Kelainan letak Rujuk RS
Presentasi Ganda Rujuk RS
18 Penapisan (JNPK) Manual Rujukan Kesepakatan
Gemeli Rujuk RS
Riwayat SC Kurang 2 tahun 1. Rujuk RS pada saat
Tali Pusat Menumbung Rujuk RS
persalinan (tanpa
Lebih 2 tahun jeda waktu)
2. Rujuk ke pusk
PONED

Perdarahan Pervaginam Perdarahan pada kehamilan Rujuk RS ANC dan

dini Persalinan
a. Abortus imminens
b. Abortus Inkomplet
c. Missed Abortion
d. Mola Hidatidosa
e. Kehamilan Ektopik
Premature Rujuk RS
Ketuban bercampur Rujuk RS
mekonium
Ketuban Pecah Lama (lebih 1. Ketuban pecah Rujuk RS
24 Jam) lebih 6 jam tanpa
tanda inpartu
2. Partograf melewati
garis waspada
Ketuban pecah pada Rujuk RS
persalinan kurang bulan
Ikterus Rujuk RS (ANC, INC, PNC)
Anemia Berat Hb 8 Rujuk RS (ANC, INC, PNC)
Tanda / Gejala Infeksi Gejala dan penyakit lain yang Rujuk RS (ANC, INC, PNC)
- S 38 memerlukan managemen
- Menggigil khusus
- Nyeri Abdomen a. Sesak nafas
- Cairan Ketuban b. Riwayat DM
c. Resiko HIV
d. Demam tinggi
e. Edeme Nyata
f. Janin Besar
g. Janin Kecil
HDK (Hipertensi Dalam HDK & Pre Eklamsi Rujuk RS
Kehamilan)
TFU 40cm / lebih TFU tidak sesuai dengan UK Rujuk RS
Gawat Janin Rujuk RS
DJJ kurang 100
DJJ Lebih 180
Primipara dengan fase aktif Rujuk RS
kala I kepala masih 5/5
 DAFTAR HARGA PENGOBATAN

Jenis Pemeriksaan Obat Tarif

Suntik KB 1/3 Bulan Andalan, Depo 50.000

Periksa Anak Puyer 1 + Sirup 1 75.000

Puyer 2 + Sirup 1 85.000

Sirup 2 + Puyer 1 95.000

Periksa Dewasa 3 Macam Obat 85.000

4 Macam Obat 95.000

3 Macam Obat + Sirup 90.000

2 Macam Obat + Sirup 85.000

2 Macam Obat + Salep / Tetes 90.000

Paket Obat TBC Rifampicin 7 Tab 90.000

Metambutol 14 Tab
Inadoxin 7 Tab
Pirazinamide 21 Tab

JADWAL LAB GAJAH MADA

Rontgen Laboratorium USG PAP SMEAR

Senin s/d Sabtu Senin s/d Sabtu Rabu dan Sabtu Selasa , Kamis, dan
( Minggu & Pagi : 07.00 s/d 13.00 Jam 11 s/d Selesai Jum’at
Merah tutup) Sore : 17.00 s/d 21.00 Daftar by phone Jam 08.00 s/d 12.00
(0285) 7929079
Pagi : 07.00 s/d ( Minggu & Merah
13.00 Jam 08.00 s/d 14.00)
Sore : 17.00 s/d
21.00
 120 mg Flutop
- Pct 160 mg
Anti inflamasi - Dexamethasone Dexamethasone Danasone - Pct 250 mg
Licodexon Dexaharsen ( 0,5 &
0,75 mg) Diphenhidramin + Fenydril sirup Fenidril sirup
amonium
- Prednison Prednison
Promethazine + Bufagen
efidrine+amo
Antipirai - Allupurinol Allupurinol 100 mg Allofar 100, Allofar Antibiotik - Amoxixilin V Yusimox
300 - Ciprofloxaxin V Floxifar, Samquinor
- Metronidazole V Farizole
- Clindamycin - Milorin
Saluran Cerna - Cimetidine Cimetidine Tidifar V -
- Tetracycline
- Ranitidine Ranitidine ( 6 tab) Zantifar V -
- Cotrimoxsazole
- Antasid Antasid Carsida - Helixime
- Cefixime
- Omeprazole - Lokev - Dohixat
- Doxicyclin
Anti spasmodik - Papaverin Papaverin Spasminal - Trimetropim + Novatrim Novatrim
- Scopamin - Scopma + pct Sulfa Fasiprim Sirup
- Thiamphenicol Thiamphenicol Tab Dionicol Syr
Laxative - Bisacodryl - Laxana
- Parrafin Kompolax Anti Viral - Acyclovir Acyclovir tab 200 &
400 mg & Salep
Anti diare - Laporamide Midix ( 6 Tab) Midix, diastrix
- Kaolin Pectin Kanina - Antalgin V Infalgin
- Attapugie + Akita Analgetik & - Asmef V Fargetix
Pecin Antipiretik - Na diclofenac V Kaditic
Sariawan - Gom (drop) - Piroxicam V ( 10 mg & 20 mg) Faxiden
- Metamizole V Mionalgin
- PCT V Mirasic, Fasdiol, Fasgo
Anti Emetic - B6 B6 -
- Domperidone - Vesperum - Ibu Profen V Arfen 400 mg
- Dimenhydrinate Dimen Omedrinate -
- Metoclopramide - Norvom Anti Fungi - Ketokenazole Ketokenazole 200 Solinfec
Enzym - Pancreatin & Lybrozym mg/tab
Pencernaan Diastase - Griseovulvin Griseovulvin Omefulvin
Anti hipertensi - Captropil Captropil 12,5 & 25 Farmoten
Saluran - GG GG Guafenesin & 50 mg
Pernafasan - Ctm + dexa - Polopar, Bufacaryl - Clonidine Clonidine Clonidine
- Ambroxol Ambroxol Roverton - Nifedipine Nifedipine -
Flu, hidung - Ctm + - - - Amlodipine - Zevask 10 & 5 mg
tersumbat Phenylpropanla - Digoxin Digoxin 0,25 Fargoxin
min - Isdn Isdn Fasorbide
Batuk - Dextro+ctm+gg - Ifarsyl tab - Furosemid Furosemide Farsiretic
Kombinasi - Dextro Brocon - Propanolol Propanolol -
+ctm+gg+pct Colortusin - Bisoprolol Bisoprolol -
- Ctm + gg + pct Baby Cough Copercetin, Milsen , - Candesartan Candesartan -
Antidiabetik - Metformin Glikos Obat Mata - Erla mycetin salep
- Glibenclamide Latibet, Trodeb Erlamycetin TM
- Glimepiride Glime 1,2 , & 4 mg Genoin
- Acarbose Acarbose 50 mg Obat Telinga - Erlamycetin TT
- Glicazide Glicab 80 mg

Antihistamin - Ctm Ctm Dehista

- Cetrizine Cetrizine Lerzin
- Loratadine - Winatin
- Salbutamol Salbutamol 2. 4 mg Brocosal 4mg
- Tertabutaline - Neosma
- Aminophyline V -
- Theophyline - Ifasma
Obat Tbc - Ethambutol Ethambuthol
- Isoniazid Inadoxin
- Rifampicin\ Rifampixin
- Pyrazinamide Pyrazinamide

Suplemen - BC V Zecaneuron, nutralix,

- B6 V nutrifar
- B1 V
- B12 V
- Kalk V Calcifar
- Asam Folat Anelat Anelat
Lain - Lain - Flunarizine Seremig
- Piracetam -
- Esperisone hcl Estalex
- Betahistine Histigo
- Simvastatin Selvim
- Pyrantel Pyrantel
Pamoate Chroroquine
- Chloroquine
- Sodium
Bicarbonate
-
Salep - As salisilat + Salep 24 V
sulfur - Genaten
- Gentamycin V -
- Betamethasone - Synarcus
- Fluocinolon - Prodermis
- Fluocynolon - Synalten
- Miconazole - Miconazole
- Ketokenazole V
- Oxytetracycline V