Tidak
ada
ortostatikhipertensi
Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan Circulation status Monitor TTV
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
Hipervolemia, Hipoventilasi, Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
gangguan transport O2, Monitor adanya diplopia,
cerebral
gangguan aliran arteri dan
Setelah dilakukan asuhan pandangan
vena
selama……… kabur, nyeri kepala
DO
ketidakefektifan perfusi Monitor level kebingungan dan
- Gangguan status mental
jaringan cerebral teratasi
- Perubahan perilaku orientasi
dengan kriteria hasil:
- Perubahan respon motorik Monitor tonus otot pergerakan
- Perubahan reaksi pupil Tekana
- Kesulitan menelan n systole dan diastole Monitor tekanan intrkranial dan
- Kelemahan atau paralisis dalam rentang yang respon nerologis
ekstrermitas diharapkan Catat perubahan pasien dalam
- Abnormalitas bicara Tidak merespon stimulus
ada Monitor status cairan
ortostatikhipertensi
Pertahankan parameter
Komuni
hemodinamik
kasi jelas
Menunj Tinggikan kepala 0-45o
ukkan konsentrasi dan tergantung
orientasi pada konsisi pasien dan order medis
Pupil
seimbang dan reaktif
Bebas
dari aktivitas kejang
Tidak
mengalami
Perfusi jaringan NOC : NIC :
gastrointestinal tidak Bowl Elimination Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan Circulation status Monitor elektrolit
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Electrolite and Acid Monitor irama jantung
Hipoventilasi, gangguan
Base Balance Catat intake dan output secara
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena Fluid Balance akurat
DS: Hidration Kaji tanda-tanda gangguan
- Nyeri
Tissue perfusion keseimbangan cairan dan elektrolit
- perut
(membran mukosa kering, sianosis,
- Mual :abdominal organs
jaundice)
DO Setelah dilakukan asuhan
- Distensi abdominal selama……… Kelola pemberian suplemen
- Bising usus turun/ tidak ada ketidakefektifan perfusi elektrolit sesuai order
jaringan gastrointestinal Kolaborasi dengan ahli gizi
teratasi dengan kriteria
jumlah
hasil:
kalori dan jumlah zat gizi yang
Jumlah, dibutuhkan
warna, konsistensi dan Pasang NGT jika perlu
bau feses dalam batas
normal Monitor output gaster
Tidak
ada nyeri perut
Bising
usus normal
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Daftar Diagnosa Keperawatan yang sering muncul dari NANDA______________________Sugeng Riyadi
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan: Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, - Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen biokimia, Comfort Level terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas, Pain Level - Jelaskan pentingnya tidur yang
depresi, kelelahan, takut, adekuat
kesendirian. Rest : Extent and - Fasilitasi untuk mempertahankan
- Lingkungan : kelembaban, Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
kurangnya privacy/kontrol Sleep : Extent ang - Ciptakan lingkungan yang nyaman
tidur, pencahayaan, medikasi - Kolaburasi pemberian obat tidur
Pattern
(depresan,
Setelah dilakukan
stimulan),kebisingan.
tindakan keperawatan
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
selama …. gangguan
urgensi urin.
pola tidur pasien teratasi
DS:
dengan kriteria hasil:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat Jumlah jam tidur
- Secara verbal dalam batas normal
menyatakan tidak fresh Pola tidur,kualitas
sesudah tidur
dalam batas normal
DO :
- Penurunan kemempuan Perasaan fresh
fungsi sesudah
- Penurunan proporsi tidur tidur/istirahat
REM Mampu
- Penurunan proporsi pada
mengidentifikasi halhal
tahap 3 dan 4 tidur.
yang
- Peningkatan proporsi
meningkatkan tidur
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan NOC: NIC :
dengan: Urinary elimination Urinary Retention Care
Tekanan uretra - Monitor intake dan output
tinggi,blockage, hambatan Urinary Contiunence - Monitor penggunaan obat
reflek, spingter kuat Setelah dilakukan tindakan antikolinergik
DS: keperawatan selama …. - Monitor derajat distensi bladder
- Disuria retensi urin - Instruksikan pada pasien dan
- Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan keluarga
DO : kriteria hasil: untuk mencatat output urine
- Distensi bladder Kandung kemih kosong - Sediakan privacy untuk eliminasi
- Terdapat urine residu - Stimulasi reflek bladder dengan
secarapenuh
- Inkontinensia tipe kompres dingin pada abdomen.
luapan Tidak ada residu urine - Kateterisaai jika perlu
- Urin output >100-200 cc - Monitor tanda dan gejala ISK
sedikit/tidak ada Intake cairan dalam (panas,
hematuria, perubahan bau dan
rentang normal
konsistensi urine)
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme
bladder
Balance cairan
seimbang
Kerusakan integritas NOC: NIC :
jaringan Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
berhubungan dengan: Wound care
and mucous
Gangguan sirkulasi, iritasi - Anjurkan pasien untuk
membranes
kimia (ekskresi dan sekresi menggunakan
tubuh, medikasi), defisit Wound healing : pakaian yang longgar
cairan, kerusakan mobilitas primary and secondary - Jaga kulit agar tetap bersih dan
fisik, keterbatasan intention kering
Daftar Diagnosa Keperawatan yang sering muncul dari NANDA______________________Sugeng Riyadi
pengetahuan, faktor mekanik Setelah dilakukan tindakan - Mobilisasi pasien (ubah posisi
(tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama …. pasien)
nutrisi, radiasi, faktor suhu kerusakan integritas setiap dua jam sekali
(suhu yang ekstrim) jaringan - Monitor kulit akan adanya
DO : pasien teratasi dengan kemerahan
- Kerusakan jaringan kriteria hasil: - Oleskan lotion atau minyak/baby oil
(membran mukosa, Perfusi jaringan normal pada daerah yang tertekan
integumen, subkutan) - Monitor aktivitas dan mobilisasi
Tidak ada tanda-tanda pasien
infeksi - Monitor status nutrisi pasien
Ketebalan dan tekstur - Memandikan pasien dengan sabun
dan
jaringan normal
air hangat
Menunjuk - Kaji lingkungan dan peralatan yang
kan pemahaman dalam menyebabkan tekanan
proses perbaikan kulit dan - Observasi luka : lokasi, dimensi,
mencegah terjadinya kedalaman luka, karakteristik,warna
cidera berulang cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Menunjuk tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
kan terjadinya proses
- Ajarkan pada keluarga tentang luka
penyembuhan luka
dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Gangguan body image NOC: NIC :
berhubungan dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), - Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri kronis), Self esteem respon klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan - Monitor frekuensi mengkritik
situasional, trauma/injury, tindakan keperawatan dirinya
pengobatan (pembedahan, selama …. gangguan - Jelaskan tentang pengobatan,
kemoterapi, radiasi) body image perawatan, kemajuan dan prognosis
DS: pasien teratasi dengan penyakit
- Depersonalisasi bagian kriteria hasil: - Dorong klien mengungkapkan
tubuh Body image positif perasaannya
- Perasaan negatif tentang - Identifikasi arti pengurangan
tubuh Mampu melalui
- Secara verbal mengidentifikasi pemakaian alat bantu
menyatakan perubahan kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu
gaya hidup Mendiskripsikan lain
DO : dalam kelompok kecil
secara faktual
- Perubahan aktual
perubahan fungsi
struktur dan fungsi tubuh
tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak Mempertahankan
berfungsi interaksi sosial
Manejemen regimen NOC: NIC :
terapeutik tidak efektif Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan: - Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan Knowledge : penyakit, komplikasi dan pengobatan
terapi, konflik keluarga, treatment regimen - Interview pasien dan keluarga untuk
keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan mendeterminasi masalah yang
kehilangan kekuatan, defisit tindakan keperawatan berhubungan dengan regimen
support sosial selama …. manejemen pengobatan tehadap gaya hidup
DS: regimen terapeutik tidak - Hargai alasan pasien
- Pilihan tidak efektif efektif pasien teratasi - Hargai pengetahuhan pasien
terhadap tujuan dengan kriteria hasil: - Hargai lingkungan fisik dan sosial
pengobatan/program Mengembangkan dan pasien
pencegahan - Sediakan informasi tentang
mengikuti regimen
- Pernyataan keluarga dan penyakit,
terapeutik
pasien tidak mendukung komplikasi dan pengobatan yang
regimen Mampu mencegah direkomendasikan
pengobatan/perawatan, perilaku yang - Dukung motivasi pasien untuk
- Pernyataan keluarga dan berisiko melanjutkan pengobatan yang
pasien tidak mendukung/ Menyadari dan berkesinambungan
tidak mengurangi faktor
Daftar Diagnosa Keperawatan yang sering muncul dari NANDA______________________Sugeng Riyadi