FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

NAMA PENDERITA :
NAMA KK :
ALAMAT :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :

PENDERITA PANAS
JML PENDERITA NAMA UMUR PETECHLAE TANDA
NO NAMA KK JENTIK
PANAS PENDERITA PERDARAHAN
LAIN/TOURNIQET(+)

*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan
Perlu prngasapan Foging

**)ya: JIka ada penderita/termasuk DBD lain atau

Jula ada kasus panas > 3 dan juntik > 3 rumah

Mengetahui Tanggal,…………..,………….,2018
Kepala UPTD Puskesmas Cigasong

…………………………………………………. Niniek Rohaeni,SKM

NIP 198001262008012007
 PETA LOKASI PENDERITA DEMAM BERDARAH DANGUE (DBD)

BLOK :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TANGGAL :

KETERANGAN
1. RUMAH PENDERITA
2. RUMAH POSITIF JENTIK
3. RUMAH NEGATIF JENTIK
4. JALAN