Gianyar, Oktober 2017

Nomor : -
Lamp : 1 (satu) Gabungan
Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis

Kepada :
Yth. Tim Kredensialing Penunjang
di –
Gianyar

Dengan hormat,
Dalam rangka untuk mendapatkan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensi yang
saya miliki, bersama ini saya mohon untuk dilakukan assessment kompetensi.

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : Komang Sintya Ristriyani, Amd. Gz
NIP/NIK :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon :- HP :

B. DATA PENDIDIKAN
PENDIDIKAN TAHUN LULUS NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN
Sekolah Dasar 2005 SD 2 Seminyak
Sekolah Menegah Pertama 2008 SMP 2 Kuta
Sekolah Menegah Atas 2011 SMK Pariwisata Triatmajaya Dalung
Diploma III Gizi 2014 Politeknik Kesehatan Denpasar

C. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi
Nomor Ijazah
Nama Institusi Pendidikan
Tanggal Lulus
Kualifikasi Pendidikan
Nomor sertifikat kompetensi
Masa berlaku sampai
: 170951116-1145081
: P051.31.2014.0020
: Politeknik Kesehatan Denpasar
: 5 September 2014
: DIII Gizi
: DL02.02/P.01/6297/2014
: 25 Oktober 2021

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

Awal Pemulihan Kewenangan

Kenaikan tingkat √ Pemutihan

E. PRASYARAT KREDENSIALING

√
 1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya √
Tidak
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.

Ya Tidak
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi Ya Tidak
√
 Dibekukan Ya Tidak
√
 Dicabut Ya Tidak
√
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

4. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdana ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

Ya Tidak
...........................................................................................................................................
√
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

5. Tuliskan Riwayat Pelatihan yang diikuti

NO NAMA PELATIHAN TANGGAL TEMPAT JMLH SKP

Pelatihan Bantuan Hidup Dasar RSU Ganesha -

Pelatihan Dasar Penanganan
22 April 2017 RSU Ganesha -
Kebakaran Dan Evakuasi Korban
Hand Hygiene RSU Ganesha -
Intervensi Gizi, Pendidikan, dan 12 Juni 2016 Gedung Sewaka -
NO NAMA PELATIHAN TANGGAL TEMPAT JMLH SKP

Pola Asuh pada Anak dengan

Dharma
Gangguan Perkembangan di Rumah
Denpasar
dan Sekolah
Stunting sebagai faktor penghambat Poltekkes
11 Agustus 2015 3 SKP
kemajuan bangsa Denpasar

6. Bukti Pendukung

KELENGKAPAN BUKTI
BUKTI PENDUKUNG
YA TIDAK
√
STR
√
SIK
√
IJAZAH
√
SERTIFIKAT PELATIHAN
√
Pelatihan Bantuan Hidup Dasar
Pelatihan Dasar Penanganan Kebakaran Dan √
Evakuasi Korban
√
Hand Hygiene
Intervensi Gizi, Pendidikan, dan Pola Asuh pada
√
Anak dengan Gangguan Perkembangan di Rumah
dan Sekolah
Stunting sebagai faktor penghambat kemajuan √
bangsa

7. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai

buku putih)

BUKTI
NO KEWENANGAN KLINIS KETERANGAN
PENDUKUNG
Melakukan uji citarasa/uji Formulir uji citra rasa
organoleptik makanan makanan
a. Mencicipi makanan pasien
sebelum di sajikan sesuai
 criteria uji organoleptik
b. Mencatat dalam form uji
sitra rasa
c. Mengevaluasi makanan
sebelum di sajikan
d. Memberikan nilai pada
makanan yang di uji
Membantu dalam pengkajian gizi
(nutrional assessment) pada
pasien dengan komplikasi
(kondisi kesehatan yang
kompleks, misalnya penyakit
ginjal, multi-sistem organ failure,
trtauma)
a. Melakukan penapsiran Formulir pengkajian
Gizi awal pasien awal
Gizi
MRS
b. Mencatat hasil penapisan
Gizi Formulir asuhan Gizi
c. Menuliskan hasil
pengukuran pada catatan
terintegrasi pasien Formulir catatan
d. Menuliskan terapi diet terintegrasi
awal
Melakukan monitoring dan
evaluasi asupan gizi/makan
pasien
a. Mencatat hasil sisa makan Form Comstock
pasien Buku operan Ahli Gizi
b. Membuat evaluasi asupan
makan pasien
Mengawasi penerjemahan
kebutuhan gizi menjadi menu
makanan untuk kelompok
sasaran Penuntun Dietetik
a. Menakarkan atau Timbangan makanan
menimbang makanan
sesuai terapi diet pasien
b. Memilih bahan makanan
sesuai terapi diet yang di Etiket diet
berikan
c. Membagikan makanan
sesuai dengan porsi

Mengawasi sistem pengadaan,

distribusi dan pelayanan
makanan
a. Memeriksa kelayakan Spesifikasi bahan
bahan makanan yang
makanan
datang baik bahan basah
 atau kering yang di
sesuaikan berdasarkan
spesifikasi bahan makanan Kartu stock bahan
b. Mencatat semua
makanan
pengeluaran bahan
makanna baik basah atau
kering Showcase, freezer, rak
c. Menyimpan bahan bahan makanan
makanan sesuai spesifikasi
bahan
d. Membersihkan tempat
penyimpanan bahan
makanan Form Pencatatan Suhu
e. Mencatat suhu
penyimpanan
f. Mengawasi
pendistribusian makan
pasien Etiket Diet
g. Memantau kesesuain
makanan dengan etiket
diet pasien
Mengelola keamanan dan
sanitasi makanan.
a. Menggunakan APD
Nurse cup, masker,
lengkap di setiap kegiatan
sarung tangan,
bidang pengelolaan
celemek, dan sepatu
makanan pasien
karet
b. Menjaga kebersihan diri
Berpenampilan
c. Selalu mengawasi
menarik dan bersih
kebersihan semua ruangan
Mengelola pengembangan menu
untuk populasi sasaran
a. Membuat siklus menu 7 Siklus menu 7 hari
hari
b. Mengganti menu setiap
periode 4 bulan sekali Resep masakan
c. Membuat resep masakan
sesuai siklus menu yang di
tetapkan
Melakukan stock opname Laporan stock opname
bulanan
Kepatuhan mengikuti Standar Standar Prosedur
Prosedur Operasional dan Operasional
Menjalankan Kegiatan Lainnya
Sesuai dengan Penugasan

F. PERNYATAAN
 Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : I GEDE AGUS MULIAWAN, A.MD.GZ
Tanggal : 29 April 2017

Rekomendasi : Peserta Kredensial/ Re-Kredensial

Bukti --bukti pendukung telah Nama
sesuai dengan persyaratan sehingga
 dapat mengikuti tahap pelaksanaan
assement

Bukti --bukti pendukung belum Tanda tangan

sesuai dengan dengan persyaratan
sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan
belum dapat mengikuti tahap
pelaksanaan assement Tanggal
Catatan : Bidang Penunjang Medis
Nama

Tanda tangan

Tanggal

PROSES KREDENSIALING
 A. IDENTITAS
Nama : I GEDE AGUS MULIAWAN, A.MD.GZ
Kualifikasi : DIII Gizi
Tanggal : 29 April 2017

B. IDENTITAS TIM KREDENSIALING

Kualifikasi Khusus/
No Nama Bidang Keahlian
Jabatan
1 drg. Nyoman Dima Fajar Prawesti Ketua Panitia Kredensialing Manajemen
2 drg. I Dewa Made Ari Ratna Kusuma Sekretaris Kredensialing Manajemen
3 Ida Ayu Eka Padmiari, SKM., M.Kes Mitra Bestari Ahli Gizi

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIK YANG DIUSULKAN

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap Ahli Gizi sesuai jenjang karir, perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan
klinik yang diberikan dalam rangka memberikan pelayanan radiologi di RSU Ganesha
untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga.

Proses kredensial dimulai dengan Ahli Gizi secara jujur menggambarkan kemampuan saat
ini dengan kriteria :
1 = Kompeten
2 = Dengan Supervisi
3 = Belum Kompeten

Selanjutnya Panitia Krendensial melakukan kredensial dengan hasil :

1 = Berwenang Penuh
2 = Dengan Supervisi
3 = Bukan Kewenangan

Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju
TS =Tidak Setuju

Kewenangan klinis:
Untuk keahlian :
Ahli Gizi

D. PEMENUHAN

NO PROSES KREDENSIALING
 REVIEW/ REKOMENDASI
KEWENANGAN KLINIS YANG KEMAMPUAN
DIMINTA SAAT INI VALIDASI S TS
A Tindakan mandiri
1. Melakukan uji citarasa/uji Kompeten √ √
organoleptik makanan
a. Mencicipi makanan pasien
sebelum di sajikan sesuai
criteria uji organoleptik
b. Mencatat dalam form uji sitra
rasa
c. Mengevaluasi makanan
sebelum di sajikan
d. Memberikan nilai pada
makanan yang di uji
Kompeten √ √
2. Membantu dalam pengkajian gizi
(nutrional assessment) pada
pasien dengan komplikasi (kondisi
kesehatan yang kompleks,
misalnya penyakit ginjal, multi-
sistem organ failure, trtauma)
a. Melakukan penapsiran Gizi
awal pasien awal MRS
b. Mencatat hasil penapisan Gizi
c. Menuliskan hasil pengukuran
pada catatan terintegrasi
pasien
d. Menuliskan terapi diet awal Kompeten √ √

3. Melakukan monitoring dan

evaluasi asupan gizi/makan pasien
a. Mencatat hasil sisa makan
pasien Kompeten √ √
b. Membuat evaluasi asupan
makan pasien

4. Mengawasi penerjemahan
kebutuhan gizi menjadi menu
makanan untuk kelompok sasaran
a. Menakarkan atau menimbang
makanan sesuai terapi diet
pasien
Kompeten √ √
 b. Memilih bahan makanan sesuai
terapi diet yang di berikan
c. Membagikan makanan sesuai
dengan porsi

5. Mengawasi sistem pengadaan,

distribusi dan pelayanan makanan
a. Memeriksa kelayakan bahan
makanan yang datang baik
bahan basah atau kering yang
di sesuaikan berdasarkan
spesifikasi bahan makanan
b. Mencatat semua pengeluaran
bahan makanna baik basah atau
kering
c. Menyimpan bahan makanan
sesuai spesifikasi bahan
d. Membersihkan tempat Kompeten √ √
penyimpanan bahan makanan
e. Mencatat suhu penyimpanan
f. Mengawasi pendistribusian
makan pasien
g. Memantau kesesuain makanan
dengan etiket diet pasien

6. Mengelola keamanan dan sanitasi Kompeten √ √

makanan.
a. Menggunakan APD lengkap di
setiap kegiatan bidang
pengelolaan makanan pasien
b. Menjaga kebersihan diri
Kompeten √ √
Selalu mengawasi kebersihan
semua ruangan
Kompeten √ √
7. Mengelola pengembangan menu
untuk populasi sasaran
a. Membuat siklus menu 7 hari
b. Mengganti menu setiap periode
4 bulan sekali
c. Membuat resep masakan sesuai
siklus menu yang di tetapkan

8. Melakukan stock opname

 9. Kepatuhan mengikuti Standar
Prosedur Operasional dan
Menjalankan Kegiatan Lainnya
Sesuai dengan Penugasan

B Melakukan Tindakan Kolaborasi

C Melakukan Pendidikan Kesehatan

Catatan oleh Panitia Kredensial :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

E. REKOMENDASI
Panitia Kredensial dan Mitra Bestari:
Rekomendasi :
Nama TandaTangan
…………………………………………………
1. drg. Nyoman Dima Fajar Prawesti 1………
………………………………………………… 2. drg. I Dewa Made Ari Ratna Kusuma 2………
………………………………………………… 3. Ida Ayu Eka Padmiari, SKM., M.Kes 3………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Catatan : Ahli Gizi:
………………………………………………… Nama : : I GEDE AGUS MULIAWAN, AMD.GZ
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………… Tanda Tangan: ……………….....
…………………………………………………
Tanggal :............................

F. PERSETUJUAN
Ketua Panitia Kredensial

Nama : drg. Nyoman Dima Fajar Prawesti

Tanda Tangan : ......................................................................

Tanggal :
 APLIKASI KREDENSIAL

Gianyar,

A. IDENTITAS
Nama Pemohon :
NIP/NIK :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon : HP :

B. DATA PENDIDIKAN
NAMA INSTITUSI
PENDIDIKAN TAHUN LULUS
PENDIDIKAN

C. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi :
Nomor Ijazah :
Nama Institusi Pendidikan :
Tanggal Lulus :
Kualifikasi Pendidikan :
Nomor sertifikat kompetensi :
Masa berlaku sampai :

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

Awal Pemulihan Kewenangan

Kenaikan tingkat Pemutihan

E. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.

Ya Tidak
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

4. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdana ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

Ya Tidak
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

8. Tuliskan Riwayat Pelatihan yang diikuti

NO NAMA PELATIHAN TANGGAL TEMPAT JMLH SKP

NO NAMA PELATIHAN TANGGAL TEMPAT JMLH SKP

9. Bukti Pendukung

KELENGKAPAN BUKTI
BUKTI PENDUKUNG
YA TIDAK
STR
SIK
IJAZAH
SERTIFIKAT PELATIHAN

10. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai
buku putih)

BUKTI
NO KEWENANGAN KLINIS KETERANGAN
PENDUKUNG
F. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas :
Tanggal :

Rekomendasi : Peserta Kredensial/ Re-Kredensial

Bukti --bukti pendukung telah Nama
sesuai dengan persyaratan sehingga
dapat mengikuti tahap pelaksanaan
assement

Bukti --bukti pendukung belum Tanda tangan

sesuai dengan dengan persyaratan
sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan
belum dapat mengikuti tahap
pelaksanaan assement Tanggal
Catatan : Bidang Penunjang Medis
Nama
Tanda tangan

Tanggal