PT.

Askes (Persero)
Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL VIII – BALIKPAPAN / BANJARMASIN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : ...............................................................................

Puskesmas / Dokter Keluarga : PUDI Kode : 17.07.04.01
Kabupaten / Kota : KOTABARU

Kepada Yth. TS dr Poli : ...............................................................................

di - RSUD : ...............................................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita

Nama : Umur : ............. Tahun

No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan (L/P)
telah Diberikan :

Diagnosa :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, ............................. 2019

(.....................................................)
NIP/NRPTT :

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita
Nama : ...............................................................................
Diagnosa : ...............................................................................
Terapi : ...............................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan Perlu rawat inap
.............................................................
Kontrol kembali ke RS tanggal Konsultasi selesai

Lain-lain................................................ ........................ Tgl, ......................

Dokter RS

(.............................)
L/P)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG
Jl. Pemerintahan No.02DesaBinawaraKec.KusanHulu
Kab Tanah Bumbu, Kode Pos : 72272
Email : lasung.medical@gmail.com
 

IDENTITAS PASIEN TANDA TANGAN

I NAMA PASIEN :

NO KARTU BPJS : ( )

II
KETERANGAN MEDIS/KETERANGAN PENGIRIMAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB
DIAGNOSA KERJA :

TERAPI/TINADAKAN :

( )

:
INDIKASI RUJUKAN

NAMA PERAWAT / BIDAN : PENDAMPING RUJUKAN

PENDAMPING :

NAMA DRIVER :

TANGGAL PENGIRIMAN :

AMBULAN YANG DIGUNAKAN: ( )

TUJUAN RUJUKAN :
III FASILITS KESEHATAN TUJUAN FASKES PENERIMA

NAMA FASKES : DOKTER PENANGGUNG JAWAB

KONDISI PASIEN :

( )
PEMERIKSAAN FISIK
1. TD
2. BB
3. TB
4. LP

TGL RENCANA KUNJUNGAN