Tugasbaruyus Ibu Yerry
Tugasbaruyus Ibu Yerry
KEPERAWATAN KOMUNITAS II
DISUSUN OLEH :
I. IDENTITAS KELUARGA
A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama :Fauzan sanady
Umur :33 tahun
Jenis Kelamin :laki laki
Agama :islam
Alamat :siompu
Suku/ bangsa :buton
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan :smp
Pekerjaan :wirasuasta
Penghasilan perbulan:Rp 500 rbu……………………………..
B. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b. 500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
2. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
3. Jika tidak, apa alasannya?
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung
b. Penghasilan dan kebutuhan d. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. ASKES d. Tabungan Pribadi
b. Jamkesmas/ Jamkesda e. Tidak ada
c. Asuransi lain
II.
KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Gejala Pola Hidup
Perawatan/
No Nama Umur Penyakit yang Lama Sakit Keterangan
Pengobatan Sehat Tdk Sehat
Diderita
1. Fauzan 33 1.sering Pusing 1.Berlangsung Beristirahat Tidak sehat 1.Anemia
sanady pusing, sejak secukupnya saat
belekeng kepala beberapa merasakan
terasa kaku tau bulan yang pusing dan
pegal,dan lalu hingga capek mengatasi
mudah lemas saat ini nya dengan
saat berkerja 2. 5 bulan membeli obat Tidak sehat 2.Hipertensi
keras,susah terakhir untuk diminum
tidur namun tidak
2. Kartika 29 pernah
2.Nyeri memeriksa ke
kepala.Pusing puskesmas
pusing, lemas
pucat,sering
pingsang jika
terlalu pusing
3. Sania 6 Sehat
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
1. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
2. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
3. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
4. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
III. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
B. Data Ekonomi
6. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
7. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
8. Jika tidak, apa alasannya?
e. Penghasilan tidak mencukupi f. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
g. Tidak terbiasa menabung h. Lain-lain, sebutkan
9. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
f. ASKES i. Tabungan Pribadi
g. Jamkesmas/ Jamkesda j. Tidak ada
h. Asuransi lain
V. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Yusuf 35 Nyeri pada perut 1.Tak 1. Tidak ada Tidak Gastritis
2 Noni 32 Sering merasakan tentu pengobat sehat
3 Renaldy nyeri di abdomen (saat an Tidak
saat habis makan terlambat lanjutan sehat
atau terlambat makan) 2. Tidak ada
makan 2. pengobat Grastritis
an
lanjutan
Tidak ada gejala
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
8. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
9. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
10. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
11. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
VI. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
B. Data Ekonomi
11. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
12. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
13. Jika tidak, apa alasannya?
i. Penghasilan tidak mencukupi k. Tidak terbiasa menabung
j. Penghasilan dan kebutuhan l. Lain-lain, menguliahkan anak
keluarga seimbang
14. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
k. ASKES n. Tabungan Pribadi
l. Jamkesmas/ Jamkesda o. Tidak ada
m. Asuransi lain
Tidak ada
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
15. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
16. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
17. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
18. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
X. IDENTITAS KELUARGA
A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama :Musyadi
Umur :38
Jenis Kelamin :laki laki
Agama :islam
Alamat :siompu
Suku/ bangsa :maluku
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan :smp sederajat
Pekerjaan :wirasuasta
Penghasilan perbulan:Rp < dari 500 rb
B. Data Ekonomi
16. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
17. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
18. Jika tidak, apa alasannya?
m. Penghasilan tidak mencukupi o. Tidak terbiasa menabung
n. Penghasilan dan kebutuhan p. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
19. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
p. ASKES s. Tabungan Pribadi
q. Jamkesmas/ Jamkesda t. Tidak ada
r. Asuransi lain
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
22. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
23. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
24. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
25. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
4 Nunu
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
29. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
30. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
31. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki b. Ojek
c. Angkutan umum e. Lain-lain, sebutkan…
d. Kendaraan pribadi
32. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
XV. KESEHATAN LINGKUNGANss
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a.
b. Milik sendiri c. Sewa d. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
Sudah Perawatan di
2 Anim 40 Pusing sampai mengidap rumah oleh Tidak hipertensi
pernah pingsan dari ibu bidan dan sehat
beberapa mengonsumsi
tahun obat yang di
yang berikan
lalu( cek
up biasa
di ibu
bidan)
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
36. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
37. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
38. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
39. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
B. Data Ekonomi
31. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
32. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
33. Jika tidak, apa alasannya?
y. Penghasilan tidak mencukupi aa. Tidak terbiasa menabung
z. Penghasilan dan kebutuhan bb. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
34. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
ee. ASKES
ff. Jamkesmas/ Jamkesda hh. Tabungan Pribadi
gg. Asuransi lain ii. Tidak ada
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
43. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
44. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
45. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
46. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
XXI. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
Sudah Perawatan di
2 Anim 40 Pusing sampai mengidap rumah oleh Tidak hipertensi
pernah pingsan dari ibu bidan dan sehat
beberapa mengonsumsi
tahun obat yang di
yang berikan
lalu( cek
up biasa
di ibu
bidan)
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
50. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
51. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
52. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
53. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
XXIV. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
B. Data Ekonomi
41. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
42. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
43. Jika tidak, apa alasannya?
gg. Penghasilan tidak mencukupi ii. Tidak terbiasa menabung
hh. Penghasilan dan kebutuhan jj. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
44. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
oo. ASKES
pp. Jamkesmas/ Jamkesda rr. Tabungan Pribadi
qq. Asuransi lain ss. Tidak ada
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
57. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
58. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
59. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
60. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
XXVII. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
Sudah Perawatan di
2 Anim 40 Pusing sampai mengidap rumah oleh Tidak hipertensi
pernah pingsan dari ibu bidan dan sehat
beberapa mengonsumsi
tahun obat yang di
yang berikan
lalu( cek
up biasa
di ibu
bidan)
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
64. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
65. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
66. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
67. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
B. Data Ekonomi
51. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
52. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
53. Jika tidak, apa alasannya?
oo. Penghasilan tidak mencukupi qq. Tidak terbiasa menabung
pp. Penghasilan dan kebutuhan rr. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
54. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
yy. ASKES
zz. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
aaa. Asuransi lain bbb. Tidak ada
A. Pelayanan Kesehatan
1. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
2. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
3. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
4. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
B. Data Ekonomi
56. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
57. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
58. Jika tidak, apa alasannya?
ss. Penghasilan tidak mencukupi uu. Tidak terbiasa menabung
tt. Penghasilan dan kebutuhan vv. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
59. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
ccc. ASKES
ddd. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
eee. Asuransi lain fff. Tidak ada
Ketika
2 Anon. 40 Sampai gejala itu Pola - Gastritis
Dandels Thn Sering menderita sekarang muncul hidup
Nyeri ulu hati, rasa masih pengobatan sehat
mau muntah, dan merasakan dilakukan
perut terasa dirumah dan
kembung beli obat di
apotek
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
8. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
9. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
10. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
11. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
XXXVI. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
B. Data Ekonomi
61. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
62. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
63. Jika tidak, apa alasannya?
ww. Penghasilan tidak yy. Tidak terbiasa menabung
mencukupi zz. Lain-lain, sebutkan
xx. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
64. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
ggg. ASKES jjj. Tabungan Pribadi
hhh. Jamkesmas/ Jamkesda kkk. Tidak ada
iii. Asuransi lain
XXXVIII. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Adiyos 43 Tidak ada gejala - - - - -
Matakena Thn penyakit yang di
derita
B. Pelayanan Kesehatan
15. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
16. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
17. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
18. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
B. Data Ekonomi
66. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
67. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
68. Jika tidak, apa alasannya?
aaa. Penghasilan tidak mencukupi ccc. Tidak terbiasa menabung
bbb. Penghasilan dan kebutuhan ddd. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
69. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
lll. ASKES
mmm. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
nnn. Asuransi lain ooo. Tidak ada
Ketika
2 Martha 47 Sampai gejala itu Pola - Gastritis
Pentury Thn Sering menderita sekarang muncul hidup
Nyeri ulu hati, rasa masih pengobatan sehat
mau muntah, dan merasakan dilakukan
perut terasa dirumah dan
kembung beli obat di
apotek
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
22. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
23. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
24. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
25. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
XLII. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
B. Data Ekonomi
71. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
72. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
73. Jika tidak, apa alasannya?
eee. Penghasilan tidak mencukupi ggg. Tidak terbiasa menabung
fff. Penghasilan dan kebutuhan hhh. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
74. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
ppp. ASKES
qqq. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
rrr. Asuransi lain sss. Tidak ada
XLIV. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Latsela 33 Tidak Ada gejala -
Titahena Thn penyakit yang - -
diderita
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
29. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
30. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
31. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
32. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
B. Data Ekonomi
76. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
77. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
78. Jika tidak, apa alasannya?
iii. Penghasilan tidak mencukupi kkk. Tidak terbiasa menabung
jjj. Penghasilan dan kebutuhan lll. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
79. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
ttt. ASKES
uuu. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
vvv. Asuransi lain www. Tidak ada
XLVII. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Jacobus 35 Tidak Ada gejala -
Titahena Thn penyakit yang - -
diderita
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
36. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
37. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
38. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
39. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
XLVIII. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
B. Data Ekonomi
81. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
82. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
83. Jika tidak, apa alasannya?
mmm. Penghasilan tidak ooo. Tidak terbiasa menabung
mencukupi ppp. Lain-lain, sebutkan
nnn. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
84. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
xxx. ASKES
yyy. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
zzz. Asuransi lain aaaa. Tidak ada
L. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Max 36 Tidak Ada gejala -
Titahena Thn penyakit yang - -
diderita
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
43. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
44. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
45. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
46. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
LI. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
B. Data Ekonomi
86. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
87. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
88. Jika tidak, apa alasannya?
qqq. Penghasilan tidak sss. Tidak terbiasa menabung
mencukupi ttt. Lain-lain, sebutkan
rrr. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
89. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
bbbb. ASKES
cccc. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
dddd. Asuransi lain eeee. Tidak ada
LIII. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Hariman 41 Tidak Ada gejala -
Pentury Thn penyakit yang - -
diderita
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
50. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
51. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
52. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
53. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
B. Data Ekonomi
91. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
92. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
93. Jika tidak, apa alasannya?
uuu. Penghasilan tidak www. Tidak terbiasa menabung
mencukupi xxx. Lain-lain, sebutkan
vvv. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
94. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
ffff. ASKES
gggg. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
hhhh. Asuransi lain iiii. Tidak ada
LVI. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Ongen Lessil 45 Tidak Ada gejala -
Thn penyakit yang - -
diderita
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
57. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
58. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
59. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
60. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
B. Data Ekonomi
96. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
97. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
98. Jika tidak, apa alasannya?
yyy. Penghasilan tidak aaaa. Tidak terbiasa menabung
mencukupi bbbb. Lain-lain, sebutkan
zzz. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
99. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
jjjj. ASKES
kkkk. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
llll. Asuransi lain mmmm. Tidak ada
LIX. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Fredi 43 Tidak Ada gejala -
Pentury Thn penyakit yang - -
diderita
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
64. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
65. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
66. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
67. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
LX. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
B. Data Ekonomi
101. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
102. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
103. Jika tidak, apa alasannya?
cccc. Penghasilan tidak eeee. Tidak terbiasa menabung
mencukupi ffff. Lain-lain, sebutkan
dddd. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
104. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
nnnn. ASKES
oooo. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
pppp. Asuransi lain qqqq. Tidak ada
LXII. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Alexander 44 Tidak Ada gejala -
Lessil Thn penyakit yang - -
diderita
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
71. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
72. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
73. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
74. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
LXIII. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
B. Data Ekonomi
106. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
107. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
108. Jika tidak, apa alasannya?
gggg. Penghasilan tidak iiii. Tidak terbiasa menabung
mencukupi jjjj. Lain-lain, sebutkan
hhhh. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
109. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
rrrr. ASKES
ssss. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
tttt. Asuransi lain uuuu. Tidak ada
LXV. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Roland 34 Tidak Ada gejala -
Lawalatta Thn penyakit yang - -
diderita
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
78. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
79. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
80. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
81. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
B. Data Ekonomi
111. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
112. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
113. Jika tidak, apa alasannya?
kkkk. Penghasilan tidak mmmm. Tidak terbiasa menabung
mencukupi nnnn. Lain-lain, sebutkan
llll. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
114. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
vvvv. ASKES
wwww. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
xxxx. Asuransi lain yyyy. Tidak ada
LXVIII. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Alvindes 36 Tidak Ada gejala -
Latue Thn penyakit yang - -
diderita
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
85. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
86. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
87. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
88. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
B. Data Ekonomi
116. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
117. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
118. Jika tidak, apa alasannya?
oooo. Penghasilan tidak qqqq. Tidak terbiasa menabung
mencukupi rrrr. Lain-lain, sebutkan
pppp. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
119. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
zzzz. ASKES
aaaaa. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
bbbbb. Asuransi lain ccccc. Tidak ada
LXXI. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Chety 39 Tidak Ada gejala -
Rumahlattu Thn penyakit yang - -
diderita
Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya
B. Pelayanan Kesehatan
92. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
93. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
94. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
95. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak
Lokasi Pengamatan : Dusun siompu, Kecamatan seram bagian barat,data yang di kaji 6 keluarga yang di
dalamnya merupakan terkena anemia terdiri dari 6 orang didapat dari data
yang dikaji ,gatristis dari data yang dikaji terdapat 4 orang dan kolestrol
terdiri dari 3 orang yang terkena kolestrol
Kelompok : 01
a. Tipe Perkampungan/Perdesaan
o Warga disana 50%adalah wirasuasta sisanya adalalah, PNS dan abdi negara
d. Lingkungan
1. Tampak Umum
2. Bahaya Lingkungan
f. Pelayanan kesehatan
1) Fasilitas kesehatan
75
2. Tidak terdapat nursing center disiompu
a. Riwayat
o Dusun siompu kecamatan kairatu merupakan wilayah yang memiliki rawah yang berdekatan
dengan pemukiman warga
b. Demografi
o Di dusun ini 50% penduduknya berjenis kelamin perempuan dan 50% berjenis kelamin laki-
laki
o Pekerjaan warga RT 6,80% kuli bangunan. Sedangkan sisanya menjadi wirasuasta, guru, dan
pedagang.
c. Statistik Vital
o Masalah kesehatan yang terjadi di dusun siompu terutama pada 6 keluarga yang telah di kaji
dengan dewasa adalah anemia ,hipertensi penyempitan pembulu darah dan usia dewasa
adalah gastritis
o Dalam 1 tahun terakhir di dusun siompu terjadi kasus anemia dan gastritis tertinggi pada usia
dewasa
o Mayoritas warga berasal dari suku buton dan beragama Islam. Ada beberapa orang pendatang
yang berasal dari suku dan agama lain seperti , Budha, Katolik dan Protestan.
o Masyarakat jika sakit selain berobat ke puskesmas juga berobat ke dukun kampung ataupun
terkadang mereka juga membeli obat bebas di toko obat
a. Linkungan fisik
1. Inspeksi
2. Tanda vital
76
3. System Review
o Di dusun siompu tidak ada kegiatan kerja bakti rutin namun biasanya di adakan kerja
bakti saat lingkungan terlihat kotor atau adaa keluhan dari masyarakat tarhadap air.
2. Jiika sakit rata-rata penduduk dusun siompu datang langsung puskesmas.jika obat bebas yang
di konsumsi tidak menyembuhkan
3. Harga untuk memperoleh pelayanan kesehatan relative murah atau terjangkau untuk warga
serta bisa menggunakan BPJS jika ingin pembayarannya gratis
c. Ekonomi
3. Ada sebagian masyaarakat yang mempunyai tabungan kesehatan berupa asuransi kesehatan,
dan BPJS
d. Keamanan
1. Lingkungan aman
2. Air di dusun siompu berasal dari air tanah dan kondisi air jernih
3. Transportasi yang digunakan oleh oleh warga adalah sepeda, sepeda motor, mobil, dan
angkutan umum
e. Komunikasi
1. Alat komunikasi yang di miliki keluarga seperti televise, Koran dan ponsel.
3. Tidak ada konsultasi oleh tenaga medis dengan masyarakat di dusun siompu
f. Pendidikan
1. Ada 2% warga yang buta huruf. Warga yang buta huruf kebanyaknan yang tidak selesai
pendidikan SD
77
Teknik Prioritas Masalah
Mueke: seleksi diagnosa kesehatan komunitas
JML
Kriteria penapisan Score
Masalah Kesehatan Tersedia sumber
a b c D e f g h i j k l
ANEMIA √ √
√ √
√ 6
√
GASTRITIS √ √ √ √
√ √ 4
HIPERTENSI √
√ 2
Klasifikasi Data
78
PREORITAS MASALAH
tak
dalam menyelesaikan
dalam menyelesaikan
dalam menyelesaikan
jika
penyelesaian masalah
Kemampuan perawat
Ketersediaan keahlian
Motivasi masyarakat
untuk mempengaruhi
Kesadaran masyarakat
Percepatan
PRIORITAS
Jumlah nilai
masalah
masalah
masalah
masalah
Masalah Kesehatan
DIAGNOSA MASALAH
Resiko terjadi kejadian anemia pada 7 KK di Dusun Siompu berhubungan dengan kurangnya pengetahuan pola
istirahat yang teratur dan pola tidur malam yang tidak teratur dan asupan makanan berserat untuk kebutuhan nutrisi,
dimanefestasikan dari 7 KK 80% anggota keluarga resiko terjadi anemia terdapat data adekuat 2 orang mengalami
anemia kemungkinan bisa teratasi
79
Intervensi komunitas pada keluarga
3. Pertahankan atau usahankan suasana yang baik untuk istirhat dan tidur malam teratur
I. IDENTIFIKASI MASALAH
Anemia adalah penurunan kadar hemoglobin (Hb), hemaktokrit atau hidung eritrosit (retcelcount)
berakibat pada penurunan kapasitas pengangkutan oksigen oleh darah.oleh karena itu dalam diagnosis
80
anemia tidak cukup hanya sampai kepada label anemia tetapi harus dapat tetapkan penyakit dasar yang
PENGANTAR
Waktu : 15 menit
Setelah mengikuti penyuluhan tentang anemia, diharapkan 6 Orang dapat menjelaskan kembali tentang
penyebab anemia.
81
IV. Kegiatan Pendidikan Kesehatan
- Menyebutkan penyebab
Anemia
- Mendengarkan
- Menyebutkan jenis Anemia
- Menyebutkan Terapi
- Mendengarkan
Pengobatan Anemia
V. MATERI PENYULUHAN
Terlampir
VII. METODE
VIII. MEDIA
1. Lembar Balik
2. Leflet
82
IX Kriteria EVALUASI
1. Struktur
2. Proses
3. Hasil
X. LAMPIRAN MATERI
83
tampak ikterik C
A : Masalah 3. kolaborasi dengan
nutrisi belum ahli gizi untuk
teratasi pemenuhan nutrisi
P : Intervensi pasien
dilanjutkan
84
kesehatan
P : Intervensi
dilanjutkan
85