Anda di halaman 1dari 85

TUGAS INDIVIDU

KEPERAWATAN KOMUNITAS II

DISUSUN OLEH :

NAMA : YUSPARI SUNETH


NPM : 1420116160
SEMESTER : VI
PRODI : KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)


MALUKU HUSADA
KAIRATU
201
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Yuspari suneth NPM: 1420116160

I. IDENTITAS KELUARGA
A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama :Fauzan sanady
Umur :33 tahun
Jenis Kelamin :laki laki
Agama :islam
Alamat :siompu
Suku/ bangsa :buton
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan :smp
Pekerjaan :wirasuasta
Penghasilan perbulan:Rp 500 rbu……………………………..

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt


2. Anggota Keluarga
Umur Pendidikan Pekerjaan Seruma
N Hub.
Nama Agama Penghasila h/
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis
n Tidak
1 Fauzan sanady 33 Islam ayah Smp Wiras 500,000 seruma
2 Kartika 29 Islam ibu Sd uasta h
3 Sania 6 Islam anak SD
4
5
6
7
8
9
10

B. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b. 500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
2. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
3. Jika tidak, apa alasannya?
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung
b. Penghasilan dan kebutuhan d. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. ASKES d. Tabungan Pribadi
b. Jamkesmas/ Jamkesda e. Tidak ada
c. Asuransi lain
II.
KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Gejala Pola Hidup
Perawatan/
No Nama Umur Penyakit yang Lama Sakit Keterangan
Pengobatan Sehat Tdk Sehat
Diderita
1. Fauzan 33 1.sering Pusing 1.Berlangsung Beristirahat Tidak sehat 1.Anemia
sanady pusing, sejak secukupnya saat
belekeng kepala beberapa merasakan
terasa kaku tau bulan yang pusing dan
pegal,dan lalu hingga capek mengatasi
mudah lemas saat ini nya dengan
saat berkerja 2. 5 bulan membeli obat Tidak sehat 2.Hipertensi
keras,susah terakhir untuk diminum
tidur namun tidak
2. Kartika 29 pernah
2.Nyeri memeriksa ke
kepala.Pusing puskesmas
pusing, lemas
pucat,sering
pingsang jika
terlalu pusing

3. Sania 6 Sehat

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
1. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
2. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
3. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
4. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
III. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
5. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
6. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
7. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
a. Sungai c. Sembarang tempat
b. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
5. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat b. Tidak terawat

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Yuspari suneth NIM: 1420116160

IV. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Yusuf
Umur :35 tahun
Jenis Kelamin :laki laki
Agama :islam
Alamat :siompu
Suku/ bangsa :buton
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan :sma
Pekerjaan : wirasuasta
Penghasilan perbulan:Rp 5.200 rbu

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt


2. Anggota Keluarga
N Nama Umur Agama Hub. Pendidikan Pekerjaan Seruma
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis Penghasila h/
n Tidak
1 Yusuf 35 Islam ayah brimo 5.200 rbu Seruma
2 Noni 32 Islam ibu b h
3 Renaldy 8 SD ibu - seruma
4 rumah h
5 tangga
6
7
8
9
10

B. Data Ekonomi
6. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
7. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
8. Jika tidak, apa alasannya?
e. Penghasilan tidak mencukupi f. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
g. Tidak terbiasa menabung h. Lain-lain, sebutkan
9. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
f. ASKES i. Tabungan Pribadi
g. Jamkesmas/ Jamkesda j. Tidak ada
h. Asuransi lain

V. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Yusuf 35 Nyeri pada perut 1.Tak 1. Tidak ada Tidak Gastritis
2 Noni 32 Sering merasakan tentu pengobat sehat
3 Renaldy nyeri di abdomen (saat an Tidak
saat habis makan terlambat lanjutan sehat
atau terlambat makan) 2. Tidak ada
makan 2. pengobat Grastritis
an
lanjutan
Tidak ada gejala
 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
8. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
9. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
10. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
11. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
VI. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
12. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
13. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
14. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
d. Sungai f. Sembarang tempat
e. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
10. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat b. Tidak terawat
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Yuspari suneth NIM: 1420116160

VII. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : La ahmat
Umur :36
Jenis Kelamin :laki laki
Agama :islam
Alamat :siompu
Suku/ bangsa :buton
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan :SMP
Pekerjaan :Pensiun polisi
Penghasilan perbulan:Rp > 2 jt…………………………..

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt


2. Anggota Keluarga
N Nama Umur Agama Hub. Pendidikan Pekerjaan Seruma
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis Penghasila h/
n Tidak
1 La Ahmat 36 Islam ayah SMA 1.Pens > 5 juta Seruma
2 Sumbi 33 Islam ibu Sd iun h
3 Ahmad 16 Islam anak SMA 2.ibu Seruma
4 Nisa 9 Islam anak Sd rumah h
tangga Seruma
3.wira h
suasta seruma
4.wira h
suasta

B. Data Ekonomi
11. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
12. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
13. Jika tidak, apa alasannya?
i. Penghasilan tidak mencukupi k. Tidak terbiasa menabung
j. Penghasilan dan kebutuhan l. Lain-lain, menguliahkan anak
keluarga seimbang
14. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
k. ASKES n. Tabungan Pribadi
l. Jamkesmas/ Jamkesda o. Tidak ada
m. Asuransi lain

VIII. KONDISI KESEHATAN


A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 La Ahmat 36 Tidak ada - - Sehat - -

2 Sumbi 33 Sering sakit bagian 5 bulan Tidak ada Tidak gastristis


abdomen, ketika terakhir pemeriksaan sehat
malam telat rasa ini lanjutan
3 Ahmad 16 nyeri timbul Sering -
Sering merasa merasakan
pusing capek lemas setiap Tidak ada
dan kadang pucat bulannya pemeriksaan Tidak anemia
jika banyak lanjutan sehat
beraktivitas
4 Nisa 9 - Sehat

Tidak ada
 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
15. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
16. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
17. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
18. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km

IX. KESEHATAN LINGKUNGAN


A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
19. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
20. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
21. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
g. Sungai i. Sembarang tempat
h. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
15. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat b. Tidak terawat

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Yuspari suneth NIM: 1420116160

X. IDENTITAS KELUARGA
A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama :Musyadi
Umur :38
Jenis Kelamin :laki laki
Agama :islam
Alamat :siompu
Suku/ bangsa :maluku
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan :smp sederajat
Pekerjaan :wirasuasta
Penghasilan perbulan:Rp < dari 500 rb

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt


2. Anggota Keluarga
N Nama Umur Agama Hub. Pendidikan Pekerjaan Seruma
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis Penghasila h/
n Tidak
1 Musyadi 38 Islam Baik Smp 1.wiras Tak tentu seruma
2 Nurati 35 Islam Baik Sd uasta Tak tentu h
3 Farhan 17 Islam Baik SMA 2.ibu Tak tentu
4 Safitri 10 Islam Baik SD rumah 5 juta
5 Irfan yadi 8 Islam Baik SD tangga Belum
6 Irma 4 Islam Baik 3.wiras punya
uasta penghasila
4.TNI n
5.wiras
uasta
6.maha
siswi

B. Data Ekonomi
16. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
17. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
18. Jika tidak, apa alasannya?
m. Penghasilan tidak mencukupi o. Tidak terbiasa menabung
n. Penghasilan dan kebutuhan p. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
19. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
p. ASKES s. Tabungan Pribadi
q. Jamkesmas/ Jamkesda t. Tidak ada
r. Asuransi lain

XI. KONDISI KESEHATAN


A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Musyadi 38 Nyeri perut, sampai 8 bulan Mengunsumsi Tidak Gastritis
ke tulang belakang. terkhir obat dari baik
puskesmas
2 Nurati 35 Pussing,bengkak 1 tahun Mengonsumsi Tidak Kolestrol
pada kaki smpai ke terakhir obat dari RS baik
lutut. Anemia
3 Farhan 17 Pucat,lemas,pusing , Beberapa Tidak ada Tidak
dan kepala terasa minggu pemeriksaan baik
kaku, terakhir lanjutan
4 safitri 10 - Sehat Sehat
- - Sehat - Sehat
5 Irfandi 8 - -
- -
6 Irma 4 - -
- Sehat

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
22. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
23. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
24. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
25. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km

XII. KESEHATAN LINGKUNGAN


A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
26. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
27. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
28. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
j. Sungai l. Sembarang tempat
k. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
20. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat
b. Tidak terawat

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Yuspari suneth NIM: 1420116160

XIII. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama :Asis
Umur :39
Jenis Kelamin :laki laki
Agama :islam
Alamat :siompu
Suku/ bangsa :maluku
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan :S.H
Pekerjaan :wirasuasta
Penghasilan perbulan:Rp< 1 jt

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt


2. Anggota Keluarga
N Nama Umur Agama Hub. Pendidikan Pekerjaan Seruma
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis Penghasila h/
n Tidak
1 La asis 39 Islam Baik S.H Wiras < 1jt Seruma
uasta h
2 Yuyun 40 Islam baik S.pd Pns > 2jt
3 Aldi 19 Islam Baik Kulia - - Seruma
4 Nunu 9 Islam baik h - - h
5 SD Seruma
6 h
7 seruma
8 h
9
10
B. Data Ekonomi
21. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
22. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
23. Jika tidak, apa alasannya?
q. Penghasilan tidak mencukupi s. Tidak terbiasa menabung
r. Penghasilan dan kebutuhan t. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
24. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
u. ASKES
v. Jamkesmas/ Jamkesda x. Tabungan Pribadi
w. Asuransi lain y. Tidak ada

XIV. KONDISI KESEHATAN


A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 La asis 39 Pusing, 5 kali Perawan Tidak Kolestrol
pembengakan pada dalam 6 puskesmas baik
tumit sampai ke lutut bulan dan
terakhir mengonsumsi
ini obat dari
2 Yuyun 40 - - puskesmas Sehat
- -
3 Aldi 19 -sering Jika terlalu
pusing,pucat,dan lemas dan Tidak Anemia
lemas ketika banyak pusing baik
9 beraktivitas dan beristirahat
kepala terasa sakit secukupnya
susah tidur dimalam dan
hari mengomsumsi Sehat -
- obat yang
diperlukan,
tidak pernah
ke puskesmas

4 Nunu

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
29. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
30. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
31. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki b. Ojek
c. Angkutan umum e. Lain-lain, sebutkan…
d. Kendaraan pribadi
32. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
XV. KESEHATAN LINGKUNGANss
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a.
b. Milik sendiri c. Sewa d. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
33. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
34. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
35. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
m. Sungai o. Sembarang tempat
n. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
25. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat b. Tidak terawat

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Yuspari suneth NIM: 1420116160

XVI. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama :Tambrin
Umur :39 thn
Jenis Kelamin :laki laki
Agama :islam
Alamat :siompu
Suku/ bangsa :buton
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan :S. Pd
Pekerjaan :PNS
Penghasilan perbulan:Rp 2.500 rb

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt


2. Anggota Keluarga
N Nama Umur Agama Hub. Pendidikan Pekerjaan Seruma
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis Penghasila h/
n Tidak
1 Tambrin 39 Islam ayah S.Pd Guru 2.500rb Seruma
h
2 Anim 40 Islam istri Sd Ibu -
rumah -
tangga
B. Data Ekonomi
26. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
27. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
28. Jika tidak, apa alasannya?
u. Penghasilan tidak mencukupi w. Tidak terbiasa menabung
v. Penghasilan dan kebutuhan x. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
29. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
z. ASKES cc. Tabungan Pribadi
aa. Jamkesmas/ Jamkesda dd. Tidak ada
bb. Asuransi lain

XVII. KONDISI KESEHATAN


A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Tambrin 39 Pusing,sering lemas Sudah Mengomsumsi Tidak Anemia
ketika banyak sering obat bebas sehat
aktivitas dan pucat terjadi
serta merasa tegang
dikepaka

Sudah Perawatan di
2 Anim 40 Pusing sampai mengidap rumah oleh Tidak hipertensi
pernah pingsan dari ibu bidan dan sehat
beberapa mengonsumsi
tahun obat yang di
yang berikan
lalu( cek
up biasa
di ibu
bidan)

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
36. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
37. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
38. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
39. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km

XVIII. KESEHATAN LINGKUNGAN


A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
40. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
41. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
42. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
p. Sungai q. TPS
r. Sembarang tempat
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
30. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat b. Tidak terawat
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Yuspari suneth NIM: 1420116160

XIX. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama :Asis
Umur :39
Jenis Kelamin :laki laki
Agama :islam
Alamat :siompu
Suku/ bangsa :maluku
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan :S.H
Pekerjaan :wirasuasta
Penghasilan perbulan:Rp< 1 jt

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt


2. Anggota Keluarga
N Nama Umur Agama Hub. Pendidikan Pekerjaan Seruma
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis Penghasila h/
n Tidak
1 La asis 39 Islam Baik S.H Wiras < 1jt Seruma
uasta h
2 Yuyun 40 Islam baik S.pd Pns > 2jt
3 Aldi 19 Islam Baik Kulia - - Seruma
4 Nunu 9 Islam baik h - - h
5 SD Seruma
6 h
7 seruma
8 h
9
10

B. Data Ekonomi
31. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
32. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
33. Jika tidak, apa alasannya?
y. Penghasilan tidak mencukupi aa. Tidak terbiasa menabung
z. Penghasilan dan kebutuhan bb. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
34. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
ee. ASKES
ff. Jamkesmas/ Jamkesda hh. Tabungan Pribadi
gg. Asuransi lain ii. Tidak ada

XX. KONDISI KESEHATAN


A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 La asis 39 Pusing, 5 kali Perawan Tidak Kolestrol
pembengakan pada dalam 6 puskesmas baik
tumit sampai ke lutut bulan dan
terakhir mengonsumsi
ini obat dari
2 Yuyun 40 - puskesmas
- - Sehat - Sehat
3 Aldi 19 -sering - Tidak
pusing,pucat,dan melakukan Tidak
lemas perawatan baik Anemia
4 Nunu 9 - lanjutan
5 - Sehat -

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
43. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
44. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
45. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
46. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
XXI. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
47. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
48. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
49. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
s. Sungai u. Sembarang tempat
t. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
35. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat b. Tidak terawat

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Yuspari suneth NIM: 1420116160

XXII. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama :Tambrin
Umur :39 thn
Jenis Kelamin :laki laki
Agama :islam
Alamat :siompu
Suku/ bangsa :buton
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan :S. Pd
Pekerjaan :PNS
Penghasilan perbulan:Rp 2.500 rb

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt


2. Anggota Keluarga
N Nama Umur Agama Hub. Pendidikan Pekerjaan Seruma
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis Penghasila h/
n Tidak
1 Tambrin 39 Islam ayah S.Pd Guru 2.500rb Seruma
h
2 Anim 40 Islam istri Sd Ibu -
rumah -
tangga
B. Data Ekonomi
36. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
37. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
38. Jika tidak, apa alasannya?
cc. Penghasilan tidak mencukupi ee. Tidak terbiasa menabung
dd. Penghasilan dan kebutuhan ff. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
39. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
jj. ASKES mm. Tabungan Pribadi
kk. Jamkesmas/ Jamkesda nn. Tidak ada
ll. Asuransi lain

XXIII. KONDISI KESEHATAN


A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Tambrin 39 Pusing,sering lemas Sudah Mengomsumsi Tidak Anemia
ketika banyak sering obat bebas sehat
aktivitas dan pucat terjadi
serta merasa tegang
dikepaka

Sudah Perawatan di
2 Anim 40 Pusing sampai mengidap rumah oleh Tidak hipertensi
pernah pingsan dari ibu bidan dan sehat
beberapa mengonsumsi
tahun obat yang di
yang berikan
lalu( cek
up biasa
di ibu
bidan)

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
50. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
51. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
52. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
53. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
XXIV. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
54. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
55. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
56. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
v. Sungai x. Sembarang tempat
w. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
40. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat b. Tidak terawat

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Yuspari suneth NIM: 1420116160

XXV. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama :Asis
Umur :39
Jenis Kelamin :laki laki
Agama :islam
Alamat :siompu
Suku/ bangsa :maluku
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan :S.H
Pekerjaan :wirasuasta
Penghasilan perbulan:Rp< 1 jt

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt


2. Anggota Keluarga
N Nama Umur Agama Hub. Pendidikan Pekerjaan Seruma
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis Penghasila h/
n Tidak
1 La asis 39 Islam Baik S.H Wiras < 1jt Seruma
uasta h
2 Yuyun 40 Islam baik S.pd Pns > 2jt
3 Aldi 19 Islam Baik Kulia - - Seruma
4 Nunu 9 Islam baik h - - h
5 SD Seruma
6 h
7 seruma
8 h
9
10

B. Data Ekonomi
41. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
42. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
43. Jika tidak, apa alasannya?
gg. Penghasilan tidak mencukupi ii. Tidak terbiasa menabung
hh. Penghasilan dan kebutuhan jj. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
44. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
oo. ASKES
pp. Jamkesmas/ Jamkesda rr. Tabungan Pribadi
qq. Asuransi lain ss. Tidak ada

XXVI. KONDISI KESEHATAN


A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 La asis 39 Pusing, 5 kali Perawan Tidak kolestrol
pembengakan pada dalam 6 puskesmas baik
tumit sampai ke lutut bulan dan
terakhir mengonsumsi
ini obat dari
2 Yuyun 40 - puskesmas
- - Sehat - Sehat
3 Aldi 19 -sering - Tidak
pusing,pucat,dan melakukan Tidak
lemas perawatan baik Anemia
4 Nunu 9 - lanjutan
5 - Sehat -

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
57. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
58. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
59. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
60. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
XXVII. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
61. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
62. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
63. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
y. Sungai aa. Sembarang tempat
z. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
45. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat b. Tidak terawat

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Yuspari suneth NIM: 1420116160

XXVIII. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama :Tambrin
Umur :39 thn
Jenis Kelamin :laki laki
Agama :islam
Alamat :siompu
Suku/ bangsa :buton
Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin, Janda/ Duda
Pendidikan :S. Pd
Pekerjaan :PNS
Penghasilan perbulan:Rp 2.500 rb

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt


2. Anggota Keluarga
N Nama Umur Agama Hub. Pendidikan Pekerjaan Seruma
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis Penghasila h/
n Tidak
1 Tambrin 39 Islam ayah S.Pd Guru 2.500rb Seruma
h
2 Anim 40 Islam istri Sd Ibu -
rumah -
tangga
B. Data Ekonomi
46. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
47. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
48. Jika tidak, apa alasannya?
kk. Penghasilan tidak mencukupi mm. Tidak terbiasa menabung
ll. Penghasilan dan kebutuhan nn. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
49. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
tt. ASKES ww. Tabungan Pribadi
uu. Jamkesmas/ Jamkesda xx. Tidak ada
vv. Asuransi lain

XXIX. KONDISI KESEHATAN


A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Tambrin 39 Pusing,sering lemas Sudah Mengomsumsi Tidak Anemia
ketika banyak sering obat bebas sehat
aktivitas dan pucat terjadi
serta merasa tegang
dikepaka

Sudah Perawatan di
2 Anim 40 Pusing sampai mengidap rumah oleh Tidak hipertensi
pernah pingsan dari ibu bidan dan sehat
beberapa mengonsumsi
tahun obat yang di
yang berikan
lalu( cek
up biasa
di ibu
bidan)

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
64. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
65. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
66. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
67. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km

XXX. KESEHATAN LINGKUNGAN


A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
68. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
69. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
70. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
bb. Sungai dd. Sembarang tempat
cc. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
50. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat
b. Tidak terawat

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

XXXI. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Frangky Siwalette
Umur : 49 Thn
Jenis Kelamin :L
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Kairatu
Suku/ bangsa : Ambon
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Penghasilan perbulan:Rp <500 rb – 900rb

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt 8M


2. Anggota Keluarga
Umur Pendidikan Pekerjaan Seruma
N Hub.
Nama Agama Penghasila h/
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis
n Tidak
1 Regina Siwalette 58 Kristen Istri D1 PNS > 2 Jt seruma
2 T Protestan h
3 hn
4
5
6
7
8
9
10

B. Data Ekonomi
51. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
52. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
53. Jika tidak, apa alasannya?
oo. Penghasilan tidak mencukupi qq. Tidak terbiasa menabung
pp. Penghasilan dan kebutuhan rr. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
54. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
yy. ASKES
zz. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
aaa. Asuransi lain bbb. Tidak ada

XXXII. KONDISI KESEHATAN


A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Frangky 49 Sering merasa 1 Bln Ketika Pola - Malaria
siwalette Thn lemas, Pusing, saat gejala itu hidup
menalan tidak muncul istri sehat
terasa, demam hanya
sampai menggigil merawat
dirumah
2 Regina 58 2 Minggu Perawatan Pola - Malaria
Siwalette Thn Sering merasa hanya di Hidup
lemas, pusing, saat lakukan Sehat
menalan tidak dirumah
terasa, demam
sampai menggigil
 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

A. Pelayanan Kesehatan
1. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
2. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
3. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
4. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km

XXXIII. KESEHATAN LINGKUNGAN


A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
5. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
6. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
7. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
a. Sungai c. Sembarang tempat
b. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
55. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

XXXIV. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Stenly Dandels
Umur : 43 Thn
Jenis Kelamin :L
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Kairatu
Suku/ bangsa : Ambon
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan perbulan:Rp <500 rb – 900rb

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt 8M


2. Anggota Keluarga
Umur Pendidikan Pekerjaan Seruma
N Hub.
Nama Agama Penghasila h/
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis
n Tidak
1 Anon Dandels 40 Kristen Istri S1 Honor > 500 rb Seruma
T Protestan er h
hn

2 Lutricia Dandels 14 Kristen Anak


T Protestan Seruma
hn h

B. Data Ekonomi
56. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
57. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
58. Jika tidak, apa alasannya?
ss. Penghasilan tidak mencukupi uu. Tidak terbiasa menabung
tt. Penghasilan dan kebutuhan vv. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
59. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
ccc. ASKES
ddd. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
eee. Asuransi lain fff. Tidak ada

XXXV. KONDISI KESEHATAN


A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Stenly 43 Sering menderita Sampai Ketika Pola - Gastritis
Dandel Thn Nyeri ulu hati, rasa sekarang gejala itu hidup
mau muntah, dan masih muncul sehat
perut terasa merasakan pengobatan
kembung dilakukan
dirumah dan
beli obat di
apotek

Ketika
2 Anon. 40 Sampai gejala itu Pola - Gastritis
Dandels Thn Sering menderita sekarang muncul hidup
Nyeri ulu hati, rasa masih pengobatan sehat
mau muntah, dan merasakan dilakukan
perut terasa dirumah dan
kembung beli obat di
apotek

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
8. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
9. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
10. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
11. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
XXXVI. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
12. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
13. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
14. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
d. Sungai f. Sembarang tempat
e. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
60. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat
b. Tidak terawat
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

XXXVII. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Adiyos. F. Matakena
Umur : 44 Thn
Jenis Kelamin :L
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Kairatu
Suku/ bangsa : Ambon
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Penghasilan perbulan:Rp < 500 rb

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt 8M


2. Anggota Keluarga
Umur Pendidikan Pekerjaan Seruma
N Hub.
Nama Agama Penghasila h/
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis
n Tidak
1 Yetiana Matakena 43 Kristen Istri SMA - - seruma
2 T Protestan h
3 hn
4
5
6
7
8
9
10

B. Data Ekonomi
61. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
62. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
63. Jika tidak, apa alasannya?
ww. Penghasilan tidak yy. Tidak terbiasa menabung
mencukupi zz. Lain-lain, sebutkan
xx. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
64. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
ggg. ASKES jjj. Tabungan Pribadi
hhh. Jamkesmas/ Jamkesda kkk. Tidak ada
iii. Asuransi lain
XXXVIII. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Adiyos 43 Tidak ada gejala - - - - -
Matakena Thn penyakit yang di
derita

2 Yetiana 43 Sering mengeluh Masih Perawatan Pola - Gatritis


Matakena Thn nyeri di ulu hati merasakan hanya di hidup
ketika terlambat sakit lakukan sehat
makan samapi dirumah
sekarang
 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
15. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
16. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
17. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
18. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km

XXXIX. KESEHATAN LINGKUNGAN


A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang
B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
19. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
20. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
21. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
g. Sungai i. Sembarang tempat
h. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
65. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat
b. Tidak terawat

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

XL. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Markus MatuanKotta
Umur : 48 Thn
Jenis Kelamin :L
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Kairatu
Suku/ bangsa : Ambon
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Penghasilan perbulan:Rp 500-900 rb

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt 8M


2. Anggota Keluarga
Umur Pendidikan Pekerjaan Seruma
N Hub.
Nama Agama Penghasila h/
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis
n Tidak
1 Martha Pentury 47 Kristen Istri S1 PNS > 2 Jt Seruma
T Protestan h
hn

B. Data Ekonomi
66. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
67. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
68. Jika tidak, apa alasannya?
aaa. Penghasilan tidak mencukupi ccc. Tidak terbiasa menabung
bbb. Penghasilan dan kebutuhan ddd. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
69. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
lll. ASKES
mmm. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
nnn. Asuransi lain ooo. Tidak ada

XLI. KONDISI KESEHATAN


A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Gejala Penyakit Lama Perawatan/ Pola Hidup
No Nama Umur Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat Tdk
Sehat
1 Markus 48 Sering menderita Sampai Ketika Pola - Gastritis
Matuankotta Thn Nyeri ulu hati, rasa sekarang gejala itu hidup
mau muntah, dan masih muncul sehat
perut terasa merasakan pengobatan
kembung dilakukan
dirumah dan
beli obat di
apotek

Ketika
2 Martha 47 Sampai gejala itu Pola - Gastritis
Pentury Thn Sering menderita sekarang muncul hidup
Nyeri ulu hati, rasa masih pengobatan sehat
mau muntah, dan merasakan dilakukan
perut terasa dirumah dan
kembung beli obat di
apotek

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
22. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
23. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
24. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
25. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
XLII. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
26. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
27. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
28. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
j. Sungai l. Sembarang tempat
k. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
70. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat
b. Tidak terawatt
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

XLIII. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Latsela Titahena
Umur : 33 Thn
Jenis Kelamin :L
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Kairatu
Suku/ bangsa : Ambon
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan perbulan:Rp > 2 Jt

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt 8M


2. Anggota Keluarga
Umur Pendidikan Pekerjaan Seruma
N Hub.
Nama Agama Penghasila h/
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis
n Tidak
1 Nansye Huwae 30T Kristen Istri SMA > Seruma
hn Protest h
an

2 Khen Titahena 8 Kristen Anak


Thn Protest Seruma
an h

B. Data Ekonomi
71. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
72. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
73. Jika tidak, apa alasannya?
eee. Penghasilan tidak mencukupi ggg. Tidak terbiasa menabung
fff. Penghasilan dan kebutuhan hhh. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
74. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
ppp. ASKES
qqq. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
rrr. Asuransi lain sss. Tidak ada
XLIV. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Latsela 33 Tidak Ada gejala -
Titahena Thn penyakit yang - -
diderita

2 Nansye 30 Tidak Ada gejala - -


Huwae Thn penyakit yang
diderita

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
29. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
30. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
31. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
32. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km

XLV. KESEHATAN LINGKUNGAN


A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
33. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
34. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
35. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
m. Sungai o. Sembarang tempat
n. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
75. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat
b. Tidak terawatt
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

XLVI. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Jacobus Titahena
Umur : 35 Thn
Jenis Kelamin :L
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Kairatu
Suku/ bangsa : Ambon
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan perbulan:Rp > 2 Jt

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt 8M


2. Anggota Keluarga
Umur Pendidikan Pekerjaan Seruma
N Hub.
Nama Agama Penghasila h/
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis
n Tidak
1 Jequaline Massie 34T Kristen Istri SMA > Seruma
hn Protest h
an

2 Elro Titahena 1 Kristen Anak


Thn Protest Seruma
an h

B. Data Ekonomi
76. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
77. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
78. Jika tidak, apa alasannya?
iii. Penghasilan tidak mencukupi kkk. Tidak terbiasa menabung
jjj. Penghasilan dan kebutuhan lll. Lain-lain, sebutkan
keluarga seimbang
79. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
ttt. ASKES
uuu. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
vvv. Asuransi lain www. Tidak ada
XLVII. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Jacobus 35 Tidak Ada gejala -
Titahena Thn penyakit yang - -
diderita

2 Jequaline 33 Tidak Ada gejala - -


Massie Thn penyakit yang
diderita

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
36. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
37. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
38. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
39. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
XLVIII. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
40. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
41. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
42. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
p. Sungai r. Sembarang tempat
q. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
80. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat
b. Tidak terawatt
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

XLIX. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Max Titahena
Umur : 36 Thn
Jenis Kelamin :L
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Kairatu
Suku/ bangsa : Ambon
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan perbulan:Rp > 2 Jt

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt 8M


2. Anggota Keluarga
Umur Pendidikan Pekerjaan Seruma
N Hub.
Nama Agama Penghasila h/
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis
n Tidak
1 Sendi Rumaela 33T Kristen Istri SMA > Seruma
hn Protest h
an

2 Berli Titahena 14 Kristen Anak


T Protest Seruma
hn an h

B. Data Ekonomi
81. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
82. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
83. Jika tidak, apa alasannya?
mmm. Penghasilan tidak ooo. Tidak terbiasa menabung
mencukupi ppp. Lain-lain, sebutkan
nnn. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
84. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
xxx. ASKES
yyy. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
zzz. Asuransi lain aaaa. Tidak ada
L. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Max 36 Tidak Ada gejala -
Titahena Thn penyakit yang - -
diderita

2 Sendi 33 Tidak Ada gejala - -


Rumaela Thn penyakit yang
diderita

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
43. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
44. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
45. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
46. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
LI. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
47. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
48. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
49. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
s. Sungai u. Sembarang tempat
t. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
85. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a. Terawat
b. Tidak terawatt
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

LII. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Hariman Pentury
Umur : 41 Thn
Jenis Kelamin :L
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Kairatu
Suku/ bangsa : Ambon
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan perbulan:Rp > 2 Jt

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt 8M


2. Anggota Keluarga
Umur Pendidikan Pekerjaan Seruma
N Hub.
Nama Agama Penghasila h/
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis
n Tidak
1 Elisabeth Lessil 41T Kristen Istri SMA > Seruma
hn Protest h
an

2 Gerald Pentury 15 Kristen Anak


T Protest Seruma
hn an h

B. Data Ekonomi
86. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
87. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
88. Jika tidak, apa alasannya?
qqq. Penghasilan tidak sss. Tidak terbiasa menabung
mencukupi ttt. Lain-lain, sebutkan
rrr. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
89. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
bbbb. ASKES
cccc. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
dddd. Asuransi lain eeee. Tidak ada
LIII. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Hariman 41 Tidak Ada gejala -
Pentury Thn penyakit yang - -
diderita

2 Elisabeth 40 Sering mengalami Sampai Perawatan Pola Asma


Lessil Thn sakit pada dada, sekarang hanya hidup
nafas sesak, batuk, masih dirumah sehat
bernafas dengan merasakan dan obat di
cuping hidung sakit beli di
apotek
-

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
50. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
51. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
52. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
53. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km

LIV. KESEHATAN LINGKUNGAN


A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
54. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
55. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
56. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
v. Sungai x. Sembarang tempat
w. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
90. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
a.Terawat
b. Tidak terawat
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

LV. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Ongen Lessil
Umur : 45 Thn
Jenis Kelamin :L
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Kairatu
Suku/ bangsa : Ambon
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Penghasilan perbulan:Rp > 2 Jt

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt 8M


2. Anggota Keluarga
Umur Pendidikan Pekerjaan Seruma
N Hub.
Nama Agama Penghasila h/
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis
n Tidak
1 Debi Matulessy 40 Kristen Istri S1 PNS  2 Seruma
Thn Protest Jt h
an

2 Marlef Lessil 14 Kristen Anak


T Protest Seruma
hn an h

B. Data Ekonomi
91. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
92. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
93. Jika tidak, apa alasannya?
uuu. Penghasilan tidak www. Tidak terbiasa menabung
mencukupi xxx. Lain-lain, sebutkan
vvv. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
94. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
ffff. ASKES
gggg. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
hhhh. Asuransi lain iiii. Tidak ada
LVI. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Ongen Lessil 45 Tidak Ada gejala -
Thn penyakit yang - -
diderita

2 Deby 40 Tidak Ada gejala - -


Matulessy Thn penyakit yang
diderita

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
57. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
58. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
59. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
60. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km

LVII. KESEHATAN LINGKUNGAN


A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
61. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
62. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
63. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
y. Sungai aa. Sembarang tempat
z. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
95. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

LVIII. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Fredi Pentury
Umur : 42 Thn
Jenis Kelamin :L
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Kairatu
Suku/ bangsa : Ambon
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan perbulan:Rp > 2 Jt

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt 8M


2. Anggota Keluarga
Umur Pendidikan Pekerjaan Seruma
N Hub.
Nama Agama Penghasila h/
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis
n Tidak
1 Rence Ruspanah 40T Kristen Istri SMA > Seruma
hn Protest h
an

2 Fidel Pentury 10 Kristen Anak


T Protest Seruma
hn an h

B. Data Ekonomi
96. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
97. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
98. Jika tidak, apa alasannya?
yyy. Penghasilan tidak aaaa. Tidak terbiasa menabung
mencukupi bbbb. Lain-lain, sebutkan
zzz. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
99. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
jjjj. ASKES
kkkk. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
llll. Asuransi lain mmmm. Tidak ada
LIX. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Fredi 43 Tidak Ada gejala -
Pentury Thn penyakit yang - -
diderita

2 40 Pernah mengalami 1 Thn Dirawat Pola Tumor pada


Rence Thn pendarahan, perut dirumah Hidup Rahim
Ruspanah kelihatn bengkak, sakit dan sehat
sering demam jika dianjurkan dan
kecapean untuk bersih
operasi
-

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
64. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
65. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
66. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
67. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
LX. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
68. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
69. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
70. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
bb. Sungai dd. Sembarang tempat
cc. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
100. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

LXI. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Alexander Lessil
Umur : 44 Thn
Jenis Kelamin :L
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Kairatu
Suku/ bangsa : Ambon
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Penghasilan perbulan:Rp > 2 Jt

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt 8M


2. Anggota Keluarga
Umur Pendidikan Pekerjaan Seruma
N Hub.
Nama Agama Penghasila h/
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis
n Tidak
1 Rintje Lessil 40 Kristen Istri S1 PNS  2J Seruma
Thn Protest T h
an

2 Ricardo Lessil 13 Kristen Anak


T Protest Seruma
hn an h

B. Data Ekonomi
101. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
102. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
103. Jika tidak, apa alasannya?
cccc. Penghasilan tidak eeee. Tidak terbiasa menabung
mencukupi ffff. Lain-lain, sebutkan
dddd. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
104. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
nnnn. ASKES
oooo. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
pppp. Asuransi lain qqqq. Tidak ada
LXII. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Alexander 44 Tidak Ada gejala -
Lessil Thn penyakit yang - -
diderita

2 Rintje 40 Sering mengalami Sampai Perawatan Pola Gastritis


Tuasela Thn nyeri pada ulu hati, sekarang dirumah Hidup
sering teras masih saja, karena sehat
kembung, rasa mau merasakan suami dan
muntah sakit bertugas bersih
sebagai
kepala -
keluarag

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
71. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
72. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
73. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
74. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km
LXIII. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
75. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
76. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
77. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
ee. Sungai gg. Sembarang tempat
ff. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
105. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

LXIV. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Roland Lawalatta
Umur : 34 Thn
Jenis Kelamin :L
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Kairatu
Suku/ bangsa : Ambon
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan perbulan:Rp > 2 Jt

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt 8M


2. Anggota Keluarga
Umur Pendidikan Pekerjaan Seruma
N Hub.
Nama Agama Penghasila h/
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis
n Tidak
1 Hobertina 30 Kristen Istri S1 PNS  2 Seruma
Titahena Thn Protest Jt h
an

B. Data Ekonomi
106. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
107. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
108. Jika tidak, apa alasannya?
gggg. Penghasilan tidak iiii. Tidak terbiasa menabung
mencukupi jjjj. Lain-lain, sebutkan
hhhh. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
109. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
rrrr. ASKES
ssss. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
tttt. Asuransi lain uuuu. Tidak ada
LXV. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Roland 34 Tidak Ada gejala -
Lawalatta Thn penyakit yang - -
diderita

2 Hobertina 30 Tidak Ada gejala - -


Titahena Thn penyakit yang
diderita

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
78. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
79. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
80. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
81. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km

LXVI. KESEHATAN LINGKUNGAN


A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
82. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
83. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
84. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
hh. Sungai ii. Sembarang tempat
TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
110. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidaak
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

LXVII. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Alvindes Latue
Umur : 28 Thn
Jenis Kelamin :L
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Kairatu
Suku/ bangsa : Ambon
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Anggota Brimob
Penghasilan perbulan:Rp > 2 Jt

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt 8M


2. Anggota Keluarga
Umur Pendidikan Pekerjaan Seruma
N Hub.
Nama Agama Penghasila h/
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis
n Tidak
1 Eka Titahena 26 Kristen Istri SMA - Seruma
Thn Protest h
an

B. Data Ekonomi
111. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
112. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
113. Jika tidak, apa alasannya?
kkkk. Penghasilan tidak mmmm. Tidak terbiasa menabung
mencukupi nnnn. Lain-lain, sebutkan
llll. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
114. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
vvvv. ASKES
wwww. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
xxxx. Asuransi lain yyyy. Tidak ada
LXVIII. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Alvindes 36 Tidak Ada gejala -
Latue Thn penyakit yang - -
diderita

2 Eka Titahena 33 Tidak Ada gejala - -


Thn penyakit yang
diderita

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
85. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
86. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
87. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
88. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km

LXIX. KESEHATAN LINGKUNGAN


A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua
c. Tidak sama sekali
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
89. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
90. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
91. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
jj. Sungai ll. Sembarang tempat
kk. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
115. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

LXX. IDENTITAS KELUARGA


A. Struktur Keluarga
1. Kepala Keluarga
Nama : Chety Rumahlatu
Umur : 39 Thn
Jenis Kelamin :P
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Kairatu
Suku/ bangsa : Ambon
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan perbulan:Rp < 500 rb

< 500 rb 500-900 rb > 900 rb-2 jt > 2 Jt 8M


2. Anggota Keluarga
Umur Pendidikan Pekerjaan Seruma
N Hub.
Nama Agama Penghasila h/
o L P Keluarga Jenis T TT S Jenis
n Tidak
1 Jersion Lessil 17 Kristen Anak Masih > Seruma
T Protest Sekol h
hn an ah

B. Data Ekonomi
116. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan :
a. <500 rb b.500-900 rb c.>900 rb – 2 jt d. > 2 jt
117. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak,
118. Jika tidak, apa alasannya?
oooo. Penghasilan tidak qqqq. Tidak terbiasa menabung
mencukupi rrrr. Lain-lain, sebutkan
pppp. Penghasilan dan kebutuhan
keluarga seimbang
119. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
zzzz. ASKES
aaaaa. Jamkesmas/ Jamkesda Tabungan Pribadi
bbbbb. Asuransi lain ccccc. Tidak ada
LXXI. KONDISI KESEHATAN
A. Data Kesehatan Keluarga(dalam satu tahun terakhir dan data ini diisi untuk semua anggota
keluarga baik sehat maupun sakit)
Pola Hidup
Gejala Penyakit Lama Perawatan/
No Nama Umur Tdk Keterangan
yang Diderita Sakit Pengobatan Sehat
Sehat
1 Chety 39 Tidak Ada gejala -
Rumahlattu Thn penyakit yang - -
diderita

2 Jersion 17 Sering bersin dan Sering Perawatan Pola Influenza


Lessil Thn hidung tersumbat, terjadi hanya Hidup
kepala sakit saat dilakukan Sehat
terpapar dirumah
debu

 Kolom pola hidup dinarasikan, bukan dichecklist; Kolom keterangan ditulis dx.medis
 Kolom pengobatan di narasikan dan dimasukkan tempat pengobatannya

B. Pelayanan Kesehatan
92. Pelayanan kesehatan terdekat
a. Rumah sakit d. Balai pengobatan
b. Puskesmas e. Lain-lain, sebutkan…..
c. TENKES
93. Kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Obat tradisional
94. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki d. Kendaraan pribadi
b. Ojek e. Lain-lain, sebutkan…
c. Angkutan umum
95. Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
a. < 1 km c. > 3 km
b. 1-3 km

LXXII. KESEHATAN LINGKUNGAN


A. Rumah
1. Status kepemilikan
a. Milik sendiri b. Sewa c. Menumpang
2. Tipe rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah c. Semen
b. Papan d. Tegel
4. Adakah jendela setiap ruangan?
a. Ada b. Tidak semua c. Tidak samasekali
5. Jika Ya, apakah setiap hari dibuka?
a. Ya b. Tidak
6. Adakah ventilasi di setiap ruangan?
a. Ada c. Tidak sama sekali
b. Tidak semua
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
8. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
9. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam ikan c. Kandang

B. Persediaan Air
1. Sumber air
a. PDAM c. Mata air
b. Sumur d. Air hujan
2. Pengolahan air minum
a. Masak b. Tidak

3. Jarak sumber airdengan septic tank


a. < 10 m b. ≥ 10 m
4. Tempat penampungan air sementara
a. Bak c. Ember
b. Gentong d. Lain-lain, Sebutkan,,,,,,,
96. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
97. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna c. Berasa
b. Berbau d. Baik
98. Apakah ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Adakah penampungan sampah sementara?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
2. Bila ada,bagaimana keadaannya?
a. Terbuka b. Tertutup
3. Dimana keluarga membuang sampah?
mm. Sungai oo. Sembarang tempat
nn. TPS
4. Bila di TPS, bagaimana cara mengolah sampahnya?
a. Di bakar c. Dibiarkan
b. Ditimbun
120. Jarak dengan rumah
a. Dekat (<5 meter) b. Jauh (≥5 meter)
D. Pembuangan Limbah Rumah Tangga
1. Kebiasaan keluarga BAB/ BAK
a. Jamban/ WC c. Sembarang
b. Sungai tempat
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Septic tank b. Cemplung c. Plesengan
3. Pembuangan air limbah RT
a. Resapan c. Sembarang
b. Got tempat
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Apakah ada ternak?
a. Tidak b. Ada, jenisnya…..
2. Bila ada, apakah ada kandang?
a. Ya b. Tidak
3. Kondisinya
PENGKAJIAN

Lokasi Pengamatan : Dusun siompu, Kecamatan seram bagian barat,data yang di kaji 6 keluarga yang di
dalamnya merupakan terkena anemia terdiri dari 6 orang didapat dari data
yang dikaji ,gatristis dari data yang dikaji terdapat 4 orang dan kolestrol
terdiri dari 3 orang yang terkena kolestrol

Kelompok : 01

a. Tipe Perkampungan/Perdesaan

o Perumahan yang ada di di siompu sudah permanen

o Warga disana 50%adalah wirasuasta sisanya adalalah, PNS dan abdi negara

o 20% ibu rumah tangga

b. Lingkungan Tempat Tinggal

o Ada jarak antara rumah satu dengan yang lainnya

o Bangunan rumah – rumah sudahh permanen

c. Karakteristik sosial Kultural

o Penduduk siompu yang di kaji terdiri dari borang dewasa

d. Lingkungan

1. Tampak Umum

o Halaman dan pekarangan terlihat bersih,,

2. Bahaya Lingkungan

o Tidak terlihat adanya sampah yang menumpuk

o Tidak terdapat area bermain

e. Sumber-sumber ( yang ada dan tidak ada )

o Tidak ada pasar didusun siompu

o Terdapat transpotasi umum seperti angkutan umum dan ojek

o Terdapat tempat ibadah di dusun siompu

o Tidak terdapat apotik

f. Pelayanan kesehatan

1) Fasilitas kesehatan

Tidak terdapat rumah sakit atau klinik

2) Sumber pelayanan kesehatan

1. Tidak terdapat puskesmas di dusunsiompu

75
2. Tidak terdapat nursing center disiompu

3. Terdapat praktik dokter swasta

1. Pengkajian Inti Komunitas

a. Riwayat

o Dusun siompu kecamatan kairatu merupakan wilayah yang memiliki rawah yang berdekatan
dengan pemukiman warga

o Tidak pernah terjadi pemekaran wilayah.

b. Demografi

o Di dusun ini 50% penduduknya berjenis kelamin perempuan dan 50% berjenis kelamin laki-
laki

o Pekerjaan warga RT 6,80% kuli bangunan. Sedangkan sisanya menjadi wirasuasta, guru, dan
pedagang.

o Tingkat penghasilan bervariasi mulai dari 1,5-3 juta perbulan

o Status ekonomi menengah ke bawah

c. Statistik Vital

o Masalah kesehatan yang terjadi di dusun siompu terutama pada 6 keluarga yang telah di kaji
dengan dewasa adalah anemia ,hipertensi penyempitan pembulu darah dan usia dewasa
adalah gastritis

o Dalam 1 tahun terakhir di dusun siompu terjadi kasus anemia dan gastritis tertinggi pada usia
dewasa

d. Nilai dan kepercayaan

o Mayoritas warga berasal dari suku buton dan beragama Islam. Ada beberapa orang pendatang
yang berasal dari suku dan agama lain seperti , Budha, Katolik dan Protestan.

o Tedapat masjid di dusun siompu

o Masyarakat jika sakit selain berobat ke puskesmas juga berobat ke dukun kampung ataupun
terkadang mereka juga membeli obat bebas di toko obat

2. Pengkajian Sub Sistem

a. Linkungan fisik

1. Inspeksi

o Tidak terdapat pasar

2. Tanda vital

o Kondisi iklim tropis dan saat ini musim hujan

o Kondisi linkungan bersih.

76
3. System Review

o Di dusun siompu tidak ada kegiatan kerja bakti rutin namun biasanya di adakan kerja
bakti saat lingkungan terlihat kotor atau adaa keluhan dari masyarakat tarhadap air.

b. Pelayanan kesehatan dan sosial

1. Pelayan kesehatan yang ada di dusun siompu adalah puskesmas

2. Jiika sakit rata-rata penduduk dusun siompu datang langsung puskesmas.jika obat bebas yang
di konsumsi tidak menyembuhkan

3. Harga untuk memperoleh pelayanan kesehatan relative murah atau terjangkau untuk warga
serta bisa menggunakan BPJS jika ingin pembayarannya gratis

4. Akses ke puskesmas kurang lebih 2 km

c. Ekonomi

1. Pekerjaan penduduk 50% wirasuasta dan kuli bangunan,.

2. Pengeluaran penduduk relative, masing-masing keluarga mempunyai pengeluaran yang


berbeda-beda.

3. Ada sebagian masyaarakat yang mempunyai tabungan kesehatan berupa asuransi kesehatan,
dan BPJS

d. Keamanan

1. Lingkungan aman

2. Air di dusun siompu berasal dari air tanah dan kondisi air jernih

3. Transportasi yang digunakan oleh oleh warga adalah sepeda, sepeda motor, mobil, dan
angkutan umum

e. Komunikasi

1. Alat komunikasi yang di miliki keluarga seperti televise, Koran dan ponsel.

2. Tidak ada alat komunikasi umum yang tersedia di siompu

3. Tidak ada konsultasi oleh tenaga medis dengan masyarakat di dusun siompu

f. Pendidikan

1. Ada 2% warga yang buta huruf. Warga yang buta huruf kebanyaknan yang tidak selesai
pendidikan SD

2. Mayoritas pendidikan sampai Sd,smp, dan sma

77
Teknik Prioritas Masalah
Mueke: seleksi diagnosa kesehatan komunitas
JML
Kriteria penapisan Score
Masalah Kesehatan Tersedia sumber
a b c D e f g h i j k l
ANEMIA √ √
√ √
√ 6

GASTRITIS √ √ √ √
√ √ 4
HIPERTENSI √
√ 2

a. = Sesuai dengan role CHN Keterangan :


b. = Risiko terjadi Score: 0-5
c. = Risiko parah 0 = Paling Rendah
d. = Potensi untuk HE 5 = Paling Tinggi
e. = Interest komuniti
f. = Kemungkinan diatasi
g. = Relevan dengan program
h. = Tempat
i. = Waktu
j. = Dana
k. = Fasilitas
l. = Sumber daya

Klasifikasi Data

Klasifikasi Distribusi Frekuensi (%)


Anemia Pada data yang ditemukan 80%
dari 7 keluarga masalah yang
paling dominan adalah
anemia
Dari data di atas 6 orang
yang menderita penyakit
anemia potensial 4 orang
yaitu resiko terjadi dan aktual
2 orang kemungkinan dapat
diatasi.

78
PREORITAS MASALAH

tak
dalam menyelesaikan

dalam menyelesaikan

dalam menyelesaikan

jika

penyelesaian masalah
Kemampuan perawat

Ketersediaan keahlian
Motivasi masyarakat

untuk mempengaruhi
Kesadaran masyarakat

yang dapat dicapai


terselesaikan.
Konsekuensi
yang relevan

Percepatan

PRIORITAS
Jumlah nilai
masalah

masalah

masalah

masalah
Masalah Kesehatan

Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria Kriteria


-Tinggi -Tinggi -Tinggi -Tinggi -Tinggi -Tinggi
-Sedang -Sedang -Sedang -Sedang -Sedang -Sedang
-rendah -rendah -rendah -rendah -rendah -rendah

1 Rendah Rendah sedang Rendah


2

DIAGNOSA MASALAH

Diagnosa Etiologi berhubungan dengan Tanda dan gejala


(Aktual/prioritas) dimanefestasikan oleh
Resiko terjadi kejadian anemia  Prevalensi angka kejadian  Dari 7 KK 80% resiko
pada 7 keluarga di dusun siompu anemia tinggi
terjadi anemia dan
dengan frekuensi 80%  Kurangnya pengetahuan
pola istirahat yang  2 orang sudah
teratur dan pola tidur
mengalami anemia
malam yang kurang dan
asupan makanan berserat kemungkinan bisa teratasi

Resiko terjadi kejadian anemia pada 7 KK di Dusun Siompu berhubungan dengan kurangnya pengetahuan pola
istirahat yang teratur dan pola tidur malam yang tidak teratur dan asupan makanan berserat untuk kebutuhan nutrisi,
dimanefestasikan dari 7 KK 80% anggota keluarga resiko terjadi anemia terdapat data adekuat 2 orang mengalami
anemia kemungkinan bisa teratasi

Rencana Asuhan Keperawatan

 Intervensi komunitas pada individu

1. Lakukan tindakan TTV

2. Kaji input dan ouput pada pasien

3. Kaji nutrisi pasien

79
 Intervensi komunitas pada keluarga

1. Buat keputusan tindakan yang tepat

2. Beri perawatan yang tepat pada keluarga yang sakit

3. Pertahankan atau usahankan suasana yang baik untuk istirhat dan tidur malam teratur

4. Gunakan faselitas pelayanan kesehatan yang ada dimasyarakat

 Intervensi komunitas pada masyarakat/komunitas

1. Buat acara penyeluhan buat masyarakat

Implementasi Asuhan Keperawatan Komunitas


1.Implementasi individu (pathoflow tulis tangan)
2.Implementasi komunitas pada keluarga
1. Penilaian (scoring) diagnosis keperawatan

NO KRITERIA SKOR PEMBENARAN


DIX
1. Sifat masalah aktual 3/3 x 1 = 1 2 orang yang mengalami
anemia dari 7 KK mengatakan
kalau mereka sering
mengalami pusing,lemas dan
cepat lemas disertai pucat
ketika beraktivitas
2. Kemungkinan 1/2 x 2 = 1 2 orang dari 7 KK ketika
masalah untuk dapat pusing dan lemas mereka
di ubah hanya mengatasi nya dengan
sebagian membeli obat untuk diminum
dan beristirahat
3. Potensi masalah 2/3 x 1 = 0,7 Jika merasa pusing mulai
untuk dicegah cukup beristirahat dan membeli obat
untuk diminum
4. Menonjolnya masalah 0/2 x 1 = 0 Jika merasakan pusing dan
tidak dirasakan lemas tidak pernah pergi ke
puskesmas untuk pemeriksaan
lanjut
TOTAL = 2,7

Implementasi Komunitas Pada masyarakat/komunitas


SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
ANEMIA

I. IDENTIFIKASI MASALAH

Anemia adalah penurunan kadar hemoglobin (Hb), hemaktokrit atau hidung eritrosit (retcelcount)

berakibat pada penurunan kapasitas pengangkutan oksigen oleh darah.oleh karena itu dalam diagnosis

80
anemia tidak cukup hanya sampai kepada label anemia tetapi harus dapat tetapkan penyakit dasar yang

menyebabkan anemia tersebut ( Sudoyo DKK, 2009)

PENGANTAR

Mata kuliah : Keperawatan Komunitas

Pokok bahasan : Anemia

Pelaksanaan : Kamis, 23 Mei 2019

Waktu : 15 menit

Sasaran : 6 Orang menderita anemia

Tempat : Aula STIKes Maluku Husada

Penyuluh : Yuspari suneth , Mahasiswa STIKes Maluku Husada

II. Tujuan Instruksional Umum (TIU)

Setelah mengikuti penyuluhan tentang anemia, diharapkan 6 Orang dapat menjelaskan kembali tentang

penyebab anemia.

III. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)

Setelah mengikuti penyuluhan tentang anemia selama 15 menit, 6 Orang dapat:

1. Menjelaskan tentang pengertian Anemia

2. Menyebutkan tanda dan gejala Anemia

3. Menyebutkan penyebab Anemia

4. Menyebutkan jenis - jenis Anemia

5. Menyebutkan terapi pengobatan Anemia

81
IV. Kegiatan Pendidikan Kesehatan

NO TAHAP PENYULUH AUDEN WAKTU

1 Pendahuluan - Memberi salam - Menjawab salam 2 menit


- Memperkenalkan diri - Mendengarkan
- Menjelaskan TIK dan TIU
- Mendengarkan
2 Kegiatan Inti - Menjelaskan tentang 9 Menit
- Mendengarkan
pengertian Anemia

- Menyebutkan tanda dan

gejala Anemia - Mendengarkan

- Menyebutkan penyebab

Anemia
- Mendengarkan
- Menyebutkan jenis Anemia

- Menyebutkan Terapi
- Mendengarkan
Pengobatan Anemia

3 Evaluasi - Memberi kesempatan - Bertanya 4 Menit


kepada peserta untuk
bertanya tentang materi
yang di sampaikan - Menjawab
- Memberi pertanyaan pertanyaan
kepada peserta tentang
materi yang di sampaikan
- Menjelaskan ulang
- Memberi kesempatan untuk
menjelaskan ulang
- Memberi kesimpulan
- Mendengarkan
- Memberi salam penutup
- Menjawab salam

V. MATERI PENYULUHAN

Terlampir

VII. METODE

1. Ceramah Tanya jawab

VIII. MEDIA

1. Lembar Balik

2. Leflet

82
IX Kriteria EVALUASI

1. Struktur

a) Media dan alat memadai.

b) waktu pelaksanaan tepat waktu.

c) lingkngan yang tenang dan mendukung.

2. Proses

a) Kegiatan penyuluhan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang di rencanakan.

b) Penyuluh menyampaikan materi menggunakan bahasa yang mudah dimengerti.

c) Peserta mendengarkan dengan penuh perhatian.

d) Peserta terbuka dan berperan aktif dalam kegiatan penyuluhan.

e) Tujuan khsus dapat dicapai.

3. Hasil

Setelah mengikuti penyuluhan peserta mampu :

1. Menjelaskan tentang pengertian Anemia

2. Menyebutkan tanda dan gejala Anemia

3. Menyebutkan penyebab Anemia

4. Menyebutkan kembali tentang Anemia

X. LAMPIRAN MATERI

- materi tentang penyuluhan Anemia

A. EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

Dx Kep Tanggal Evaluasi Modifikasi Paraf


Ketidakseimabangan Kamis,23 mei S : Pasien 1.Kaji kemampuan
nutrisi kurang dari mengatakan tidak pasien untuk
kebutuhan tubuh mengonsumsi mendapatkan nutrisi
makanan yang yang dibutuhkan
berserat 2.Anjurkan pasien
O : Wajah tampak untuk meningkatkan
lemas dan warna intake Fe dan
bibir pucat dan meningkatkan
sklera mata protein dan pitamin

83
tampak ikterik C
A : Masalah 3. kolaborasi dengan
nutrisi belum ahli gizi untuk
teratasi pemenuhan nutrisi
P : Intervensi pasien
dilanjutkan

Ketidak kemampuan Kamis,23 mei S : 6 Orang dari 7


keluarga KK yang
memanfaatkan mengalami
faselitas pelayanan anemia 2 orang
kesehatan termasuk adekuat
berhubungan dengan sering mengeluh
masalah kesehatan pusing-pusing
anemia ,kepala terasa
kaku, dan susah
tidur malam
serta lemas ketika
beraktivitas
terlalu banyak
hingga lupa waktu
istirahat
O : Masalah
muncul kembali
namun tidak
ditindak lanjutkan
ke puskesmas/RS
A : Masalah
belum teratasi
Ketidak mampuan
keluarga
mempaselitaskan
pelayanan

84
kesehatan
P : Intervensi
dilanjutkan

Resiko terjadi Rabu 22,mei Penyeluhan Masyarakat mampu


kejadian anemia pada
7 KK di Dusun kehatan anemia memahami
Siompu berhubungan pengertian,
dengan kurangnya
pengetahuan pola penyebab,klasifikasi,
istirahat yang teratur
dan pola tidur malam Tanda dan gejala,
yang tidak teratur dan serta pencegahan
asupan makanan
berserat untuk anemia
kebutuhan nutrisi,
dimanefestasikan dari
7 KK 80% anggota
keluarga resiko terjadi
anemia terdapat data
adekuat 2 orang
mengalami anemia
kemungkinan bisa
teratasi

85

Anda mungkin juga menyukai