Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama Pemohon)

Jabatan : (Pelaksana / TTK / Penanggung Jawab)

Alamat KTP :

Alamat Domisili :

Nama Sarana :

Alamat Sarana :

Nomor STRTTK :

Menyatakan bahwa selama memiliki STRTTK belum pernah memiliki / membuat SIPTTK, sehingga sarana
yang saya ajukan adalah sarana pertama yang saya proses pembuatan SIPTTK.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ………………..

Materai 6000 +
Stemel Sarana

(Nama)

(Jabatan)

Anda mungkin juga menyukai