Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jalan Flamboyan No. 40 Semarapura Telp. (0366) 21172 Faks (0366) 21372
Kode Pos 80713
Website : http://rsud.klungkungkab.go.id Email : rsud.kab.klungkung@gmail.com

SEMARAPURA

LEMBAR PENGADUAN MASYARAKAT

IDENTITAS DIRI PENGADU :


Nama Pasien / Pelapor :
Alamat :
No. Telp :
Tanggal Pengaduan :
Tempat Kejadian :
Isi Pengaduan :

Tindak Lanjut Pengaduan :

Hasil Keputusan :

(Diterima / Tidak Diterima)


Petugas yang Bersangkutan / Unit
Pelapor Informasi dan Pengaduan

(.......................................) (.......................................)

Diteruskan ke Kasubag Humas

Hasil Tindak Lanjut

(Diterima / Tidak Diterima)


Kepala Sub Bagian Hukum, Humas
dan Kerjasama
Unit

(.......................................)
(.......................................)

Anda mungkin juga menyukai