1

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Tanggal pengkajian : 30 September 2018

Waktu Pengkajian : 10.00
Tempat pengkajian : Sekolah

A. Identitas pasien/klien

1. Nama ( identitas) : Joseph

2. Usia : 8 Tahun

3. Jenis kelamin

( x ) Laki-laki ( ) Perempuan

4. Agama : Katholik

5. Suku : Jawa

6. Status pernikahan

( ) menikah ( x ) Belum menikah ( ) Janda/Duda

7. Pendidikan

( x ) tamat SD-SMP ( ) Tamat SMA ( ) PT ( ) Tidak sekolah

8. Pekerjaan

( ) PNS/TNI/POLRI ( ) Swasta ( ) Tidak bekerja/IRT ( x ) Siswa

9. Penghasilan perbulan : ( x ) < Rp 3.272.143 ( )≥ Rp 3.272.143

10. Alamat

Bogor View 2 Residence Blok B.7, Semplak, Bogor Barat, Kota Bogor

11. Nama penanggung jawab : Lucky

12. Status penanggung jawab

( ) Suami/istri ( ) Anak ( ) Kakak/Adik ( x ) Ayah

 2

B. Riwayat Kesehatan
1. Masalah yang dirasakan saat ini

Anak mengalami dysgraphia yang membuat anak kesulitan untuk menulis. Hal ini

menyebabkan anak mengalami Harga Diri Rendah karna ia merasa tidak sama seperti

anak lainnya.

a. Bila ada nyeri gambarkan tingkat nyeri ( dengan melingkari angka dibawah ini)

Jelaskan nyeri yang dialami pasien (PQRST)

Skala nyeri yang dirasakan pasien adalah 0 (tidak ada nyeri)

b. Pola tidur

( ) Banyak tidur ( ) Kurang tidur ( ) Sulit untuk tidur

( ) Sulit utk tetap ( ) Sulit untuk bangun ( ) Sulit untuk tetap
terbangun tidur tidur
( x ) Tidur
Teratur dan Cukup
 3

Jelaskan pola tidur yang dialami pasien (termaksud kualitas dan kuantitas tidur)
Anak tidur teratur dan memiliki kualitas tidur yang baik selama kurang lebih 8 jam
dan tidur siang kurang lebih 1 jam.

c. Nafsu makan
( ) Meningkat ( ) Menurun ( x ) Biasa saja
Jelaskan nafsu makan yang dialami pasien
Nafsu makan pasien biasa saja, pasien makan 3 kali sehari dengan selingan
d. Kecemasan
Kecemasan diukur menggunakan Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) lihat
lampiran
0=tidak cemas 1= cemas 2= cemas 3=Cemas 4 = cemas
ringan sedang berat sangat berat

Jelaskan (berdasarkan skala )

Pasien mengalami cemas dengan skala 2 yang diakibatkan oleh rasa malu karena

pasien tidak berkembang sesuai anak seusianya dalam hal menulis dan mengeja.

2. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 80x/menit Pernafasan : 18x/menit
0
Suhu : 37 C
Berat Badan : 30 Tinggi badan : 130
Pemeriksaan head to toe (simpulkan )
Kepala : Ukuran normal, tidak ada lesi, tidak ada edema, mata normal, tidak ada
pembengkakan di leher
Dada : Warna normal, tidak ada lesi, pernafasan vesikuler, bunyi jantung normal
Abdomen : Warna normal, tidak ada lesi, tidak ada asites, bising usus 12x/menit
Esktermitas : Turgor kulit normal, kekuatan otot baik

3. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien didiagnosa mengalami dysgraphia. Pasien pernah menjalani terapi okupasi dan
bertemu fisioterapis untuk melatih keterampilan motorik halus dan kasar.
 4

C. Konsep diri

1. Body image

Pasien mengatakan bahwa tangannya sulit untuk menulis dan membuat dirinya lemah.

2. Peran

Pasien mengatakan bahwa ia malu untuk bergaul dengan temannya karena

kekurangannya.

3. Identitas diri

Pasien mengatakan bahwa namanya adalah Joseph, berusia 8 tahun dan

merupakan siswa kelas 2 sekolah dasar
4. Ideal diri
Pasien berharap ia bisa berkembang dan mampu menulis dengan semestina seperti
anak-anak lainnya

5. Harga diri
Pasien merasa malu dengan keadaannya dan tidak mudah bergaul dengan temannya,
hanya mau bersosialisasi jika ditanya
D. Pengkajian Sosial

1. Kondisi rumah
Mempunyai rumah sendiri dipinggir jalan, dengan ukuran 6x12. Ventilasi udara dan
penerangan baik, kebersihan dan sanitasi baik, keamanan rumah baik.

2. Keluarga
Pasien masih memiliki anggota keluarga yang utuh dan suportif terhadap pasien
3. Keuangan

Keuangan pasien mash dikelola oleh orangtua pasien.

4. Budaya
Klien berasal dari suku jawa
5. Spiritual
Klien beragama Katholik dan rajin pergi beribadah.
E. Pemeriksaan status mental
1. Penampilan
a. Postur tubuh

Mampu duduk tegap apabila dibantu oleh tepian kursi.

 5

b. Kontak mata

Pasien selalu mengalihkan pandangannya ketika ditanya

c. Cara Pakaian

Pasien berpakaian seperti layaknya anak berusia 8 tahun

d. Cara berdandan

Pasien menyisir rapih rambutnya layaknya anak usia 8 tahun

e. Respon saat pengkajian

Pasien terlihat malu namun tetap kooperatif

f. Kelainan fisik yang menonjol

Tangan kanan lemah

g. Ekspresi wajah

Gugup

2. Perilaku
( ) Ramah ( ) bermusuhan ( x ) kooperatif ( ) tidak komunikatif
( ) menggoda ( x ) berhati-hati ( ) perhatian
Jelaskan........Klien menjawab pertanyaan demi pertanyaan meskipun dengan
gugup dan sangat
perlahan..............................................................................................................
3. Gerakan
( x ) kelemahan psikomotor ( ) gelisah ( ) gerakan abnormal ( ) kaku
Jelaskan.............Sulit untuk menuliskan sesuatu........................
4. Pembicaraan
a. Kecepatan bicara ( ) cepat ( x ) lambat ( ) normal
b. Kejelasan bicara ( ) cadel ( x ) berguman ( ) putus-putus ( ) beraksen
c. Volume ( ) keras ( x ) lemah ( ) Normal
d. Kualitas bicara ( x ) ragu-ragu ( ) emosional ( ) mengulang topik
( ) spontan ( x ) tidak spontan
e. Banyaknya bicara ( ) cerewet ( ) aktif ( x ) Diam
 6

Jelaskan......................Klien menjawab semua pertanyaan namun dengan

singkat tanpa penjelasan.....................................................................
5. Alam perasaan
( ) sangat gembira ( ) panik ( x ) ketakutan
( ) gembira berlebihan ( ) khawatir ( ) tidak tenang
( ) merasa bahagia meski dalam keadaan stress ( x ) gelisah
( ) Tidak senang ( ) apatis ( ) sensitif ( ) marah
( x ) Sedih
( ) Depresi
( ) menjalani tampa perasaan
( ) Berduka
Jelaskan...............Pasien terlihat sedih saat mengatakan bahwa ia tidak normal
seperti anak seusianya.............................
6. Affect
( x ) terbatas ( ) datar ( ) tidak sesuai

( ) Tumpul ( ) normal
Jelaskan...........Affect klien terbatas........................
7. Isi pikir
( ) ide bunuh diri ( ) obsesi ( ) fobia ( ) kompulsif ( ) koheren
( x ) paranoid ( ) pikiran magic ( ) Delusi ( ) ide yang belebihan

Jelaskan....................Klien takut dijauhi teman-temannya................................

8. Proses pikir
( ) asosiasi ( ) Koheren ( ) Logis ( )perseverasi ( ) neologisme
( ) bloking ( ) mengikuti arus ( x ) flight of idea ( ) circumstansial
( ) tangensial
Jelaskan......................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 7

9. Persepsi
( ) halusinasi ( ) Ilusi ( ) depersonalisasi ( ) dejavu (x) normal
Jelaskan......................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

10. Intelektual
( ) Rata-rata ( ) dibawah rata-rata ( x ) diatas rata-rata
Jelaskan..........Klien mampu menjawab pertanyaan dengan mudah meskipun tidak
mampu menuliskannya................

11. Kognitif
( ) orientasi baik
Disorientasi ( ) waktu ( ) tempat ( ) orang
Konsentrasi ( ) kurang perhatian ( x ) mudah dialihkan ( ) sering
terganggu
Memori ( ) memori jangka pendek ( ) memori jangka menengah
( ) memori jangka panjang ( ) memori saat ini
Jelaskan......................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
12. Sensori
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Jelaskan.............................................
13. Insight
( x ) menyadari penyakit ( ) mengingkari penyakit

Jelaskan......................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

F. Pemeriksaan diagnostik dan laboratorium : -

G. Pengobatan : Fsioterapi dan okupasi terapi
H. Diagnosa medik : Disgrafia
 8

SKALA CEMAS
Pernyataan dibawah ini menggambarkan perasaan yang dialami bpk/ibi /sdr/sdri. Pilih salah
satu dari 5 pilihan dibawah ini (0-4)

SKOR
0 = tidak cemas, 1 = ringan, 2 = sedang 3 = berat 4 = berat sekali
No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Perasaan cemas : khawatir, pikiran buruk, takut akan x
pikiran sendiri, mudah tersinggung
2 Ketegangan : merasa tegang, lesu, tidak bisa istirahat X
dengan tenang, mudah terkejut, mudah menangis,
gemetar , gelisah
3 Ketakutan : pada gelap, orang asing, ditinggal sendiri, x
pada binatang besar, keramaian lalu lintas, kerumunan
orang banyak
4 Gangguan tidur : sukar untuk tidur, terbangun malam x
hari, tidak nyenyak, bangun dengan lesu, banyak mimpi-
mimpi, mimpi buruk, mimpi menakutkan
5 Kecerdasan : sulit konsentrasi, daya ingat buruk X
6 Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya x
kesenangan pada hobi, sedih, bangun dini hari, perasaan
berubah-ubah sepanjang hari
7 Gejala somatik (otot) : sakit dan nyeri otot, kaku, x
kedutan, suara tidak stabil, gigi gemelutuk
8 Gejala somatik ( sensori) : telinga berdengung, x
penglihatan kabur, muka merah atau pucat, merasa lelah,
perasaan ditusuk-tusuk
9 Gejala pada jantung : nadi cepat , berdebar, - nyeri di x
dada, denyut nadi kuat, perasaan lesu/lemas seperti mau
pingsan, detak jantung menghilang (berhenti sekejap)
10 Gejala Pernafasan : Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada, x
Perasaan Tercekik, Sering Menarik Napas, Napas
Pendek/Sesak
11 Gejala pada pencernaan : sulit menelan, perut melilit, x
gangguan pencernaan,nyeri sebelum dan sesudah makan,
perasaan terbakar di perut, rasa penuh atau kembung,
mual, muntah, buang air besar lembek, kehilangan berat
badan, sukar buang air besar (konstipasi)
12 Gejala perkemihan dan reproduksi: sering buang air x
kecil, tidak dapat menahan air seni, amenorrhoe,
menorrhagia, menjadi dingin (frigid), ejakulasi
praecocks, ereksi hilang, impotensi
13 Gejala Otonom : muka merah, mudah berkeringat, X
pusing, sakit kepala, bulu kuduk berdiri
 9

14 Tingkah laku pada wawancara : gelisah, tidak tenang, jari

gemetar, kening mengerut, muka tegang, tonus otot
meningkat, napas pendek dan cepat, muka merah