PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DAWARBLANDONG
Jalan Mayjend. Sungkono No. 17 Dawarblandong, KodePos 61354 Jatim
Telp. (031) 7924035, fax : -, email : pkmdawar@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DI RUJUK KE RUMAH SAKIT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : _________________________________

UMUR : _________________________________

JENIS KELAMIN : _________________________________

ALAMAT : _________________________________

Bertanggung jawab atas penderita :

NAMA : _________________________________

UMUR : _________________________________

JENIS KELAMIN : _________________________________

ALAMAT : _________________________________

Demikian surat pernyataan PERSETUJUAN / PENOLAKAN ini saya buat dengan

penuh kesadaran tampa ada paksaan,dengan alasan
……………………………………………………………………………….

Dawarblandong , ………………………………

Petugas jaga/dokter jaga Yang membuat Saksi

pernyataan

( _________________ ) ( ___________________ ) ( ___________________)

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DAWARBLANDONG
Jalan Mayjend. Sungkono No. 17 Dawarblandong, KodePos 61354 Jatim
Telp. (031) 7924035, fax : -, email : pkmdawar@gmail.com