LAMPIRAN 28

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KEPOLISIAN KRITERIA MASUK & KELUAR ICU
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO No. RM :
Jl. Jend. Pol. Sucipto Judodiharjo No. 12 Bondowoso 68212

Pengirim : ................................................................................. Diagnosa : ........................................................

DPJP : .................................................................................

Nama : ....................................................................... Ruangan : .......................................................................

Tgl Lahir : ....................................................................... Tgl. MRS : .......................................................................

Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Pengobatan :

Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat Alergi :

Pemeriksaan Fisik : K/U : Kesadaran : GCS :

TTV : TD : Nadi : RR : Suhu : SpO2 :

Pemeriksaan ECG : Thorax :

Penunjang

Laboratorium : Penunjang Lain :

Kriteria Masuk ICU Kriteria Keluar ICU

☐ Airway : ☐ Airway paten
☐ Breathing nafas spontan, adekuat, dengan
oksigen minimal
☐ Breathing :
☐ Sirkulasi Hemodinamik Stabil
☐ Neurologi GCS > 8 dengan kemungkinan
penurunan GCS minimal
☐ Sirkulasi :
☐ Endrokin Keadaan metabolik tidak
membahayakan dengan hemodinamik terjaga
☐ Neurologi : ☐ Bila pasien dalam 12-24 jam observasi stabil
☐ lain - lain

☐ Endrokin :

☐ Observasi Pasca Operasi :

☐ Indikasi Sosial :

DPJP DPJP

(.......................................................................) (.......................................................................)