LOGO DESA

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA ...................... KECAMATAN KIBIN
NOMOR: / / /2019

TENTANG
PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM DESA SIAGA
DESA .................................... KECAMATAN KIBIN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ............................. KECAMATAN KIBIN,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan urusan wajib bidang kesehatan

memerlukan dukungan dan peran masyarakat, swasta dan
pemerintah daerah dalam pemberdayaan masyarakat secara
terarah, terkoordinasi, terpadu dan berkesinambungan sehingga
tercipta kualitas lingkungan fisik, social dan perilaku hidup bersih
dan sehat;
b. bahwa dalam rangka mengembangkan peran serta masyarakat
dalam bidang kesehatan, khususnya ditingkat Desa perlu adanya
Forum Desa Siaga sebagai wadah integrasi pembangunan
kesehatan masyarakat di tingkat Desa;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang
Pembentukan Pengurus Forum Desa Siaga di Desa
............................., Kecamatan Kibin , Kabupaten Serang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara SK MENTERI KESEHATAN Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 159,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4588);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/ XI/2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 439/Menkes/Per/ VI/2009 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Menteri
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/Menkes/Per/VII/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten dan Kota;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2011 tentang
Pedoman Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di Posyandu;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2007 tentang
Pedoman Pembentukan Pokjanal Operasional Posyandu;
11. Surat Keputasan Menteri Kesehatan Nomor
564/MENKES/SK/VIII/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengembangan Desa Siaga;
12. Surat Keputasan Menteri Kesehatan No 1529/MENKES/SK/X/2010
tentang Pedoman pengembangan Desa/ Kelurahan Siaga Aktif;
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1529 / Menkes / SK / X /
2010 Tahun 2010 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
Desa dan Kelurahan Siaga Aktif ; Kerjasama antara Kemenkes RI
dengan Kemendagri RI.Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
14. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
 Kesehatan Nasional;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1475);

MEMUTUSKAN.........

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA ......................... KECAMATAN KIBIN

TENTANG PEMBENTUKAN PENGURUS FORUM DESA SIAGA

Kesatu : Susunan pengurus Forum Desa Siaga yang tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Menugaskan kepada Forum Desa/Kelurahan Siaga aktif,

Desa/Kelurahan ........... Kecamatan Kibin Kabupaten Serang
sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini
untuk melaksanakan tugas tersebut :
1. Mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan dengan
kegiatan Desa/Kelurahan Siaga Aktif di desa/kelurahan
2. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan
adanya sumber-sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan
pembinaan desa atau kelurahan Siaga Aktif
3. Melakukan analisa masalah sesuai dengan potensi dan
kebutuhan desa/kelurahan
4. Melakukan bimbingan pembinaan rapat secara berkala minimal
2 kali setahun fasilitasi pemantauan dan evaluasi terhadap
pengelolaan kegiatan dan kinerja kader- kader pemberdayaan
desa/kelurahan secara berkesinambungan
5. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi gotong royong
dan swadaya masyarakat dalam mengembangkan desa
/kelurahan siaga aktif.
6. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan
desa/kelurahan
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada kepala
desa/kelurahan dan ketua forum desa/kelurahan Siaga aktif
 tingkat Kecamatan.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kibin
Pada tanggal : ........................ 2019
KEPALA DESA ....................
KECAMATAN KIBIN,

................................................................

Lampiran : Keputusan Kepala Desa

..................... Kecamatan Kibin
Nomor : / / /DESA /2019
Tanggal : .......................... 2019
Tentang : Susunan pengurus Forum Desa
Siaga Desa ................................

SUSUNAN PENGURUS FORUM DESA SIAGA

Struktur Nama Personil Jabatan di Masyarakat

Penanggungjawab Kepala Desa
Ka.Bag Pembangunan/
Ketua Ka bag.Kesra/
Ketua PKK
Sekretaris Desa/
Sekretaris
staf bag. Pemerintahan
Ketua PPKBD/kader
Bendahara
PKK
Koordinator Kader
Pemberdayaan /Gotong Royong
Koordinator Kader
Pengamatan/Surveilance
Koordinator Kader
Pelayanan Kesehatan
Koordinator Kader
Pembiayaan Kesehatan
Koordinator Bidang Pelayanan
Kesehatan Dasar

Koordinator Bidang pemberdayaan

Koordinator Bidan Kesehatan

Lingkungan

KEPALA DESA ..........................

KECAMATAN KIBIN,

........................................................