Lembar 1 : Bukti Pelayanan Untuk Penderita

Lembar 2 : Arsip RSU

SURAT RUJUKAN KARTU KELUARGA MISKIN PROGRAM JAMKESMAS

(Mohon diisi dengan lengkap)

Nomor Rujukan : 7 5 0 4 0 3 2 2 0 2

NO URUT BLN TAHUN KODE PKM/RSUD

Dari Puskesmas : …………………………………………………………………………………

Kabupaten / Kota : …………………………………………………………………………………
Kepada Rumah Sakit : RSU …………………………………………………………………………...
Bagian : …………………………………………………………………………………
Teman Sejawat Yth,
Mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama : ………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………..
No. Kartu Miskin : ………………………………………………………………..
Diagnosa Sementara : ………………………………………………………………..
Dengan Tindakan : ………………………………………………………………...
Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya ataspenderita tersebut.
Pinogu, …………………………
Dokter Yang Memeriksa

( )
Perhatian : Rujukan ini jangan sampai hilang/rusak

SURAT RUJUKAN BALIK

TS Yth,
Mohon control lebih lanjut pada penderita :
Nama : ………………………………………………………………………….
Diagnosa : ………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
1. Pengobatan dengan obat : ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tanggal : ………………………………………………………
3. Keterangan pengobatanyang diberikan : ………………………………………………………
a. Penunjukkan Diagnostik : ………………………………………………………
b. Tindakan Pengobatan : ………………………………………………………
c. Rawat Inap : ………………………………………………………
d. Lain – lain : ………………………………………………………
Tanggal, ………………………………
Dokter Pengirim

( )
Lembar 1 : Bukti Pelayanan Untuk Penderita
Lembar 2 : Arsip RSU

SURAT RUJUKAN PASIEN UMUM

(Mohon diisi dengan lengkap)

Nomor Rujukan :

NO URUT BLN TAHUN KODE PKM/RSUD

Dari Puskesmas : …………………………………………………………………………………

Kabupaten / Kota : …………………………………………………………………………………
Kepada Rumah Sakit : RSU …………………………………………………………………………...
Bagian : …………………………………………………………………………………
Teman Sejawat Yth,
Mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama : ………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………..
Diagnosa Sementara : ………………………………………………………………..
Dengan Tindakan : ………………………………………………………………...
Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya ataspenderita tersebut.
Tanggal, …………………………
Kepala Puskesmas/Pustu/Polindes

( )
Perhatian : Rujukan ini jangan sampai hilang/rusak

SURAT RUJUKAN BALIK

TS Yth,
Mohon control lebih lanjut pada penderita :
Nama : ………………………………………………………………………….
Diagnosa : ………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
4. Pengobatan dengan obat : ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
5. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tanggal : ………………………………………………………
6. Keterangan pengobatanyang diberikan : ………………………………………………………
e. Penunjukkan Diagnostik : ………………………………………………………
f. Tindakan Pengobatan : ………………………………………………………
g. Rawat Inap : ………………………………………………………
h. Lain – lain : ………………………………………………………
Tanggal, ………………………………
Dokter Pengirim

( )
Lembar 1 : Bukti Pelayanan Untuk Penderita
Lembar 2 : Arsip RSU

SURAT RUJUKAN KARTU KELUARGA MISKIN PROGRAM JAMKESMAS

(Mohon diisi dengan lengkap)

Nomor Rujukan :

NO URUT BLN TAHUN KODE PKM/RSUD

Dari Puskesmas : PINOGU

Kabupaten / Kota : BONE BOLANGO
Kepada Rumah Sakit : RSUD TOTO KABILA
Bagian : POLI THT
Teman Sejawat Yth,
Mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama : SERNA MADA
Umur : 19 September 1973/44 Thn
No. Kartu Miskin : 0000960117052
Diagnosa Sementara : ………………………………………………………………..
Dengan Tindakan : ………………………………………………………………...
Atas pertolongan TS diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya ataspenderita tersebut.
Tanggal, 11 Januari 2018
Kepala Puskesmas/Pustu/Polindes

Walentina J. Nadjamuddin
Perhatian : Rujukan ini jangan sampai hilang/rusak Nip. 19660205 198503 2 001

SURAT RUJUKAN BALIK

TS Yth,
Mohon control lebih lanjut pada penderita :
Nama : ………………………………………………………………………….
Diagnosa : ………………………………………………………………………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
7. Pengobatan dengan obat : ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
8. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tanggal : ………………………………………………………
9. Keterangan pengobatanyang diberikan : ………………………………………………………
i. Penunjukkan Diagnostik : ………………………………………………………
j. Tindakan Pengobatan : ………………………………………………………
k. Rawat Inap : ………………………………………………………
l. Lain – lain : ………………………………………………………
Tanggal, ………………………………
Dokter Pengirim

( )