PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

KECAMATAN SUWAWA TIMUR

DESA PINOGU

SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor : 474 / DS-PNG-SWTIM / 16 / VII / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pinogu Kecamatan Suwawa Timur Kabupaten
Bone Bolango menerangkan kepada :

Nama : RIFKI HADJU / 0002449107202

Tempat/Tanggal Lahir : Pinogu, 19 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Desa Pinogu Kecamata Suwawa Timur
Kabupaten Bone Bolango

Bahwa yang bersangkutan benar – benar memiliki Kartu Jamkesmas akan tetapi kartu
tersebut sudah hilang bulan yang lalu.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya, atas perhatian dan kerja sama di ucapkan banyak terima kasih.

Pinogu, 09 Juli 2011

Kepala Desa Pinogu

HARUN MAINI