FORMUTIR AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDATIAN

INFEKSI
DI UNIT PENGELOLAAN MAKANAN
RUMAH SAKIT RSI SITI HAJAR

TANGGAL ..5gk....(401g .

No TINDAKAI\I
INDIKATOR YA TIDAK NA
1 rasilltas umum 1. Ruang persiapan, pengolahan dan
pendistribusian dipisahkan
2. Terdapat tempat sampah tertutup
dimasing-masing ruangan
3. I idak ada lawa-lawa
4. Lantai kering, tidak licin,kediffi
5. Ruangan dalam keadaan bersih, bebas debu
t Kebersihan dapur l-. Lantai bersih dari debu dan sarnpafi
2. Permukaan linAkunsan
bersih/tidak berdebu
3. Lawa -lawa tidak ada
4. Lantai kering, tidak licin, kedaf air
5. Lantai tidak retak
2 Kebersihan peralatan makanan 1. Pencucian qlat secara rnanual
dan minuman a. Bak 1 (pencuci)
berisi air hangat suhu 65,5 "C +
deterjen
b. Bak ll bak pembilas (rinse)
berisi air hangat suhu 76.C
c. Bak lll pembilasan terakhir
berisi air halgat suhu g2"C
2. Pencucian alat menggunakan
Automatic Washer
3 Cara Persiapan makanan Penanganan makanan selama peracikan,
persiapan makanan dilakukan dengan
cara yang sesuai SpO
4
f
Cara pengolahan makanan Tempat pengolahan (dapur)
1. Air memenuhi svarat air
minum, tidak terkontaminasi
\/
2. Pembuangan air kgtor, lancar,tertutup
3. Tempat sampah tertutup dan
dioperasikan dengan pedal
\.r'
4. Tertutup rapat terhindar dari serangE
dan tikus

Tenaga pqngolah
1. Kebersihan pEEeorangan baik
2. Selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan
3. memakaitutup kepala
4. memakai masker
5. memakai celemek
6. Menggunakan alas kaki
bagian depan tertutup rapat \,/

5 Cara penyajian makanan
6 Cara penyimpanan makanan
kering
7 Penyimpanan dingin bahan
makanan basah
7. Berkuku pendek \,r
8. Tidak memakai perhiasan tangan w
9. Menjamah makanan matang
dengan alat (oenienit. sarou,
sarung tangan plastik)
v
Proses pengolahan :
1. Cara pengolahan makanan vans bersih
2. Bahan makanan yang akan diolah
harus sesuai ienis spesifikasi
3. Tempat persiapan, meia peracikan
bebas kecoa, semut. tikus. kucine
4. Peralatan peneolahan tidak
dicampu rad ukan pengolahannya
i-. Kebersihan alat dan temoat
dilokasi penvaiian baik
2. Hygiene perorangan baik
3. Tehnik penyajian baik,
makanan ditutup wrap
Pensaturan :
L. Barane vane disimoan
mudah diambildan mudah
penyimpanan
2, Ada rotasi penyimpanan
teratur barans lama dan barane baru
first in first out (FIFO),
first expired first out (FEFO)
3. Tidak ada barans kadaluarsa \,/
4. Kesesuaian suhu dengan standar
penyimpanan 25'C
5. Suhu gudang dicatat setiap hari dalam
suhu {25oC)
Keamanan dan kebersihan gudane :
1. Bebas binatang atau seranssa {kucine.
kecoa, semut, tikusi
2. Tineei rak dari permukaan
lantai min 30 cm
3. iarak antara penyimpanan barang
paline atas dengan langit - lansit
min 60 cm
4. )arak antara penyimpanan barang
densan dindins min 15 cm
\,/
1. Sesuai bahan makanan \./
2. Sesuai suhunva
3. lsi lemari pendingin tidak penuh sesak
dan tidak sering buka tutup
. Suhu gudang dicatat setiap hari dalam
-: 'a

suhu i5-100C)
5. Diisi secara rutin <_/
8 Cara pengangkutan makanan 1. Alat pengangkutan
makanan / kereta makanan
harus bersih {tidak bau)
2. Makanan senantiasa dalam
keadaan tertutup
3. Trolley dibersihkan setiap hari sebelum
mengambil piring kotor dan mengirim
voeding

KETERANGAN
YA :Adaltersedia/dikerjakansesuaiindikator
TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicable/ tidak dapat diterapkan

\ . pugXuaaaw AtO Csr.ora 1 ?rrLtyuaa'nr^ t4^a B ta dtVw'q dtlaar

6tb I clr datam g aat ?ntyr Wq\at<

4 VawS,,yo Alr.
flau.u'
A"i, W^\orc + b)u \tacrr
2 ? e U er+ttr^ \crr.r(6atn ?t,^4^Vta,n Qutrr, ft,uauy
,a? rtty tt^ ? anq'4
Lakav

t/rz(d(cor,t
qrt [0tt. l.cl N7 Wau_?uw L aqd{l^

7 (o1u ctav\| ? *v yoi Wa frv A txatA flur ry Wdo^? V<ityiu^Wuqu

WAEatAAt't

nlrt^ d Uc,,r,tu (caL( tcttzror,r. l/Vatauctu ?dd i Leram Vur C 9aYur

A N,1

\rror4(( E":xabr^of % dr*^fr ew?d\ ) ( L'7' )

-f; dt ]-t91
L,tclr ft
\aeud tg' ! ay urar,t t*^*^{ i" Eatt an weu4atn
Fo
C

{o"y* \ r (cr w'?ur at e

I tlt
T''<ttwq+ TtnY Pc(ha^
t. r-
ot&a
_

d(\c(r^ra
'l*u?
t'encqwr,uf
-tc* Mctftrn
bol,urrr Lpra|^ .
,il;j ,:J.:;"
,l i^ Frriuy yn,.e., Ar,rta W?Ur e+n\kr.
Gudcru
1 6g l,(o

lFCV
€t}\ V> B9
6w
r ydt4u' 9a I
lx Rrrto( " Y g. c+ ). t vvt^ 9.€z ) 'J