0 lD 0Anr 0

PEIulERlill IAll lfi

E UPAIE|I

DINAS I(ESEHATAN
Jln. MaYjend Sungkono 46 Sidoarjo
Telp. (031; eo+iost , 8968736 Fax. (031) 8947911

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT

NOMOR : 551,4.11173-lVSlPP ttV 1438.s-212019

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor '.

HK.O2.AZMENKES/1481112010 Jungto Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013

Tentang Penyelenggaraan Praktik Perawat, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Sidoarjo memberikan lzin Praktik Perawat pada :

TempaUTgl. Lahir : SURABAYA, 08Agustus {003

Alamat Rumah : PONDOK SEDATI ASRI BLOK N.10 RT 020 RW 009
KEL'DESA PEPE KEC. SEDATI KAB. SIDOARJO
Untuk bekerja sebagai Perawat pada : RSl. SlTl HAJAR
Jl. Raden Patah No. 70 - 72 Sidoario
No. STR : 164172117-2051979

Surat lzin Kerja Perawat (SIKP) ini berlaku sampai dengan tanggal 08 Agustus 2022

Dikeluarkan di : SIDOARJO
Pada tanggal : 25 April 2019
PIt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO
Sekretaris

Pembina
NrP. 19630718 199103 I 004
-
Tembusan:
Ketua PPNI Sidoarjo