INSTRUMEN PEMANTAUAN MUTU PUSKESMAS

NOMOR IJIN PUSKESMAS :

MASA BERLAKU IJIN PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS :
NAMA KEPALA PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

Terdapat struktur organisasi dan tata kerja yang jelas dan tercetak
1 Struktur organisasi dan tata kerja Puskesmas di Puskesmas
Terdapat visi dan misi Puskesmas yang jelas dan tercetak, serta
2 Visi dan Misi Puskesmas dipahami oleh seluruh pegawai Puskesmas
Terdapat nilai organisasi Puskesmas yang jelas dan tercetak, serta
3 Nilai organisasi Puskesmas dipahami oleh seluruh pegawai Puskesmas
Terdapat uraian tugas seluruh pegawai Puskesmas dan
4 Uraian tugas pegawai terdokumentasikan dengan baik

5 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Terdapat pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
Puskesmas
6 Indikator mutu klinis Puskesmas Terdapat indikator mutu klinis Puskesmas
7 Daftar dokumen internal Terdapat daftar dokumen internal
8 Daftar dokumen eksternal Terdapat daftar dokumen eksternal
Penggunaan atribut sesuai peraturan oleh seluruh pegawai
9 Penggunaan atribut sesuai peraturan Puskesmas

10 Kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab Terdapat kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab
penanggung jawab Mutu penanggung jawab Manajemen Mutu

11 Kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab Terdapat kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab
penanggung jawab Document Control penanggung jawab Document Control

12 Komitmen peningkatan mutu dan kinerja Terdapat komitmen peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
Puskesmas
13 Audit internal Puskesmas Dilaksanakannya audit internal Puskesmas secara rutin
14 Laporan hasil audit internal Tersusunnya laporan hasil audit internal
15 Laporan tindak lanjut temuan audit internal
16 Manual mutu Puskesmas
17 Pedoman pelayanan Puskesmas
18 Pedoman, SK, dan SOP pengendalian dokumen
dan rekaman
19 Pedoman, SK, dan SOP
20 Laporan penilaian kinerja Puskesmas
21 Mini lokakarya Puskesmas
22 Survei Kepuasan Masyarakat di Puskesmas
23 Key Performance Indicator di Puskesmas
24 Kotak saran di Puskesmas
25 Pedoman keselamatan pasien di Puskesmas
26 Rapat tinjauan manajemen di Puskesmas
27 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas
28 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Puskesmas
29 Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Puskesmas
TOTAL NILAI (PERSENTASE)
Terdapat laporan tindak lanjut temuan audit internal
Terdapat manual mutu Puskesmas
Terdapat pedoman pelayanan Puskesmas
Terdapat SK, pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan
rekaman
Lengkapnya Pedoman, SK, dan SOP di Puskesmas Kelurahan
(dibandingkan dengan list yang ada di doc control)
Terdapat laporan penilaian kinerja Puskesmas
Dilaksanakannya mini lokakarya Puskesmas
Dilaksanakannya Survei Kepuasan Masyarakat di Puskesmas
beserta laporannya
Dilaksanakannya Key Performance Indicator di Puskesmas beserta
laporannya
Berjalannya proses keluhan pelanggan melalui kotak saran di
Puskesmas beserta laporannya
Terdapat pedoman keselamatan pasien di Puskesmas
Dilaksanakannya rapat tinjauan manajemen di Puskesmas beserta
laporannya
Berjalannya proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas beserta laporannya
Berjalannya proses pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Puskesmas beserta laporannya
Berjalannya proses kesehatan dan Keselamatan Kerja di
Puskesmas beserta laporannya
Jakarta,
Petugas Pemantauan
(………………………………………………….)
NIP.
FR-PJR-MUTU-30