KEMENTERIAN KES EHATAN REPUBLIK

INDONES IA
POLITEKNIK KES EHATAN KEMENKES
ACEH
PRODI KEPERAWATAN KOTA

PERMOHONAN SIDANG KTI

Kepada Yth,
Koordinator Photo
KTI
Program Studi Keperawatan Kota 3x4
Langsa
Poltekkes Kemenkes Aceh

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : ………………………………..

NIM : ………………………………..
Bidang Asuhan : KEPERAWATAN
………..
Judul KTI : ……………………………………………………………………
……................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
.
Pembimbing : …………………………………………..
Dengan ini mengajukan pemohonan untuk dapat melaksanakan sidang KTI.

Kota Langsa, Juli 2019

( )
NIM

Menyetujui untuk dilaksanakan sidang KTI ke : s atu, Dua ulangan, pada:

Hari :
Tanggal : …………. 2019
Pukul : WIB s .d WIB
atas nama mahasiswa tersebut di atas dengan Dewan Penguji sebagai berikut:

No J ABATAN NAMA NIP

Pembimbing
1. / Ketua
2. Penguji I
3. Penguji II

Kota Langsa, …………………2019

Koordinator KTI

(Ns . Zulkarnaini,M. Kep)

NIP. 197612142010031001
 LEMBAR KENDALI PENGUSULAN SIDANG KTI

Nama Mahasiswa : ………………………………..

NIM : ………………………………..
Bidang Asuhan : KEPERAWATAN
………..
J udul KTI : ……………………………………………………………………
……................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
.
Pembimbing : …………………………………………..
TGL.NAMA/
NO KELENGKAPA YA TIDAK PARAF
N PETUGAS
1. Slip Pembayaran SPP S emester Berjalan
2. Slip Pembayaran Biaya Hima
3. KTI Yang Telah Ditanda Tangani oleh
pembimbing
4. Mengisi KRS Mata kuliah Riset Keperawatan
5 Pencapaian jumlah S KS Minimal (Lihat
Transkip
a. Telah menyelesaikan sekurang- kurangnya 85
%
6. Persyaratan telah lulus Mata Kuliah (lihat Trans
krip
a. Riset Keperawatan dengan nilai minimal C
7. Kelengkapan Administrasi S eminar
a. S urat Permohonan s eminar proposal yang
telah ditempel pas photo berwarna ukuran
b. S urat persetujuan untuk dapat sidang KTI
yang telah ditanda tangani oleh pembimbing
dan
c. Daftar evaluasi sidang KTI
d. Daftar penilaian ujian sidang KTI 3 lembar
e. Berita acara sidang KTI
f. Lembar saran dan perbaikan 3 lembar
(lampiran berita acara sidang KTI)
g. Daftar hadir peserta sidang KTI
h. Daftar riwayat hidup
i. Daftar hadir sidang KTI sebelumnya
minimal 2 kali
j. Lembar konsul (minimal 3 kali)
8. Mengisi J udul KTI dan J adwal sidang KTI
Kota Langsa, ……………………….2019
Sekretaris,
Program Studi Keperawatan Kota Langsa
Poltekkes Kemenkes Aceh

(Kasad, M.Kes )
NIP.197512151997021001
 S URAT PERSETUJUAN SIDANG KTI

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyetujui untuk dilaksanakan sidang KTI:
Nama Mahasiswa : …………………………………..
NIM :
PO………………………………. Bidang Asuhan :
KEPERAWATAN ………………
J udul KTI : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
. Pembimbing : ………………………………

Pada Hari : Tanggal : …………………….... 2019, Pukul : WIB s .d S elesai

Dewan Penguji sidang KTI:

TANDA
J ABATAN NAMA NIP TANGAN

Pembimbing
Utama/
Ketua S
idang

Pembimbing
Kedua/ Penguji
II Penguji I

Kota Langsa, ……………………………2019

Koordinator
KTI,

(Ns . Zulkarnaini,M. Kep)

NIP. 197612142010031001
 DAFTAR EVALUASI SIDANG KTI
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyetujui untuk dilaksanakan sidang KTI:
Nama Mahasiswa : …………………………………..
NIM :
PO………………………………. Bidang Asuhan :
KEPERAWATAN ………………
J udul KTI : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
. Pembimbing : ………………………………
Sidang KTI Dilaksanakan Pada :

Hari : Tanggal
: Pukul : WIB s .d S elesai

Dewan Penguji Sidang KTI:

J ABATAN NAMA/ NILAI TANDA TANGAN
NIP
Pembimbing
Utama/
Ketua S
idang

Pembimbing
Kedua/ Penguji II

Penguji I

LAMBANG

Rentang Nilai: Kes impulan Catatan Perbaikan KTI:

A : 80.0 – 100 (3,51 – 4,00) BAB I : ……………………………
…
B : 70.0 – 79.9 (2,75 – 3,50) BAB II : ……………………………
…
C : 60.0 – 69.9 (2,00 – 2,74) BAB III : ……………………………
…
D : 50.0 – 59.9 (1,00 – 1,99) BAB IV : ……………………………
…
E : 00.0 – 49,9 (0,00 – 0,99) BAB V : ……………………………
…
Kota Langsa, ………………….2019
Koordinator KTI,

(Ns . Zulkarnaini,M. Kep)

NIP. 197612142010031001
 BERITA ACARA SIDANG KTI

Nama Mahas is wa : …………………………………..

NIM : PO……………………………….
Bidang Asuhan : KEPERAWATAN
……………
J udul KTI : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
. Pembimbing : ………………………………
Yang dihadiri oleh :
J ABATAN TANDA
No NAMA NIP/ NIM
DALAM TANGAN
A Dewan Penguji/ Dos en: SEMINAR
1 Pembimbin 1.

g Penguji I
2 2.
Penguji II

3. 3.

B. Mahasiswa.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.

Setelah mendengar saran dan perbaikan dari dewan penguji dan peserta seminar,
maka perbaikan- perbaikan yang masih yang masih perlu dilakukan terhadap
kesempurnaan KTI asuhan keperawatan adalah sebagaimana terlampir dalam
lembar saran dan perbaikan.

Koordinator KTI
Pembimbing

(Ns . Zulkarnaini, M. Kep)

……………………………………. Nip. 197612142010031001
Nip : ………………………..…….
 S ARAN DAN PERBAIKAN KTI
Untuk kesempurnaan hasil penulisan KTI ini oleh :
Nama Mahas is wa : …………………………………..
NIM : PO……………………………….
Bidang As uhan : KEPERAWATAN
……………
J udul KTI : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
. Pembimbing : ………………………………

Bersama ini s aya rekomendasikan s aran dan perbaikan sebagai berikut:

BAB BAGIAN PERBAIKAN S ARAN DAN PERBAIKAN
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Perumusan Masalah
C. Tujuan Penelitian
Tinjauan Kepustakaan
A. Konsep Dasar Penyakit
II.
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Patofis iologi
4. Tanda dan Gejala
5. Komplikasi
6. Pemeriksaaan Diagnostik
7. Penatalaksanaan
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Tindakan Keperawatan
4. Pelaksanaan Tindakan
Keperawata
n

Kota Langsa, ……………………..2019

Pembimbin
g

Nip : ……………………………
 S ARAN DAN PERBAIKAN KTI
Untuk kesempurnaan hasil penulisan KTI ini oleh :
Nama Mahas is wa : …………………………………..
NIM : PO……………………………….
Bidang As uhan : KEPERAWATAN
……………
J udul KTI : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
. Pembimbing : ………………………………
Bersama ini s aya rekomendasikan s aran dan perbaikan sebagai berikut:
BAB BAGIAN PERBAIKAN S ARAN DAN PERBAIKAN
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Perumusan Masalah
C. Tujuan Penelitian
Tinjauan Kepustakaan
A. Konsep Dasar Penyakit
II.
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Patofis iologi
4. Tanda dan Gejala
5. Komplikasi
6. Pemeriksaaan Diagnostik
7. Penatalaksanaan
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Tindakan Keperawatan
4. Pelaksanaan Tindakan
Keperawata
n
Kota Langsa, ……………………..2019
Penguji I

NIP. ………………………….
 SARAN DAN PERBAIKAN KTI

Untuk kesempurnaan hasil penulisan KTI ini oleh :

Nama Mahas is wa : …………………………………..
NIM : PO……………………………….
Bidang As uhan : KEPERAWATAN
……………
J udul KTI : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
. Pembimbing : ………………………………

Bersama ini s aya rekomendasikan s aran dan perbaikan sebagai berikut:

BAB BAGIAN PERBAIKAN S ARAN DAN PERBAIKAN
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Perumusan Masalah
C. Tujuan Penelitian
Tinjauan Kepustakaan
A. Konsep Dasar Penyakit
II.
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Patofis iologi
4. Tanda dan Gejala
5. Komplikasi
6. Pemeriksaaan Diagnostik
7. Penatalaksanaan
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Tindakan Keperawatan
4. Pelaksanaan Tindakan
Keperawata
n
Kota Langsa, ……………………..2019
Penguji II

NIP…………………………….
 DAFTAR HADIR PESERTA SIDANG KTI
Nama Mahasiswa : …………………………………..
NIM : PO……………………………….
Bidang Asuhan : KEPERAWATAN
……………
Judul KTI : ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
. Pembimbing : ………………………………
Tanggal Seminar : ………………………2019
Dihadiri Oleh :

N J ABATAN TANDA
o NAMA NIP/ NIM DALAM S TANGAN
A Dewan Penguji/ Dos en : EMINAR
1. 1.

2. 2.

3. 3.
B. Mahas is wa.
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.

Koordinator KTI Pembimbing

(Ns . Zulkarnaini, M. Kep)

……………………………………. Nip. 197612142010031001
Nip : ………………………..…….
 FORMAT PENILAIAN SIDANG KTI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Mahasiswa : ………………………………..
NIM : ………………………………..
Bidang Asuhan : KEPERAWATAN
………..
J udul KTI : ……………………………………………………………………
……................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
.
Pembimbing : …………………………………………..
S aya s ebagai : Pembimbing Penguji I Penguji II

Dengan ini Memberi Penilaian S ebagai Berikut :

J UMLAH MUTU
No ITEM PENILAIAN BOBOT KET
1 2 3 4
A. PENULIS AN KTI
1 Kelengkapan outline
2 Kesesuaian judul
3. asuhan
4. Ketepatan latar belakang
8
masalah Kemampuan
menganalisa masalah yang
5. relevan
6. Kejelas an perumusan masalah
7. Ketepatan perumus an tujuan
umum dan khusus
8 Tinjauan pustaka dipaparkan s
esuai judul dan tujuan penelitian
Daftar Referensi/ Kepustakaan
B.
1. PENYAJIAN / PRESENTASI
2. Ketepatan penggunaan waktu
5
3. Kejelasan penyampaian isi
4. materi Penulisan power point/
transparan jelas
5. Menjawab dengan tepat dan
tidak emosi
Menerima pendapat orang lain
J UMLAH NILAI 13

Batas Nilai Kelulusan : 2, 75

Nilai Akhir : _Jumlah Mutu
= Bobot ( 13 )
Kota Langsa, ………………….2019
Pembimbing

Nip : ………………………………
 FORMAT PENILAIAN SIDANG KTI

Berdasarkan Hasil Penilaian Secara S eksama dan Ilmiah Pada sidang KTI:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Mahasiswa : ………………………………..
NIM : ………………………………..
Bidang Asuhan : KEPERAWATAN
………..
J udul KTI : ……………………………………………………………………
……................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
.
Penguji I : …………………………………………..
Saya s ebagai : Pembimbing Penguji I Penguji II

Dengan ini Memberi Penilaian Sebagai Berikut :

J UMLAH MUTU
No ITEM PENILAIAN BOBOT KET
1 2 3 4
A. PENULIS AN KTI
1 Kelengkapan outline
2 Kesesuaian judul
3. asuhan
4. Ketepatan latar belakang
8
masalah Kemampuan
menganalisa masalah yang
5. relevan
6. Kejelas an perumusan masalah
7. Ketepatan perumus an tujuan
umum dan khusus
8 Tinjauan pustaka dipaparkan s
esuai judul dan tujuan penelitian
Daftar Referensi/ Kepustakaan
B.
1. PENYAJIAN / PRESENTASI
2. Ketepatan penggunaan waktu
5
3. Kejelasan penyampaian isi
4. materi Penulisan power point/
transparan jelas
5. Menjawab dengan tepat dan
tidak emosi
Menerima pendapat orang lain
J UMLAH NILAI 13

Batas Nilai Kelulusan : 2, 75

Nilai Akhir : _Jumlah Mutu
= Bobot ( 13 )
Kota Langsa, …………………2019
Penguji I

NIP. ……………………….
 FORMAT PENILAIAN SIDANG KTI

Berdasarkan Hasil Penilaian Secara Seksama dan Ilmiah Pada sidang KTI:
Nama Mahasiswa : ………………………………..
NIM :
……………………………….. Bidang Asuhan :
KEPERAWATAN …………..
J udul KTI : ……………………………………………………………………
……................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
.
Penguji II : …………………………………………..
S aya s ebagai : Pembimbing Penguji I Penguji II

Dengan ini Memberi Penilaian S ebagai Berikut :

J UMLAH MUTU
No ITEM PENILAIAN BOBOT KET
1 2 3 4
A. PENULIS AN KTI
1 Kelengkapan outline
2 Kesesuaian judul
3. asuhan
4. Ketepatan latar belakang
8
masalah Kemampuan
menganalisa masalah yang
5. relevan
6. Kejelas an perumusan masalah
7. Ketepatan perumus an tujuan
umum dan khusus
8 Tinjauan pustaka dipaparkan s
esuai judul dan tujuan penelitian
Daftar Referensi/ Kepustakaan
B.
1. PENYAJIAN / PRESENTASI
2. Ketepatan penggunaan waktu
5
3. Kejelasan penyampaian isi
4. materi Penulisan power point/
transparan jelas
5. Menjawab dengan tepat dan
tidak emosi
Menerima pendapat orang lain
J UMLAH NILAI 13

Batas Nilai Kelulus an : 2, 75

Nilai Akhir : _J umlah Mutu
= Bobot ( 13 )

Kota Langsa, ………………….2019

Penguji II

Nip…………………………
 DAFTAR HADIR SIDANG KTI

Nama Mahasiswa :
……………………………..
NIM :PO……………………………….
Bidang Asuhan : KEPERAWATAN
……………
J udul KTI : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
…….
………………………………………………………
… Pembimbing : ………………………………

Mhs J udul Penelitian Tanggal Paraf

diujiankan