8.53.3 & 8.5.3.4 bUKTI PELAKSANAAN KEAMANAN LINGK FISIK PKM

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass Krimun Losarang RT 006 RW 002 Krimun Kec. Losarang
Kode Pos 45253 email: pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026
BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
TAHUN 2018
NO JENIS KEGIATAN SASARAN PEMANTAUAN TEMPAT PELAKSANA EVALUASI TINDAK

LANJUT
1. Pemantauan keamanan gedung Pintu dan jendela pintu gerbang Setiap hari Lingkungan Puskesmas Petugas jaga Monitoring -
pemantauan
keamanan gedung
2. Pemantauan pengelolaan dan Ruang KIA, Ruang Gigi, Ruang Setiap 1 minggu Penampungan Sementara Petugas Pemantau Belum ada Pengajuan
pembuangan bahan berbahaya Laboratorium, Ruang UGD sekali Bahan Berbahaya pembuangan Pembuatan IPAL
Puskesmas Losarang IPAL di
puskesmas
3. Pemantauan pengelolaan dan Ruang KIA, Ruang Gigi, Ruang Setiap 1 minggu Tempat pebuangan limbah Petugas Pemantau Sudah disediakan Limbah
pembuangan limbah berbahaya laboratorium sekali berbahaya Puskesmas safety bok untuk berbahaya di
Losarang limbah berbahaya kirim ke RSUD
setiap Bulan
4. Pemantauan instalasi listrik Unit pelayanan, kantor dan Sabtu Mgg I Puskesmas Losarang Petugas Pemantau
rumah dinas.
5. Pemantauan instalasi air Unit pelayanan, kantor dan Sabtu Mgg II Puskesmas Losarang Petugas Pemantau
rumah dinas.
8. Kebersihan dan keamanan lantai Gedung Puskesmas, kamar Setiap hari Puskesmas Losarang Petugas Pemantau Monitoring -
mandi. kebersihan
puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Losarang Petugas Kesehatan Lingkungan
Dr. H. ANDRI Uly Zahrol hayati

NIP. 19821229 200101 1 002 NIP. 19830719 201101 2 003
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

Nomor : 440 / / Puskesmas .
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Lima Bulan April Tahun Dua Ribu Delapan Belas (25-04-2018), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPTD Puskesmas Losarang
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : MUHAMMAD ASAD SAID, SKM

NIP : 19710402 199403 1 003
Jabatan : Pengelola Limbah Medis RSUD Kabupaten Indramayu
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan dari PIHAK KESATU, berupa :
No. Nama / Jenis Barang Banyaknya Keterangan
1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) 5 Kg Limbah Medis

Bulan April 2018
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Indramayu, 25 April 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
DINAS KESEHATAN
MUHAMMAD ASAD SAID, SKM ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Losarang
dr. ANDRI
NIP. 19821229 201101 1 002
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (22-03-2017), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19830719 201101 2 003

NIP : 19710402 199403 1 003
DINAS KESEHATAN

Bulan Februari
2017
Indramayu, 22 Maret 2017


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,
Hj. IDA NURAIDA, SST., SKM.,MKM

NIP. 19650419 198903 2 006
DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh Bulan April Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (10-04-2017), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19830719 201101 2 003

NIP : 19710402 199403 1 003

Bulan Maret 2017

DINAS KESEHATAN

NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,
PLH Kepala UPTD Puskesmas Losarang
Dr. ANDRI, MM.Kes

NIP. 19821229 201101 1 002

Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (12-05-2017), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19830719 201101 2 003

NIP : 19710402 199403 1 003
DINAS KESEHATAN


Bulan April 2017
Indramayu, 12 Mei 2017


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Losarang

DINAS KESEHATAN
NIP. 19650419 198903 2 006

Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (19-05-2017), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19830719 201101 2 003

NIP : 19710402 199403 1 003
1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) Kg Limbah Medis

Bulan Mei 2017
Indramayu, 19 Mei 2017

DINAS KESEHATAN


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,
Dr. ANDRI, MM.Kes

NIP. 19821229 201101 1 002

Pada hari ini Kamis Tanggal Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 07- 09 – 2017 ), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19830719 201101 2 003
Jabatan : Sanitarian UPT Puskesmas Losarang

DINAS KESEHATAN
NIP : 19710402 199403 1 003


Bulan Juni s/d
Agustus 2017
Indramayu, 07 September 2017


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN
dr. H. ANDRI, MM.Kes

NIP. 19821229 201101 1 002

Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (18- 10 – 2017), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19830719 201101 2 003

NIP : 19710402 199403 1 003

Bulan September
2017
DINAS KESEHATAN
Indramayu, 18 Oktober 2017


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,

NIP. 19821229 201101 1 002

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (13- 11 – 2017), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19830719 201101 2 003

DINAS KESEHATAN
NIP : 19710402 199403 1 003


Bulan Oktober
2017
Indramayu, 13 November 2017


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

NIP. 19821229 201101 1 002

Pada hari ini Senin Tanggal Sebelas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (11- 12 – 2017), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19830719 201101 2 003

NIP : 19710402 199403 1 003
1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) 5 Kg Limbah Medis Bulan

November 2017
DINAS KESEHATAN
Indramayu, 11 Desember 2017


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,

NIP. 19821229 201101 1 002

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (28- 12 – 2017), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19830719 201101 2 003
DINAS KESEHATAN

NIP : 19710402 199403 1 003
1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) 5 Kg Limbah Medis Bulan

Desember 2017
Indramayu, 28 Desember 2017


NIP. 19710402 199403 1 003 NIP. 19830719 201101 2 003
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

NIP. 19821229 201101 1 002
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN

Nomor : / / .
Pada hari ini Rabu Tanggal Satu Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas (01-04-2015), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : MAMAT RAHMAT

NIP : 19620314 198512 1 002
Jabatan : Bendahara Barang UPTD Puskesmas Losarang
2. Nama : HERYATI DA'OE

NIP : 19610228 198403 2 005
Jabatan : Kepala Subag Tata Usaha UPTD Puskesmas Losarang
1. Mesin Absensi Solution X100C KIT 1 Unit Tahun Pembelian

2015 nilai
perolehan
Rp.3.500.000,-
Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Barang tersebut merupakan Inventaris UPTD Puskesmas Losarang Kabupaten Indramayu ;
2. Pengguna Barang dan atau Pemegang Inventaris wajib melakukan pengamanan dan bertanggung jawab atas pemeliharaan barang ;
3. Apabila terjadi kehilangan akibat kelalaian, maka pemegang inventaris dikenakan Tuntutan Ganti Rugi (TGR), sesuai Perda Nomor 7 Tahun 2014, tetang Pengelolaan Barang Milik
Daerah ;
4. Apabila ada mutasi jabatan barang tersebut tidak ikut mutasi ;
5. Dilarang menjual, memindahtangankan, menyewa, menggadaikan atau meminjamkan kepada pihak lain ;
DINAS KESEHATAN
6. Barang tersebut dicatat dalam Daftar Inventaris/Neraca Aset Tetap UPTD Puskesmas Losarang.

HERYATI DA'OE MAMAT RAHMAT

NIP. 19610228 198403 2 005 NIP. 19620314 198512 1 002
Mengetahui,

NIP. 19650419 198903 2 006

Nomor : / / .

NIP : 19620314 198512 1 002
DINAS KESEHATAN
2. Nama : IMAS TATI HARTATI. SST

NIP : 19730614 199302 2 002
Jabatan : Bidan Koordinator UPTD Puskesmas Losarang
Selaku Penanggung Jawab Ruang KIA UPTD Puskesmas Losarang.
1. Tensimeter Digital Omron Dig HEM 7203 1 Unit Tahun Pembelian

2015 nilai
perolehan
Rp.753.500,-

Daerah ;

IMAS TATI HARTATI. SST MAMAT RAHMAT

NIP. 19730614 199302 2 002 NIP. 19620314 198512 1 002
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,

NIP. 19650419 198903 2 006

Nomor : / / .

NIP : 19620314 198512 1 002
2. Nama : drg. AGUS WIBOWO

NIP : 19851015 201101 1 001
Jabatan : Dokter Gigi UPTD Puskesmas Losarang
Selaku Penanggung Jawab Ruang BP-Gigi UPTD Puskesmas Losarang.
1. Tensimeter Digital Omron Dig HEM 7203 1 Unit Tahun Pembelian

2015 nilai
perolehan
Rp.753.500,-

DINAS KESEHATAN
Daerah ;

drg. AGUS WIBOWO MAMAT RAHMAT

NIP. 19851015 201101 1 001 NIP. 19620314 198512 1 002
Mengetahui,

NIP. 19650419 198903 2 006

8.53.3 & 8.5.3.4 bUKTI PELAKSANAAN KEAMANAN LINGK FISIK PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

8.53.3 & 8.5.3.4 bUKTI PELAKSANAAN KEAMANAN LINGK FISIK PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

NO JENIS KEGIATAN SASARAN PEMANTAUAN TEMPAT PELAKSANA EVALUASI TINDAK

Kepala UPTD Puskesmas Losarang Petugas Kesehatan Lingkungan

Dr. H. ANDRI Uly Zahrol hayati

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

1. Nama : ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

2. Nama : MUHAMMAD ASAD SAID, SKM

No. Nama / Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) 5 Kg Limbah Medis

Indramayu, 25 April 2018

MUHAMMAD ASAD SAID, SKM ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

2. Nama : MUHAMMAD ASAD SAID, SKM

No. Nama / Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) 5 Kg Limbah Medis

Indramayu, 22 Maret 2017

MUHAMMAD ASAD SAID, SKM ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

Hj. IDA NURAIDA, SST., SKM.,MKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

2. Nama : MUHAMMAD ASAD SAID, SKM

No. Nama / Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) 5 Kg Limbah Medis

Indramayu, 10 April 2017

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

MUHAMMAD ASAD SAID, SKM ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

Dr. ANDRI, MM.Kes

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

2. Nama : MUHAMMAD ASAD SAID, SKM

Jabatan : Pengelola Limbah Medis RSUD Kabupaten Indramayu

No. Nama / Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) 5 Kg Limbah Medis

Indramayu, 12 Mei 2017

MUHAMMAD ASAD SAID, SKM ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

Hj. IDA NURAIDA, SST., SKM.,MKM

NIP. 19650419 198903 2 006

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

2. Nama : MUHAMMAD ASAD SAID, SKM

No. Nama / Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) Kg Limbah Medis

Indramayu, 19 Mei 2017

Yang Menerima Yang Menyerahkan

MUHAMMAD ASAD SAID, SKM ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

Dr. ANDRI, MM.Kes

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

2. Nama : MUHAMMAD ASAD SAID, SKM

NIP : 19710402 199403 1 003

No. Nama / Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) 15 Kg Limbah Medis

Indramayu, 07 September 2017

MUHAMMAD ASAD SAID, SKM ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

dr. H. ANDRI, MM.Kes

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

1. Nama : ULY ZAHROL HAYATI, AMdKL

2. Nama : MUHAMMAD ASAD SAID, SKM

No. Nama / Jenis Barang Banyaknya Keterangan

1. Limbah Medis ( Spuit, Botol Vaksin ) 5 Kg Limbah Medis

Indramayu, 18 Oktober 2017