ANGKET KEPERAWATAN KOMUNITAS KELUARGA

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Identitas Kepala Keluarga
a. Nama :........................................
b. Umur :.......................................
c. Jenis kelamin :.......................................
d. Agama :........................................
e. Pendidikan terakhir :........................................
f. Pekerjaan :.......................................
g. Alamat :.......................................
h. Suku/kebangsaan :........................................
i. Jumlah anggota keluarga :........................................

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama Umur Hub Kel Agama Pendi Peker Gol. TB BB Keadaan

L P dikan jaan darah fisik

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

C. Anggota Keluarga Yang Meninggal

No Nama Anggota Keluarga Hub. Dg. KK Umur Sebab kematian Ket
II. PENGKAJIAN INTI KOMUNITAS (CORE)
A. RIWAYAT
1. Apakah didalam keluarga anda pernah mengalami penyakit terkait perilaku hidup bersih dan
sehat? (seperti: diare, gatal-gatal, DB, malaria, dll)
a. Pernah b. Tidak pernah
Jika pernah, kapan.......................................................................................
2. Berapa lama keluarga mengalami penyakit tersebut?
Jawab:..........................................................................................................
3. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat sakit
a. Ya b. Tidak
Jika ya, siapa...................................sakit apa....................................
4. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwaytat alergi?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, siapa……………… …..........................................................
5. Apakah ada riwayat keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti darah tinggi/ kencing
manis (gula) ?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit darah tinggi/ gula?
a. Ya b. Tidak
jika ya, siapa…………. Kapan pertama menderita…………………….
7. Bila ada anggota keluarga yang sakit, akan dibawa dan diobati ke?
a. Dukun c. Dokter/ bidan/ perawat praktek
b. Puskesmas d. Lain-lain sebutkan.........................
B. STATISTIK VITAL
1. Apakah penyakit yang sering diderita oleh keluarga terkait PHBS?
Jawab:..................................................................................................
2. Apakah pernah terjadi wabah penyakit didusun anda terkait PHBS?
Jawab:..................................................................................................
3. Apakah terdapat angka kesakitan dalam 2 bulan terakhir?
a. Ya b. Tidak
Balita :....................Orang sakit................................................
Remaja :.................... Orang Sakit...............................................
Lansia :.................... Orang Sakit...............................................
4. Apakah terdapat angka kematian dalam 2 tahun terakhir?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit yang cukup berat?
 a. Ya b. Tidak
Jika ya, siapa........................ sakit apa..................................................
C. AGAMA
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
D. NILAI KEPERCAYAAN
1. Apakah dalam keluarga anda terdapat latar belakang budaya yang mempengaruhi PHBS dan
kegiatan sehari-hari?
2. Apakah dalam keluarga anda mempunyai keyakinan tertentu terhadap suatu penyakit?
3. Apakah didusun anda terdapat tempat ibadah?
4. Apakah didusun Gonjen terdapat budaya/ mitos yang mempengaruhi andadalam pengasuhan
balita?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, sebutkan........................................................................................
5. Bagaimana anda mendidik balita untuk mengenal Tuhannya?
Jawab:..........................................................................................................

III. PENGKAJIAN INTERAKSI SUB SISTEM

A. LINGKUNGAN FISIK
i) Lingkungan
1. Apakah didekat rumah anda terdapat pasar?
a. Ya, sebutkan..................................................... b. Tidak
2. Apakah didekat rumah anda terdapat tempat rekreasi?
a. Ya, sebutkan..................................................... b. Tidak
3. Apakah rumah anda merupakan tempat usaha?
a. Ya, sebutkan..................................................... b. Tidak
4. Bagaimana kondisi iklim dan cuaca dipedukuhan Gonjen?
a. Kemarau c. Tidak menentu
b. Hujan d.Lain-lain,sebutkan......................
5. Apakah dengan kondisi iklim dan cuaca tersebut mempengaruhi aktiivitas PHBS
keluarga anda?
a.Ya b. Tidak
6. Apakah dengan kondiosi dan cuaca tersebut dapat mempengaruhi kesehatan keluarga?
a.Ya b. Tidak
jika ya, sebutkan penyakitnya..............................................................
 7. Apakah keluarga anda senang tinggal dirumah?
ii) Rumah
1. Status kepemilikan □ sendiri □ sewa □ numpang □ …………
2. Dinding rumah □ permanen □ semi-permanen □ kayu
3. Lantai □ semen □ tanah □ papan □……….
4. Langit-langit □ eternit □ kayu □ bambu □ tidak ada
5. Atap rumah □ seng □ genting □ ilalang □ lainnya
6. Ventilasi : □ ada □tidak ada Jenisnya melalu :
jendela/pintu/lubang angin
7. Penerangan □ listrik □ lampu templok
8. Ukuran rumah…………………………..m2
9. Pembagian ruangan*
- Kamar tamu :
- kamar makan :
- kamar tidur :
- ruang keluarga :
- dapur :
- gudang :
- mushola keluarga :
- kamar mandi :
*isi ada/tidak
10. Kebersihan rumah : □baik □cukup □kurang
iii) Fasilitas dapur
1. Alat-alat masak menggunakan : □ kompor gas □ kompor minyak □kompor listrik □ kayu
bakar
2. Tempat menyimpan peralatan dapur : □ dilemari □rak piring
3. Ventilasi atap dapur : □ ada □ tidak
4. Kebersihan dapur : □ tidak □ cukup □ kurang

iv) Sampah
1. Pembuangan sampah : □ada □tidak
2. Tempat sampah : □terbuka □tertutup
3. Letak pembuangan sampah : □samping rumah □belakang rumah □depan
rumah
4. Barang bekas : □disimpan □dibuang □ ditimbun
5. Jarak tempat sampah dengan sumber air minum :...............m2

v) Sumber air
1. Sumber air minum : □Sumur gali □PAM □Sungai □Mata air □............
2. Jarak sumber air dari WC : □Lebih dari 10 m □Kurang dari 10 m
3. Pencemaran air : □ada □tidak ---------
kalau ada dari...........................jenis pencemaran berupa.............................
4. Kualitas air : - warna : □keruh □jernih
- bau :□berbau □tidak berbau □bau belerang.
- rasa : □tawar □asin □...........
5. Kebersihan sumber air : □baik □cukup □kurang
vi) Jamban/WC keluarga
1. Pemilikan jamban : □ punya □tidak
bila tidak , buang hajat di : □ sungai □kebun □kolam □halaman rumah
2. Jenis jamban : □ cemplung □angsa latrine □multi latring
3. Letak jamban : □didalam □luar rumah
4. Jarak jamban –sumur : □lebih10 m □kurang 10 m
5. Vektor : □ada □tidak
Jenisnya : lalat/kecoa/tikus/nyamuk
6. Kebersihan jamban : □ baik □cukup □kurang

vii) Kamar mandi

1. Pemilikan : □ada □tidak
2. Letak : □dalam □luar rumah
3. Bak mandi : □ada □tidak, terbuat dari ...........................
4. Menguras bak mandi : ……………………….kali/minggu
5. Kebersihan : □ baik □cukup □kurang

viii) Pembuangan air limbah

1. Jenis limbah : □rumah tangga □kandang □industri
2. Bak limbah : □ada □tidak
3. Kontruksi : □permanen □semi permanen □darurat
4. Saluran limbah: □ terbuka □tertutup
5. Jarak limbah dengan sumur : □lebih □kurang dari 10 m
6. Letak : □depan rumah □samping □ belakang rumah
7. Vektor : □ada □tidak Jenis :lalat/nyamuk/kecoa
8. Bau limbah : □ ada □tidak
9. Kebersihan : □baik □cukup □kurang

ix) Kandang ternak

1. Pemilikan : □ punya □tidak ; luas:............
2. Jenis hewan peliharaan : □ayam □kambing □sapi □……..
3. Letak : □depan rumah □samping □belakang □dalam rumah
4. Kotoran dibersihkan :..............kali/hari
5. Tempat pembuangan sampah kotoran ternak : □sungai □dalam tanah
6. Kebersihan kandang : □baik □cukup □kurang

x) Halaman rumah
1. Pemilikan : □punya □tidak ; luas...................m2
2. Pemanfaatan : □ya □tidak ; berkebun/sayur/buah/beternak......................
3. Letak : □depan □samping □belakang rumah
4. Kebersihan : □ baik □cukup □kurang

xi) Lingkungan rumah

1. Geografi rumah : □desa □kota □pinggiran □pantai
2. Jarak dengan tetangga : □ jauh □dekat □berhimpitan
 3. Suasana : □ramai □tenang
4. Lokasi : tepi sungai/dekat rumah/dekat jalan raya

B. SUMBER PENCEMARAN
1. Apakah ada sumber pencemaran dekat rumah?
a. Ada b. Tidak ada
2. Apakah jenis pencemaran yang ada?
a. Limbah rumah tangga b. Abu vulkanik c. Limbah industri
3. Berapa jarak dari rumah ke sumber polusi?
a. < 10 meter b. > 10 meter
4. Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah tersebut?
a. Ya b. Tidak d. Jika ya, sebutkan .....
5. Bagaimana pengamanan yang dilakukan saat terjadi pencemaran dari pabrik?
a. Masker b. Dibiarkan saja c. Lain - lain

C. PELAYAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Pelayanan apa saja yang diterima di Dusun Gonjen?
Jawab: .............................................................................
(puskesmas / posyandu / praktek pribadi / bidan / rumah sakit / diobati sendiri /
paranormal / orang pintar)
2. Berapa harga rata – rata pelayanan kesehatan yang ada?
Jawab: .............................................................................
3. Kapan pelayan kesehatan diberikan?
a.Pagi hari (07.00 – 12.00) c. Sore hari (17.00-21.00) d. Siang hari (12.00 -17.00)
4. Siapa pemberi pelayanan kesehatan di Dusun Gonjen?
a. Petugas dari puskesmas b.Kader c. Petugas dari rumah sakit
d. Bidan e. Lain – lain
5. Bagaimana jarak sumbe pelayanan kesehatan didusun Gonjen?
a. Terjangkau b. tidak terjangkau c.lain-lain.
6. Bagaimana penerimaan fasilitas kesehatan terhadapsumber pelayanan kesehatan yang
diberikan?
a. Memuaskan, alasannya……………………………………………….
b. Tidak memuaskan, alasannya…………………………………………
7. Kebiasaan keluarga apakah sebelum ke pelayanan kesehatan?
a. Beli obat bebas b. Jamu c. lain-lain
8. Bagaimana sumber pendanaan kesehatan kesehatan keluarga?
 a. Jamsostek b. Tabungan c. Dana sehat d. Tidak ada
9. Apakah terdapat kegiatan posyandu balita dan lansia?
a. Ada b. Tidak
10. Kapan posyandu balita dan lasia dilakukan?
a. 1 minggu sekali c. 1 tahun sekali
b. 1 bulan sekali d. Tidak ada
11. Apa saja kegiatan yang dilakukan diposyandu balita dan lansia?
Jawab:…………………………………………………………………

D. EKONOMI
1. Berapa rata-rata penghasilan keluarga perbulan?
a. Dibawah Rp.600.000,- c.Rp.1.000.000 -.2.000.000
b. Rp. 600.000 s/d Rp. 1.000.000,- d. diatas Rp. 2.000.000,-
2. Berapa rata-rata pengeluaran keluarga per bulan?
a. < Rp. 250.000,- b. Rp. 500.000 – Rp 1.000.000,-
c. Rp. 250.000 s/d Rp. 500.000,- d. > Rp. 1.000.000,-
3. Apakah keluarga mempunyai kemampuan untul menyediakan makanan makan-makanan
yang bergizi?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah penghasilan keluarga berpengaruh terhadap kebutuhan sehari-hari?
a. Ya b.Tidak c. Jika ya, berikan
alasannya……………………………………………
5. Apakah keluarga memiliki tabungan kesehatan?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah untuk melakukan PHBS membutuhkan biaya yang banyak? a . Ya
b. Tidak

A. Kebiasaan anggota keluarga sehari-hari

a. Nutrisi
- Frekuensi makan :…………………………..kali/hari
- Waktu makan : □ teratur □tidak teratur

- Jenis makanan yang disukai : * beri tanda (√) pilih salah satu
No Anggota keluarga Jenis makanan kesukaan*
 Tinggi garam
Tinggi gula Tinggi lemak Tinggi purin
(ikan asin,
(dodol, (daging, (jeroan,
telur asin,
minuman santan, bayam,
penggunaan
manis, gudeg) gorengan) melinjo, pete)
garam > 2 sdt)

- Makanan pantang keluarga :

Makanan pantang*
No Anggota keluarga Jenis makanan Alasan
Ada Tidak

- Kebiasaan minum keluarga : *bisa di isi lebih dari satu jenis minuman
No Anggota keluarga Jenis minuman* Jumlah cc perhari Ket
atau gelas

b. Pola Istirahat
 Penggunaan waktu
Waktu
No Anggota keluarga istirahat Ket
istirahat
Cukup Kurang

E. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah terdapat pelayanan keamanan di Dusun Gonjen?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah terdapat sanitasi di dukuh Gonjen?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah terdapat terdapat alat pemadam kebakaran di Dusun anda?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda memperhatikan keamanan makanan keluarga anda?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah keluarga anda pernah mengalami keracunan makanan?
a. Ya b. Tidak
jika ya, berikan alasannya…………………………………………………
6. Makanan apa saja yang dirasa perlu dibatasi dalam keluarga anda?
Jawab:…………………………………………………………………
7. Bagaimana kondisi jalan yang terdapat didusun anda?
a. Baik, berasapal c. baik, berbatu
b. Jelek, beraspal d. lain- lain
8. Apakah ada keluarga anda yang jatuh terkait dengan lokasi jalan yang ada di Dusun anda?
a. Pernah b. Tidak
9. Apa saja jenis transportasi yang biasa digunakan oleh keluarga untuk kesehatan dan
keselamatan keluarga?
Jawab:…………………………………………………………………
10. Jenis transportasi umum dan pribadi yang tersedia?
Jawab:…………………………………………………………………
F. POLITIK DAN PEMERINTAHAN
1. Apakah ada kebijakan pemerintah setempat dalam mengatasi masalah kesehatan
balita/remaja/lansia ataupun PHBS yang ada dimasyarat?
a. Ada b. Tidak
Jika ada, sebutkan……………………………………………………
2. Apa saja kegiatan yang telah dilakukan oleh pemerintah untuk meningkatkan status
kesehatan balita/remaja/lansia ataupun PHBS?
Jawab:…………………………………………………………………
3. Apa saja kemitraan atau kerjasamayang telah dilakukan oleh pedukuhan dalam
,enangggulangi masalah kesehatanbalita/remaja/lansia taupun PHBS?
Jawab:…………………………………………………………………

G. KOMUNIKASI
1. Dimana masyarakat biasanya berkumpul
a. Balai desa c. mushola/masjid e.lain-lain
b. Pedukuhan d. lain-lain
2. Apa saja media komunikasi yang dimiliki oleh anggota keluarga yang berhubugan dengan
kesehatan?
Jawab:…………………………………………………… (Koran/televise/radio/Koran
dinding, dll)
3. Darimana anda mendapatkam pengetahuan terkait dengan masalah kesehatan
balita/remaja/lansia?
a. Media elektronik c. penyuluhan/ tenaga kesehatan
b. Media cetak d. tetangga e, lain-lain
4. Apakah anda melakukan konsultasi dengan tenaga kesehtan dalam mengatasi masalah
kesehatan balita/ remaja/ lansia PHBS?
a. Ya b.Tidak
Jika ya, sebutkan dengan siapa………………………………………

H. PENDIDIKAN
1. Apakah terdapat anggota keluarga yang mengalami buta huruf?
a. Ada b. Tidak

2. Berapa anggota keluarga anda yang mengalami buta huruf?

 Jawab:………………… Orang
3. Apakah ada sumber informasi didusun anda yang dapat dimanfaatkan oleh keluarga seperti
Koran dinding dan perpustakaan?
a. Ada b. Tidak
4. Apakah anggota keluarga pernah mendapatkan informasi terkait kesehatan
balita/remaja/lansia atau lingkungan?
a. Ya, kapan…………… b. Tidak
5. Informasi apa saja yang didapatkan keluarga terkait kesehatan
balita/remaja/lansia/lingkungan? (seperti gizi untuk balita, merokok, tekanan darah tinggi,
mencuci tangan)
Jawab:…………………………………………………………………

I. REKREASI
1. Apa saja bentuk rekreasi yang ada dalam lingkungan masyarakat?
a. Studi tour c. olahraga
b. Jalan-jalan d. lain-lain
2. Dimana anak-anak biasa bermain?
a. Lapangan c. Halaman rumah
b. Taman bermain d. lain-lain
3. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan bersama diluar rumah?
a. Ada b. Tidak
4. Makanan apa saja yang sering dikonsumsi bersama keluarga saat makan diluar?
Jawab:…………………………………………………………………
5. Jika anda melakukan rekreasi, apakah balita/ remaja/ lansia dibawa?
a. Ya b. Tidak
6. Kebiasaan warga menggunakan waktu senggang?
a. Berbincang-bincang c. membaca
b. Menonton televisi d. lain-lain