KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA ILMU PENGETAHUAN, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI Jalan, Raya Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan , Jakarta 10270 RISTEKDIKTI ‘Telepon : (021) 57946100 Faksimile (021) 37946052 Surel: bindikti@ristekdiktigo.id Laman : hitp://sumberdaya.ristekdikti.go.id Bi 6S /D3.2/KD.02.01/2019 Jakarta, 16 Agustus 2019 7 (tujuh) berkas Pengumuman Hasil Seleksi Wawancara Beasiswa Pendidikan Pascasarjana Luar Negeri (BPP-LN) Tahun 2019 Kepada 1, Pemimpin Perguruan Tinggi Negeri Yih 2. Kepala LLDIKT! Wilayah I Il, IV. V. VI. VIL, VIL, IX dan XI di lingkungan Kementerian Rise Teknologi dan Pendidikan Tinggi Schubungan dengan surat kami nomor: B/130/D3.2//KP.02.00/2019 tanggal 10 Juni 2019 perihal Panggilan Wawaneara Pelamar Beasiswa Pendidikan Pascasarjana Luar Negeri (BPP-LN) Tahun 2019, dengan hormat kami sampaikan daftar nama dosen tetap pada perguruan tinggi Saudara yang lolos seleksi wawancara sebagaimana terlampir. Kami mohon agar dosen yang lolos seleksi dapat mempersiapkan berkas persyaratan keberangkatan ke luar negeri sebagai berikut : 1, Surat Permohonan SP Setneg dan Paspor Dinas (Khusus PNS) yang ditandatangani oleh Pemimpin Perguruan Tinggi bagi dosen PTN, atau Kepala LLDIKTI Wilayah bagi dosen PTS (asli); Letier of Acceptance (LoA) yang menunjukan besaran Tuition Fee dari perguruan tinggi tujuan; Form permohonan Guarantee Letter (format terlampir): Daftar Riwayat Hidup (format terlampit Surat perjanjian bermaterai Rp. 6.000.- (format terlampir): Fotokopi Kartu Tanda Penduduk; Pasfoto berwarna ukuran 4x6 dengan latar belakang putih (8 lembar) dengan ketentuan; + Pria memakai dasi, terlihat telinga kanan dan kiri = Wanita berbusana resmi = Pas Foto tidak boleh dipindai (scan) 8. Kontrak kerja dari Pimpinan PTN atau dari Kepala LLDIKTI dan Yayasan Penyelen; PTS (bagi dosen PTS): 9. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga manapun (format terlampir): 10. Bagi yang sudah memiliki paspor dinas dan masih berlaku agar dilampirkan (asli/fotokopi); 11. Surat kesanggupan pulang ke Instansi Asal, ditandatangani s materai Rp. 6.000,- (format terlampir); dan 12. Bukti NIDN (bagi dosen). ween so ara / PemimpinKEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA ILMU PENGETAHUAN, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI Jalan. Raya Jenderal Sudirman, Pintu Satu, Senayan , Jakarta 10270 RISTEKDIKTI Telepon : (021) 57946100 Faksimile (021) 57946052 Surel: bindikti@ristekdikti,go.id Laman : http://sumberdaya ristekdiktigo.id Seluruh kelengkapan dokumen calon penerima beasiswa sebagaimana dimaksud di atas mohon dapat dibawa saat kegiatan Lokakarya Prakeberangkatan yang akan diselenggarakan sesuai jadwal pada Lampiran 2. ‘Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima Kasih. ‘Tembusan: Direktur Kualifikasi SDM: Sekretaris Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti selaku KPA; BP Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti: BPP Direktorat Kualifikasi Sumber Daya Manusia. +Larpiran w 65 m2Knmov2019 = 1G rvsus2019 Dar Pers Bobs Pedi Paces aur ep (BPRS) Vang ae Sl Wayman we sol sips wi erate Tig! |S | egw tn | Lott Penta Y fens [esting Bonny — [ast [Semmatnest ot ay fovesass [ain wsronn lant inde Ruane ar + fvoress [ogitaiiradon [SHAT mE KSOHEN ay ua chn one enya er ee Xia Unsony nse 5 fore [aimaanaie ee es ee ear + lornaos [mats Stes Manda Waa Ken [awstia—_[Unea ntrack sara 7 fxn pmanwaan [enter es Barm (UGE crams Une ara + frre fatarsar tinea matammatnan [Olney of Yak baa » lorainas [bee Yeon Ei gyi ado Jone (emerson etry 10 2s99101 fandam Dems Reno nia etolg Sumas Germany {feiss Unrest stan 11 ferns fags — venir xaorananin ment [css Un sae ta ons [age Pave Kear [intents tecnon eins fone enty wan 1s oouserns [sh [sven sy kate——(oemany fein nna in are va teres [suse tian namin ian anv Une san 1s zane oy esas isi Jowmasy —[nieaccnminnsk ae te [onsrra xin Ene Mowe [inti Ash tet leg nen [sana v7 orm fons — (ata tga nde fete Jonge Usey ane versa Pr Pavan Senin nam ent aieny sa 1 fozsizxo Jw Rs Leesa ans ries omnes orsign finan 20 [roan fant as Laer co heres [rnecumenty msc fier 21 0024127905 [Diana Natalia 7 (Universitas Tanjungpara /Malaysia JUniversiti Malaysia Sarawak jakarta 22 sewer fa Gams Lois nds eters ose ny srs ee ere ee taraNY ama Negara Pergaruan Viaggi juan ‘os Pembekatan Pergaruae Ting Asal ne 2s ocaizeroy [Ean Yotostams ert Tak basen ara Uneriy nana 2s msi [ran cxmsnn [Universes | lot nner [sara oxen linseninstanbune Mince [nen Kanara Unie sa 27 [rorsostas [raed eit eon imate [spin (Unveil ans 2 fatter lindonan soder Reoen Bs mt Inui ten Sodan Unni, laa 2 foots lt Yanni nrc Pensitn dons [Atala [unvcay oWollngong ahaa 20 fst: fast [Ont ane ines Jenna ortacoe ee 31 fatamsor aad Winds romeink sana trace lumerste anges ana 22 oor finer Ade [tsi Nee Kupae [Awa —_[niveniy f Wenem Arata [aaa 23 oomowoior i ete Giming [ina Teta suman [Lota erty sr 24 fesamsros Jootammananst lunes nda Insta [unveriyof NewS Wales aura 2s onssasos (Mihara son Linnean Neg Min [Denk [nner ocean [har 26 [ovamnasor Muhanad vans Teo [usta [univer of Wem Anta faa 37 | vorioazsea|NerCatyono Polish Neaen Batam Irance ——_Usberste Pech Hau any 38 10301038702 Nurul Arbiyah Universitas Indonesia [Belgium (Catholic University of Leuven Joana f | iomes01 Osama aumar [oven am KALMRURMAay a Unerty i 40 [mace Ped Pes rawcod pti Nepet [nied LognaiyerNatingan kaa 4 frzrsesos erimas test ——_|Unversins Anda Liem [atten ren «2 foci [om cetoina (Some ags Fara Insets [orn Une nace 4 frasoseu lowu nase om [enon Utara se [onnrstedange sta 44 10013108302 | Raja Sharah Fatricia [Universitas Jambi ae Lancaster University [Jakarta ead 45 Jonzz0sonot |Raieat Fanta Adiea nit Tshnaogi Randuns VOL invrsiy of Nattinghan Vakana 1 loomoenor (res tm sicew [invents samacra re UNE lygnenyortiemingtam tara 47 onsoseas [Beat Home Maran It tenia Junset — fonneniyorneaigmm tana 48 (0322099103 |Sepwin Nesten Sitompul Universitas Sampocena ca [The University of Sheffield JakaraNo NIDN Sama ersuruan Tings ‘sal SOE rerguruan tings Yujean Cohan Pemba ee , «9 Jaman ean Soan_ [nbert taivan fran ier ara so nce secrupia si [niente nanga nating ong fom Une are si foams fro Naitosiyan [UNDER Lna eMC Loy Loge of a ata s2owrmmo: fodamarupadow: [ners me nuanien—[auita—[unnenny ocauerning —_ fir 13 ciao fren kisatany —[enveriarPataauom —(Lreunvervor stem fara ee oe svi i ne ney faa ss praise [ages piers [Unvcstn Gah nade Narn [Ase Uni [ewatra 56 ores [nzsviarmita tutta [uve sebdarsast ——(Gemminy fot Une Fankin—Yoahara s7fosorvor |asnal an atat [ures Gash ds Netrinas [abenen URED Fak 8 |osz2068101 |Andi Prasetiyo Wibowo [Universitas Atma Jaya Vogyakan |UE (Coventry University ‘Yogyakarta isdn | rivenias Matamcpah . a 0 Jocensat [ana tere g bn Kanara an i on = oe TNersgan Uae fee ara 6 oorarrarr imu Nour Pabone [vst Dipoiro ry | Neoetn — «2 oramass cca Kuumsiat [trivia Krose ra |avtata—[Unnemsvarnew sonar |Yopalana 63 fosiooeesr [arta tess [nies asa [rin — furan tne {Yoana 6 oeznanes |r tina nivrstaNeewisamamng frond [inv ofSontsUneniy —Yopaiana nes 5s porsrscr ants winsome ——frvsism cash nats (Lloret oes fsesara (66 (0718078201 |Hew Kuemia Hardin Perec aang |Australia [University of Tasmania | Yogyakarta hain ina «7 foraasso fina Fey Kumavan inverts New surtoa [OMSL enemy Umneny hesara [nnsoi Nami [Ones = = 63 oconeson i Nea en ns leony tte — oct ret spain fenton 6 ozone. ina tag ivy Side sire Imam ec nes len seat — 7» forsiro na Bit Poscyonan [univsinspnege (inks Sex [neni orNew mnie [Yoetane vs oa Teo Spay ——(Uad wiley . 171 looorscr meen anee (tae Ut —_fottwoeh Une ‘ows 72 (0020118003 |stiRahayuSuryani [Univers Gadjah Mad Belgian [Cathie Universty of Lewen | Yoevakara I ca WERT [7s [oso 20 [i aia tinano —[Unverts am ndoes Aura (ements |YopalanNo] NIDN Nama Pergoruam Tings Asa TERME Perguruan Tings Tajuan | Tohas Pembebalan rafernaemn fggenrtneNie Jonna sete mis [UR mney tat eos 15 osisomsi2 faction mvs Stammsiah —Nencrands et Unesiy Yooakara ro ecnasm sarmatinn — Linasiasanings Sou Kora bmn avon [Yoana ‘7 eonoman [atari Loner Gah nash rome (tinStemmetnnet)~ Youn rlionoena [isonan Put Unverts Aninas [rind nie Uy hepa relecrnniee fusca — ment prisons fazed ony ery Nopaam Jrolesrsens farts [mwa pr vomatane asain iintameUntony sesame fn jo023118102 | Nur Hayat [Universitas Negeri Malang, “Australia : "ic any |Youvaharta [r= oonot [reg tvaneufomariascatennite (UE oer ornate [Yoana sa emonene frassacnngin [iments amit canin [rowan triers rows te frsseme [rr rane Agra [nnentcatan an [aaa nic aiters (maa ts porno Palen aneaincagah nat fosmrants amp ier (eau vs ooze frame von (fine imnmtnas Jimi [ese ves eosin 17 osorsms fess taasin——[innentartowion fasten angina ivy [ropa selocmvon [Reus menascagn nin acs nen aon ocsna wfacsnasts [oarsmen vets Ait ata [abe Uae heesane ‘90 |019028005 |Sidna Amanto |univenitas Gadjah ‘Mada [Netherlands |LUirecht University ‘Yogyakarta ‘92 [0606088401 [Sri Paden Sari 7 | universes Diponegore Antaed [Coventry University [Yogyakarta (en - ss irsnaee [oma tah tna nneninGdsh ats aan [ote Uareiy fsosane 54 0025079008. [Tunas Ravina [Universitas Gadjah Moda [United King’s College Loncon Vogvakana n etn ss sense [ahvimikesne Unnenntor nis feet [ammamtanenty [ropa 0s stra Des [omega apolar» [rutata—|unven Nosouh was fragman ‘97 |0313079101 | Widhi Adhiatma lana KatolikIndoresss | Neherlands | Radboud University Nijmegen Yogyakarta 1+ [cera [wanna amtanas [oSgmimemanimdiad [Och ay ete aNavara No NIDN Nama Perguruan Tings Asa ORR Pergurman Tina Tajman | Laks Pompei 99 |oors068103. Walaa Adar univers: Neger Semarang [Malaysia —_[iniverstyof Malo M) | Yogyakarta 1900424049202. [Zabrina Most [umiersas nts imeraesonat Ausra | University of Quensland NYowvatana na Mardis hatin saa | University of Questa omLampiran Il ‘Surat Nomor 7B Tanggal Jadwal Lokakarya Prakeberangkatan Calon Penerima Beasiswa Pendi 6s /D3.2/KD.02.01/2019 (6 Agustus 2019 (BPP-LN) Tahun 2019 kan Pascasarjana Luar Negeri No] Hari, Tanggal Waku Lokasi Pembekalan Jumilah Kegiatan Peserta T | Selasa — Rabu, 3—4 | PKI. 13.00 WIB - Selesai Jakarta 34 Orang September 2019 2 | Kamis—Jumat,5— | P&I. 13.00 WIB - Selesai Yogyakarta 46 Orang, 6 September 2019PERMOHONAN GUARANTEE LETTER, Jenis Beasiswa : Beasiswa Pendidikan Pascasarjana Luar Negeri (BPP-LN) Nama Lengkap © seus NIP/NIDN Perguruan Tinggi Asal Perguruan Tinggi Tujuan Kota Perguruan Tinggi Tujuan Negara Tujuan Jenjang Studi Program/Bidang Studi Mulai Studi Admission Fee* (jika ada) Tuition Fee* (per semester) * Mohon lampirkan LoA yang berlaku dari Perguruan Tinggi tujuan yang tertera rincian biaya tersebutDAFTAR RIWAYAT HIDUP UNTUK PERJALANAN DINAS LUAR NEGERI Nama lengkap NIP ‘Tempat, tanggal lahir Jabatan/Golongan Instansi Alamat kantor ‘Alamat rumah Alamat keluarga Bahasa asing yang dikuasai Riwayat pendidikan Negara yang dituj Keperluan keluar negeri Lama di luar negeri Negara yang pernah dikunjungi 2019, Yang bersangkutan,‘SURAT PERJANJIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP/NIK Jabatan Alamat Kantor Kode Pos: Dengan sungguh-sungguh atas kehendak saya sendiri untuk mendapatkan tugas belajar diluar negeri, bahwa saya menerima syarat-sayarat dan perjanjian dengan memenuhi kewajiban-kewajiban dalam Peraturan Presiden No. 12 Tahun 1961 dan Surat Keputusan Menteri Pertama, tanggal 16 Mei 1961, No. 224/MP/1961, dan berjanji pula bahwa saya akan menghindarkan diri dari perbuatan tercela baik sebagai pegawai / pelajar maupun sebagai anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban membayer hutang) dan apabila di kemudian hari terjadi perbuatan tercela tersebut, maka saya bersedia mendapatkan hukuman jabatan menurut peraturan-peraturan yang berlaku. 2019 Yang Menyatakan,SURAT PERYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap Identitas diri (TP) NIDN/NIP. Perguruan Tinggi Asal Bidang Keilmuan Alamat lengkap a Kode Pos Nomor Mobile~phone Alamat email Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya sedang tidak menerima beasiswa dari pihak lain selain Beasiswa Pendidikan Pascasarjana Luar Negeri (BPP-LN) Kemenristekdikti Apabila di kemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa dari sumber lain (double funding) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan Ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihiak manapun, dan dapat saya pertanggungjawabkan di hadapan hokum. 2019 Yang Menyatakan, Materai Rp. 6.000SURAT PERYATAAN KESANGGUPAN PULANG KE PERGURUAN TINGGI/INSTITUSI ASAL DI INDONESIA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap Identitas diri (KTP) NIDN/NIP Perguruan Tinggi Asal Bidang Keilmuan pecans “ — Alamat lengkap ser pcmcia Kode POS ¢ enenvcwnnn Nomor Mobile ~phone Fi ai Alamat email so dengan sungguh-~sungguh dan penuh kejujuran menyatakan bersedia secepatnya pulang ke Perguruan Tinggi/Institusi Asal di Indonesia, selama---lamanya 2 (dua) minggu setelah saya secara resmi dinyatakan telah menyelesaikan studi dan/atau sudah mengumpulkan (submitted) Disertasi Doktor dan/atau telah memperoleh ijazah Doktor (S3), pada Passcasarjana di perguruan tinggi luar negeri Apabila saya tidak menepati kesediaan seperti termaktup dalam surat pernyataan ini, maka saya sanggup menerima dan/atau menjalani sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Pernyataan ini dibuat secara sadar, tanpa paksaan, dan ditandatangani di atas materai sesuai ketentuan yang berlaku. Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan, Rektor Universitas Materai Rp. 6.000