UPT.

PUSKESMAS RANTAU PULUNG

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT

No. SPO/II/ADM/ / /2018

Status Dokumen :  Master  Salinan No.

Nomor Revisi : 00

Mulai Berlaku :

Jumlah Halaman : 3 (Tiga)

Dibuat oleh :

Nama Lilis Sulastri, S. Amd.Keb

Jabatan Bidan

Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Nama (Samsir Alamsyah) Nama (dr. John Petra Karo Sekali)

Jabatan Wakil Menejemen Mutu Jabatan Kepala Puskesmas

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia UPT. Puskesmas Rantau Pulung dan
tidak boleh diperbanyak, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin
tertulis dari Kepala UPT. Puskesmas Rantau Pulung
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SPO/VII/UKP/ /IV/2018

Terbitan ke :
S
No.Revisi :
P
Tgl.Diberlakukan :
O
Halaman : 1/3

dr. John Petra Karo Sekali

UPT.PUSKESMAS
RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien beserta keluarga.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
pengkajian awal klinis.
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Rantau Pulung Nomor: 445.1 / /UKP/
SK-AKR/PKM-RPL/ / /2018 tentang Pelayanan Klinis.

4. Referensi Permenkes No. 5 tahun 2014 tentang panduan klinik bagi

dokter di fasilitas kesehatan primer.
5. Alat dan Bahan 1. Tensimeter
2. Stetoscop
3. Timbangan badan
4. Pengukur tinggi badan
5. Termometer
6. Timer/ Jam
7. ATK

6. Prosedur 1. Petugas memanggil nama pasien sesuai nomor urutan rekam

medis,
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk,
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien dan disesuaikan
dengan rekam medis pasien,
4. Petugas menanyakan keluhan pasien yang dirasakan saat ini,
5. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan,
6. Petugas menanyakan tentang riwayat penyakit sebelumnya dan
riwayat penyakit keluarga,
7. Petugas melakukan vital sign pada pasien: Mengukur tekanan
darah, menimbang berat badan dan tinggi badan, mengukur
suhu tubuh (bila ada indikasi demam), menghitung nadi dan
pernafasan (bila ada indikasi),
8. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SPO/VII/UKP/ /IV/2018

Terbitan ke :
S
No.Revisi :
P
Tgl.Diberlakukan :
O
Halaman : 2/3

ke rekam medis,
9. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa,
10. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien disesuaikan
dengan rekam medis,
11. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien,
12. Dokter pemeriksa memberitahu pasien jika perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang,
13. Dokter pemeriksa memberitahu pasien jika perlu dilakukan
rujukan internal atau ke Rumah Sakit,
14. Dokter pemeriksa mencatat hasil pemeriksaan di rekam medis,
15. Dokter memberikan terapi sesuai dengan diagnosis.
7. Diagram Alir
Memanggil nama pasien Dokter pemeriksa memberikan
sesuai urutan rekam medis terapi sesuai dengan diagnosis

Mempersilahkan
Pasien untuk duduk Dokter pemeriksa mencatat hasil
pemeriksaan di rekam medis

Menanyakan ulang melakukan rujukan

melakukan pemeriksaan
identitas pasien internal/ Rumah
penunjang (bila perlu)
sakit ( bila perlu)

Melakukan anamnesa keluhan

yang dirasakan, riwayat Dokter pemeriksa
penyakit sebelumnya serta melakukan pemeriksaan
riwayat penyakit keluarga fisik

Dokter pemeriksa
Melakukan vital sign menanyakan identitas pasien
sesuaikan dengan rekam
medis

Mencatat hasil pemeriksaan

anamnesa

Menyerahkan rekam medis

ke dokter pemeriksa
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SPO/VII/UKP/ /IV/2018

Terbitan ke :
S
No.Revisi :
P
Tgl.Diberlakukan :
O
Halaman : 1/3

dr. John Petra Karo Sekali

UPT.PUSKESMAS
RANTAU PULUNG NIP. 197008062007011023

8. Unit Terkait 1. Poli Umum,

2. Poli Gigi,
3. Poli KIA-KB,
4. Ruang Tindakan
9. Dokumen - Buku register
Terkait
- Kartu rekam medis

.
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : SPO/VII/UKP/ /IV/2018

Terbitan ke :
S
No.Revisi :
P
Tgl.Diberlakukan :
O
Halaman : 2/3

10. Rekaman Histori Perubahan

No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan