Asuhan

Keperawatan
pasien terpasang ventilator
Oleh Kelompok 10:
Muhanam
Dwi sri lestari
Nurlaeni
Yayuk Widiyanti

Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global

 Definisi…
Ventilator mekanis adalah alat
pernafasan bertekanan negatif
atau positif yang dapat
mempertahankan ventilasi dan
pemberian oksigen selama
waktu yang lama
(Brunner and Suddarth, 2001).

Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global

 Tujuan…
1. Memberikan kekuatan mekanis
paru untuk mempertahankan
pertukaran O2 dan CO2 yang
fisiologis
2. Mengambil alih (manipulasi)
tekanan jalan napas dan pola
pernapasan untuk memperbaiki
pertukaran O2 dan CO2 secara
efisien dan oksigenasi yang kuat

3. Mengurangi kerja otot jantung

dengan jalan mengurangi kerja paru

Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global

 Indikasi….
1. Gangguan
ventilasi 2. Gangguan
Oksigenasi

3. Keadaan yang
memerlukan sedasi dan
pelumpuh otot 4. Untuk menurunkan
konsumsi oksigen otot
jantung dan sistemik

5. Untuk stabilisasi
hemodinamik pasca
operasi besar

Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global

 Klasifikasi Ventilasi Mekanik
Ventilator Tekanan Negatif
• Mengeluarkan tekanan negatif pada
dada eksternal.
• Tidak membutuhkan intubasi jalan
nafas pasien.
• Jenis ventilator tekanan negatif: iron
lung, body wrap, dan chest cuirass.
Poltekkes-Kaltim.ac.id
Ventilator Tekanan Positif
• Ventilator Tekanan-Bersiklus
(ventilator tekanan positif yang
mengakhiri inspirasi ketika tekanan
preset telah tercapai)
• Ventilator Waktu-Bersiklus
(mengakhiri atau mengendalikan
inspirasi setelah waktu yang
ditentukan)
• Ventilator Volume-Bersiklus (volume
udara yang akan dikirimkan pada
setiap inspirasi telah ditentukan),
paling banyak digunakan sekarang
Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global
 Komplikasi Ventilasi Mekanik
Komplikasi pada jalan nafas

Masalah Selang Endotrakeal

Barotrauma

Penurunan Curah Jantung

Masalah Mekanis

Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global

 Asuhan Keperawatan
Pengkajian
 Pengkajian Primary:
1. Airway: klien terpasang ventilator meliputi:

 Mode ventilator

 CR/CMV/IPPV (Controlled Respiration/Controlled Mandatory Ventilation/Intermitten Positive Pressure

Ventilation)

 SIMV (Syncronized Intermitten Mandatory Ventilation)

 ASB/PS (Assisted Spontaneus Breathing/Pressure Suport)

 CPAP (Continous Possitive Air Presure)

 FiO2: Prosentase oksigen yang diberikan

 PEEP: Positive End Expiratory Pressure

 terdapat produksi sekret di sekitar TC dan oral.

Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global

 b). Breathing

1) Frekwensi nafas

2) Gerakan nafas apakah sesuai dengan irama ventilator

3) Expansi dada kanan dan kiri apakah simetris atau tidak

4) Suara nafas: adalah ronkhi, whezing, penurunan suara nafas

5) Adakah gerakan cuping hidung dan penggunaan otot bantu tambahan

Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global

 C. Circulation

Pengkajian kardiovaskuler dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan

hemodinamik yang diakibatkan setting ventilator (PEEP terlalu tinggi) atau
disebabkan karena hipoksia. Pengkajian meliputi tekanan darah, nadi, irama
jantung, perfusi, adakah sianosis dan banyak mengeluarkan keringat.

D. Fluid

Monitor intake dan output cairan, Pada pasien terpasang ventilator, perlu

memonitor adanya oliguria karena hal tersebut merupakan tanda awal dari syok.

Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global

 2. Pengkajian Secondary

 Identitas pasien/ biodata

 Keluhan Utama

 Riwayat Kesehatan Sekarang

 Riwayat Kesehatan Masa Lalu

 Riwayat Penyakit Keluarga

Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global

 3 Pemeriksaan fisik
 B1 (Breathing) = peningkatan frekuensi nafas cepat dan dangkal, Nafas cuping hidung
pada sesak berat, nafas melemah dan bunyi nafas tambahan ronkhi basah pada sisi
yang sakit.
 B2 (Blood) = Biasanya klien tampak melindungi area yang sakit. denyut nadi perifer
melemah, menentukan batas jantung, mengukur tekanan darah, dan auskultasi bunyi
jantung tambahan

 B3 (Brain) = penurunan kesadaran, didapatkan sianosis perifer bila gangguan perfusi

jaringan berat. Pada pengkajian objektif, wajah klien tampak meringis, menangis,
merintih, meregang dan menggeliat.

 B4 (Bladder) = Memonitor adanya oliguria karena hal tersebut merupakan tanda awal
dari syok.

 B5 (Bowel) = Klien biasanya mengalami mual, muntah, anoreksia, dan penurunan berat
badan.

 B6 (Bone) = Kelemahan dan kelelahan fisik secara umum sering menyebabkan

ketergantungan klien terhadap bantuan orang lain dalam melakukan aktivitas sehari-
hari.
Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global
 Pengkajian Peralatan
1. Jenis ventilator (volume bersiklus, tekanan bersiklus, tekanan negatif).
2. Cara pengendalian (kontrol, bantu/kontrol, intermitent mandatory, ventilation).
3. Pengesetan volume tidal dan frekuensi.
4. Pengesetan F1O2 (fraksi oksigen yang diinspirasi).
5. Tekanan inspirasi yang dicapai dan batasan tekanan.
6. Pengesetan sigh (biasanya 1,5x dari volume tidal dan berkisar dari 1-3/jam) jika
memungkinkan.
7. Adanya air dalam selang, terlepasnya sambungan, atau terlipatnya selang.
8. Humidifikasi (humidifier dengan air).
9. Alarm (fungsi yang sesuai).
10. PEEP (tekanan akhir ekspiratori positif) atau tingkat dukungan tekanan, jika
memungkinkan.

Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global

 Diagnosa Keperawatan…..
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

alveoulus-kapiler

3. Gangguan penyapihan ventilator berhubungan dengan hambatan

upaya napas.

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

5. Risiko aspirasi dibuktikan dengan terpasang endotracheal tube

Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global

 Intervensi…
NO DIAGNOSA SLKI
1 Bersihanjalan nafas
tidak efektif Tujuan:
berhubungan Setelah dilakukan intervensi
dengan Sekresi yang
tertahan keperawatan selama 1 jam
Bersihan jalan napas
Meningkat dengan kriteria
hasil:
• Batuk efektif meningkat
• Produksi sputum
menurun
• Mengi menurun
• Wheezing menurun
• Dispnea menurun
• Gelisah menurun
• Frekuensinapas membaik B. Pemantauan Respirasi (I.01014)
• Pola napas membaik
Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global
SIKI
A. Manajemen Jalan napas (I.01011)
1. Monitor pola napas dengan melihat monitor
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)
3. Monitor sputum
4. Posisikan 60°
5. Berikan minumair hangat
6. Lakukan fisioterapi dada
7. Lakukan penghisapan lender kurang dari
15 detik
8. Hiperoksigenasi
9. Ajarkan batuk efektif
10.Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspetoran, mukolitik, jika perlu
11.Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
12.Auskultasi bunyi napas
13.Monitor saturasi oksigen
14.Dokumentasikan hasil pemantauan
 Intervensi…
NO DIAGNOSA SLKI SIKI
2 Gangguan Tujuan: Pemantauan Respirasi (I.01014)
pertukaran gas Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor frekuensi, irama,kedalaman dan
berhubungan keperawatan selama upaya napas dengan melihat ke monitor
dengan 24 jam pertukaran gas 2. Monitor pola napas( seperti bradipnea,
perubahan Meningkat dengan kriteria takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
membran hasil: cheyne-stokes, biot, atksik)
alveolus- kapiler • Tingkat 3. Monitor kemampuan batuk efektif
• kesadaran meningkat 4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
• Dispnea menurun 5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
• Bunyi napas tambahan 6. Auskultasi bunyi napas
menurun 7. Monitor saturasi oksigen
• Pusing menurun 8. Monitor nilai AGD
• diaforesis menurun 9. Monitor hasil X-ray Toraks
• Gelisah menurun 10. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
• Napas cuping hidung kondisi pasien
menurun 11. Dokumentasikan hasil pemantauan
• PCO2 membaik
• PO2 membaik

Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global

 Intervensi…
NO DIAGNOSA SLKI SIKI
3 Gangguan Tujuan Penyapihan Ventilasi
penyapihan Setelah dilakukan Mekanik (I.01021)
Ventilator intervensinkeperawatan selama 1 jam 1. Periksa kemampuan untuk
berhubungan penyapihan ventilator meningkkat disapih
dengan dengan kriteria hasil: 2. Monitor prediktor untuk
hambatan • Kesinkronan bantuan ventilator penyapihan
upaya napas menurun 3. Monitor tanda-tanda kelelahan
• Penggunaan otot bantu napas 4. Posisikan 60°
menurun 5. Lakukan suction
• Napas gasping menurun 6. Lakukan fisioterapi dada
• Napas dangkal menurun 7. Lakukan uji coba penyapihan
• Agitasi menurun 8. Beri dukungan fisiologis
• Lelah menurun  
• Perasaan kuatir alat rusak
• menurun
• Napas paradoks abdominal
menurun

Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global

 Intervensi…
NO DIAGNOSA SLKI SIKI
4 Intoleransi Setelah dilakukan intervensi Management energi (I.05178)
aktivitas keperawatan selama 1. Identifikasi gangguan
Berhubungan 24 jam intoleransi aktivitas fungsi tubuh yang
dengan meningkat dengan kriteria hasil : mengakibatkan kelelahan
kelemahan 1. Frekwensi nadi meningkat 2. Monitor kelelahan fisik
2. Saturasi oksigen meningkat dan emosional
3. Kemudahan dalam 3. Monitor pola jam tidur
melakukan aktivitas 4. Sediakan lingkungan
meningkat nyaman dan rendah
4. Kekuatan tubuh bagian atas stimulus
5. Berikan aktivitas
meningkat 6. distraksi yang
5. Kekuatan tubuh bagian bawah menyenangkan
meningkat 7. Anjurkan melakukan
6. Keluhan Lelah Menurun aktivitas secara bertahap
7. Dispnea saat aktivitas 8. Ajarkan strategi koping
menurun untukmengurangi
kelelahan

Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global

 Intervensi…
NO DIAGNOSA SLKI SIKI

5 Risiko aspirasi Tujuan Pencegahan Aspirasi (I.01018)

dibuktikan Setelah dilakukan intervensi
dengan keperawatan selama
terpasang 24 jamresiko aspirasi menurun
endotracheal dengan kriteria hasil :
tube • Tingkat kesdaran meningkat
• Kemampuan menelan
meningkat
• Kebersihan mulut
meningkat
• Dispnea menurun
• Kelemahan otot menurun
• Akumulasi sekret menurun
1. Monitor tingkat kesadaran, batuk,
muntah, dan kemampuan menelan
2. Monitor status pernapasan
3. Monitor bunyi napas
4. Posisikan 30-45°
5. Pertahankan kepatenan jalan napas
6. Perhatikan pengembangan balon
ETT
7. Lakukan suction
8. Ajarkan teknik mencegah aspirasi
9. Ajarkan teknik
10. Mengunyah atau menelan

Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global

 TERIMA
KASIH

Poltekkes-Kaltim.ac.id Unggul, Berdaya Saing, Berwawasan Global