ASUHAN KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KOMUNITAS-GERONTIK

PADA NY. W

PUSKESMAS DAU-MALANG

Disusun Oleh:
Kelompok 8 – Reguler 2
A.A Istri Catur Dyah Ferinasmara 155070201111030
Ni Wayan Manik Ardita Sari 155070201111032
Ni Made Ari Widayani 155070201111034

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2019
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma/Keluarga : - Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2019

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny. W Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 64 tahun Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Alamat asal : RT 7 Kelurahan Gadingkulon Kecamatan Dau, Malang

2. DATA KELUARGA :
Nama : Nn. A
Hubungan : Cucu
Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT 7 Kelurahan Karangwidoro Kecamatan Dau, Malang

3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama :
Ny. W mengeluh pusing, merasa kelelahan dan tengkuk terasa nyeri. Klien juga mengatakan
terasa tegang pada punggung dan lehernya. TD: 160/100. RR: 22x/mnt, Nadi 113x/mnt, suhu
36,5 oC

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan :

istirahat dengan cukup
Obat-obatan:
-

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu :
√
makan
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : Klien merasa kelelahan karena berdagang seharian.
Klien mengatakan tidur bisanya jam 8 malam atau setelah
sholat Isya kemudian bangun jam 03.30 pagi untuk memasak
klien mengatakan hal ini sudah biasa.

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
 Pola penyembuhan lesi : √
KETERANGAN : Terlihat kulit tampak keriput, tipis, dan kulit lembab

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. Limfe : √
Anemia : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah yang dialami

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit : √
kepala
KETERANGAN : Klien merasakan sakit kepala dan pusing, kondisi kulit kepala
bersih, rambut sebagian besar berwarna putih
5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Tidak ada gangguan penglihatan, pandangan jelas tidak
kabur, sklera tidak ikterik, konjugtiva tidak anemis, pupil
isokor 3 mm.

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan : √
pendengaran
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan : √
membersihkan telinga
Dampak pada ADL : Tidak ada
KETERANGAN : Klien tidak dapat mendengarkan dengan
baik apa yang dikatakan orang, mendengar
jika posisi dengan lawan bicara dekat.

7. Hidung sinus
 Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Tidak pilek, hidung bersih tampak hanya ada rambut
halus

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Dua kali saat mandi pagi dan mandi sore
KETERANGAN : Terdapat gigi yang karies dan keropos. Gigi banyak yang
tanggal, yang utuh hanya beberapa gigi saja.

9 Leher
.
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah

10 Pernafasan
.
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : RR : 22 x/mnt

11 Kardiovaskuler
.
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
 Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : TD : 160/100 mmHg, N : 78 x/mnt Reguler

12. Gastrointestinal Ya Tidak

Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu : √
makan
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : Biasa saja, 1 hari sekali, tidak encer dan juga tidak keras.
KETERANGAN : Klien mengatakan masak sendiri untuk dirinya dan cucu,
sehari-hari biasanya makan 2 kali sehari, nasi satu
centong dengan sayur lauk tempe tahu, sudah
mengurangi garam, tetapi masih suka makan kacang-
kacangan, sangat jarang makan daging-dagingan.

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : BAK 3-4 kali sehari
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah

14. Reproduksi
(Perempuan)
Ya Tidak
Lesi : √
Discharge : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Riwayat menstruasi : Sudah tidak menstruasi kira-kira sejak 11 tahun yang lalu
Aktifitas seksual : √
Pap smear : √
 KETERANGAN : Klien sudah menopouse, suami sudah meninggal, riwayat
melahirkan 3 anak semua normal dan semua masih hidup
dan menikah

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya : √
berjalan
Nyeri punggung : √
Pola latihan : Selalu beraktivitas sehari-hari seperti berjalan dan bertani
Dampak ADL : Tidak ada
KETERANGAN : Klien tampak kuat, jika ada pegal-pegal itu karena
kelelahan berkebun dan teratasi setelah di pijat

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Klien mampu menyebutkan tanggal dan hari saat pengkajian

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil keputusan : √
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Dzikir dan berdoa jika ada masalah, hanya
bisa berserah diri dan pasrah kepada Allah
SWT
Persepsi tentang kematian : Klien mengatakan kematian itu takdir dari
Allah, hanya tinggal menunggu waktu saja
dan bagaimana kita sebagai hamba Allah
 mempersiapkan bekal di akhirat
Dampak pada ADL : Tidak ada hambatan. Klien melakukan
semua aktivitas secara mandiri.
Spiritual
 Aktivitas ibadah :
Selain sholat 5 waktu di rumah, klien juga ikut pengajian, datang melayat 7 hari,
40 hari dll jika ada disekitar rumah
 Hambatan :
Tidak ada kesulitan untuk sholat atau ibadah lainnya
KETERANGAN :
Klien mengatakan tidak terlalu banyak yang dipikirkan, yang dipikirkan hanya bertani
untuk memenuhi kehidupan sehari-hari. Klien juga merasa senang karena tinggal dengan
cucunya dan dan sering dikunjungi anak-anak nya, karena tinggal dekat dengan anak-
anak meskipun beda rumah tetapi masih satu desa.

6. LINGKUNGAN :

 Kamar Terdapat satu kamar tidur yang terisi dengan satu tempat tidur
: kapuk, lemari, meja, dan TV, pencahayaan cukup, lantai
berkeramik, kondisi rapi, ukuran kamar cukup luas sekitar ± 3x3
m
 Kamar Mandi Cukup luas ukuran ± 1,5x1,5 m, lantai tidak licin, bersih, jamban
: jongkok, pencahayaan cukup, tidak ada pegangan, air bak
mandi jernih
 Dalam Rumah Terdiri 1 kamar tidur, 1 ruang tamu, , 1 dapur, 1 kamar mandi
: dan kandang ayam di belakang rumah. Kondisi rapi, tidak ada
tangga, kabel-kabel tidak berserakan, pencahayaan cukup,
lantai tehel tidak licin dan tidak kotor, langit-langit dari genteng di
tutup dengan triplek. Ventilasi cukup.
 Luar Rumah Halaman rumah bersih dan rapi.
:

7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
A. Stresor
 Stresor fisiologis : tidak ada
 Stresor Psikologis : tidak ada
B. Kebiasaan Lansia
  Hobi/kegemaran : berkebun
 Kebiasaan positif : hanya bertani setiap harinya
 Kebiasaan negatif : tidak ada
C. Pengetahuan
 Pengetahuan lansia tentang kesehatan : pengetahuan tidak mengetahui terkait
penyakit HT tetapi mengetahui beraktivitas itu penting, namun tidak banyak
mengetahui terkait pantangan makanan.
D. Riwayat Pengobatan dan efek samping
 Jenis pengobatan : tidak mengonsumsi obat
 Efek samping obat :-

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES (terlampir)

1) Kemampuan ADL
Penilaian kemampuan ADL (Activity of Daily Living) menggunakan Indeks Barthel.
Hasil penilaian didapatkan skor 100 dengan interpretasi Mandiri.
2) Aspek Kognitif
Penilaian aspek kognitif menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam). Hasil
penilaian didapatkan skor 26 dengan interpretasi Tidak Ada Gangguan Kognitif.
3) Resiko Jatuh
Penilaian resiko jatuh lansia menggunakan tes keseimbangan / TUGT (Time Up Go
Test). <12 detik, Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan
4) Pemenuhan Kebutuhan Tidur
Penilaian pemenuhan kebutuhan tidur menggunakan PSQI (The Pittsburg Sleep
Quality Index). Hasil penilaian PSQI didapatkan skor 6 dengan interpretasi baik.
5) Kecemasan, Depresi
Penilaian depresi lansia menggunakan GDS (Geriatric Depression Scale). Hasil
penilaian didapatkan skor 1 dengan interpretasi Tidak Depresi.
6) Status Nutrisi lansia
Penilaian status nutrisi lansia menggunakan MNA (Mini Nutritional Assessment).
Hasil penilaian didapatkan skor 4 dengan interpretasi Moderate Nutritional Risk.
7) Fungsi Sosial lansia
Penilaian fungsi sosial lansia menggunakan APGAR Score. Hasil penilaian
didapatkan skor 6 dengan interpretasi Fungsi Sosial Baik.
8) Hasil pemeriksaan Diagnostik
Tidak terkaji
KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID : Tanggal : 14 Mei 2019 Jam : 16.30 WIB

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? Jam 20.00

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? Jam 20.30
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? Jam 03.00
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 6-7 jam
5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x
dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit
√
sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini √
c) Terbangun untuk ke kamar mandi √
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa √
e) Batuk atau mengorok √
f) Kedinginan di malam hari √
g) Kepanasan di malam hari √
h) Mimpi buruk √
i) Terasa nyeri √
j) Alasan lain ……… √
6 Seberapa sering anda menggunakan obat
√
tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika
√
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin
√
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana
kualitas tidur anda selama sebulan yang √
lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana
kualitas tidur anda selama seminggu yang √
lalu
 PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektif  Dilihat dari pertanyaan nomer 9 : Skor = 1
0 = sangatbaik
1 = baik (√)
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur)  total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a = 2
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1 (√)
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0 (√)
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini: Skor = 1
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1 (√)
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamDilihat dari pertanyaan nomer 4 : Skor = 1
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1 (√)
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4 : 6 jam
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3 : 7 jam
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya: 5/5 x 100 % = 100 Skor = 0
> 85 % = 0 (√)
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini: = 0
Tidakpernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini: Skor = 0
Skor 0 = 0 (√)
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tidurPertanyaan nomer 6 Skor = 0
 Tidak pernah = 0 (√)
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
7. Terganggunya aktifitas di siang hariPertanyaan nomer 7 dan 8
Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah =0 (√)
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias = 0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3 (√)
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawah ini: Skor = 3
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3 (√)

Sko rakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7 : TOTAL SKOR = 6
Nilai
0 = Sangat baik
1-7 = Baik (√)
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
Skor
Dengan Mandir
No Kriteria Yang
Bantuan i
Didapat

1 Makan 5 10 10

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau

2 5-10 15 15
sebaliknya

Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok

3 0 5 5
gigi)

Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka

4 5 10 10
tubuh, menyiram)

5 Mandi 0 5 5

Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan

6 10 15 15
kursi roda )

7 Naik turun tangga 5 10 10

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

TOTAL SKOR 100

Interpretasi :

0-20 : Ketergantungan Penuh

21-61 : Ketergantungan Berat
62-90 : Ketergantungan Sedang
91-99 : Ketergantungan Ringan
100 : Mandiri

Kesimpulan Hasil : kemampuan ADL Ny. W dengan tingkat Mandiri

ASPEK KOGNITIF
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2019 Hari : Selasa
1 Orientasi 5 4
Musim : hujan Bulan : Mei
Tanggal : (lupa)
Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : di Rumah
2 Orientasi 5 5 Propinsi: Jawa Timur Wisma : Kelurahan
Gadingkulon
Kabupaten/kota : Malang
Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
3 Registrasi 3 3 kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
Perhatian
kurangi 7 sampai 5 tingkat.
4 dan 5 3
Jawaban :
kalkulasi
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
5 Mengingat 3 3
ke- 2 (tiap poin nilai 1)
Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Tas
2). Jas / baju
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
tidak ada, jika, tapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
6 Bahasa 9 8 5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Bisa buka mulut Bu”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat

9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling

bertumpuk

Total nilai 30 26
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif Kesimpulan:
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
Tidak ada Gangguan Kognitif
0 - 17 : gangguan kognitif berat
TES KESEIMBANGAN

Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 14 Mei 2019 9,62 detik

2 15 Mei 2019 8,87 detik

Rata-rata Waktu TUG 9,24 detik

Interpretasi hasil <12 detik

Diperkirakan jatuh dalam
kurun waktu 6 bulan
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≥12 detik Resiko jatuh
<12 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
0
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0
0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
0
.
Jumlah 1
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Kesimpulan : Ny. W tidak depresi

STATUS NUTRISI

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators scor Pemeriksaan

e

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2

2
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2

0
beralkohol setiap harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2

0
dapat makan makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0

7. Lebih sering makan sendirian 1 0

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1

0
atau lebih setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2

0
terakhir

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2

0
belanja, memasak atau makan sendiri

Total score 4
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

Kesimpulan :

Status Nutrisi Ny. W dalam Moderate Nutritional Risk

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
FUNGSI SOSIAL LANSIA

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKOR

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION

(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu 2
menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI

membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P 1
masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH

menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan 1
aktivitas / arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi 1
saya seperti marah, sedih/mencintai

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE

1
meneyediakan waktu bersama-sama

Kategori Skor: TOTAL 6

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

Kesimpulan pemeriksaan :
Fungsi sosial Ny. W dengan fungsi Baik

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

 ANALISA DATA

Inisial Pasien: Ny. W Hari/ Tanggal : 14 Mei 2019

Inisial
Data Masalah
No. Etiologi & TTD
Keperawatan
perawat
DS:
1. Faktor resiko Resiko
- Klien mengeluh pusing, sakit
 Penurunan
kepala dan tengkuknya terasa Usia (65 tahun) Curah Jantung
nyeri. wanita

- Klien mengatakan terasa Proses penuaan
tegang pada punggung dan terjadi

lehernya Perubahan hormonal
(estrogen,
progesteron,
DO: penurunan fungsi)
TD: 160/100 
Kekauan
Nadi: 113x/menit Pembuluh
Darah

Resistensi Perifer
Meningkat

TD Meningkat

Beban kerja janung
meningkat

Resiko penurunan
curah jantung

2. DS : Lanjut usia Hambatan

- Klien mengeluh pusing, sakit  Rasa Nyaman
Fungsi organ
kepala dan tengkuknya terasa menurun
nyeri. 
Meningkatnya
- Klien mengatakan terasa tekanan
tegang pada punggung dan darah pada pembuluh
darah perifer
lehernya yang membuat klien 
tidak nyaman saat beraktivitas Penigkaan Tekanan
Intra Cranial

Sakit kepala dan
Tengkuk terasa nyeri

Pusing

 Tidak nyaman saat
beraktivitas

Gangguan rasa
nyaman

Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

Inisial Pasien : Ny. W Hari/ Tanggal : 14 Mei 2019

Tanggal Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi

1. Hambatan Rasa Nyaman 14 Mei 2019

b.d sakit kepala, pusing dan tengkuk

terasa nyeri

2. Resiko Penurunan Curah Jantung 14 Mei 2019

b.d peningkatan tekanan darah, usia >50

tahun
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa 01
Nama Hambatan Rasa Nyaman
Diagnosa
Tujuan Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam, klien mulai merasa nyaman
dalam beraktivitas sehari-hari
Indikator NOC: Status Kenyamanan: Fisik
Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
Kontrol terhadap 1. 1. Sangat terganggu
gejala 2. 2. Banyak terganggu
Posisi yang 3. 3. Cukup terganggu
nyaman 4. 4. Sedikit terganggu
5. 5. Tidak terganggu
Nyeri otot 6. 1.Berat
7. 2.Cukup berat
Sakit Kepala
8. 3.Sedang
9. 4.Ringan
10. 5.Tidak ada
Intervensi NIC: Manajemen Nyeri

1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,

karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus
R: Untuk mengetahui karakteristik nyeri pasien
2. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau
memperberat nyeri
R: Untuk membantu pasien agar dapat memahami mengenai nyeri
yang dirasakan
3. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
akibat prosedur
R: Untuk membantu pasien agar dapat memahami mengenai nyeri
yang dirasakan
4. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam untuk memfasilitasi
penurunan nyeri
R: Untuk membantu pasien dalam memilih tindakan penurunan nyeri,
seperti farmakologi maupun nonfarmakologi
5. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya
 dengan tepat
R: Untuk membantu perkembangan kemampuan dalam nyerinya
No. Diagnosa 2
Nama Resiko Penurunan Curah Jantung
Diagnosa
Tujuan Setelah dilakukan tindalan keperawatan selama 1x24 jam klien
mengetahui cara mencegah perburukan penyakit
Indikator NOC: Perfusi Jaringan: Kardiak
Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
Tekanan darah 1. Devisiasi berat dari
sistolik kisaran normal
2. Devisiasi cukup berat
Tekanan darah
dari kisaran normal
diastolik
3. Devisiasi sedang dari
Denyut nadi radial kisaran normal
4. Devisiasi ringan dari
kisaran normal
5. Tidak ada devisiasi
dari kisaran normal

NOC : Pengetahuan: Manajemen Hipertensi

Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
Kisaran normal untuk tekanan 1. Tidak ada
darah sistolik pengetahuan
2. Pengetahuan
Kisaran normal untuk tekanan
terbatas
darah diastolik
3. Pengetahuan
Target tekanan darah sedang
4. Pengetahuan
Manfaat pengobatan jangka
banyak
panjang
5. Pengetahuan

Penggunaan yang benar dari sangat banyak

obat yang diresepkan

Pentingnya mengetahui
pengobatan
 Manfaat modifikasi gaya
hidup

Diet yang dianjurkan

Strategi untuk mengubah

kebiasaan diet

Strategi untuk membatasi

intake sodium

Manfaat olahraga teratur

Sumber informasi terpercaya

Tahu kapan untuk

mendapatkan bantuan dari
seseorang professional
kesehatan

Intervensi NIC: Manajemen Obat

1. Kaji ulang pasien dan/atau keluarga secara berkala mengenai

jenis dan jumlah obat yang dikonsumsi.
R: Untuk memastikan kepatuhan pengobatan klien
2. Pantau kepatuhan mengenai regimen obat.
R: Untuk memonitor kepatuhan pengobatan klien
3. Kembangankan strategi bersama pasien untuk meingkatkan
kepatuhan mengenai regimen obat yang diresepkan.
R: Untuk menciptakan kepatuhan pasien sesuai kesanggupannya
4. Berikan pasien dan anggota keluarga mengenai informasi tertulis
dan visual untuk meningkatkan pemahaman diri mengenai
pemberian obat yang tepat.
R: Untuk menambah informasi klien dan keluarga

NIC : Manajemen Risiko Jantung

1. Prioritas hal-hal yang mengurangi risiko dengan kolaborasi

bersama pasien dan keluarga.
R: Untuk mengetahui penyebab yang dapat mengurangi gejala

2. Intruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor tekanan darah

dan denyut jantung secara rutin dengan berolahraga, sebagaiman
 mestinya.
R: Untuk memonitor gejala perburukan

3. Intruksikan pasien dan keluarga mengenai kebutuhan untuk

mencapai tujuan latihan dengan periode peningkatan setiap 10
menit yang berkali-kali setiap hari, jika tidak bisa mempertahankan
aktivitas fisik selama 30 menit.
R: Untuk membantu mempertahankan aktivitas fisik klien
4. Intruksikan pasien dan keluarga mengenai gejala jantung yang
mulai mengganggu, dimana megindikasikan akan kebutuhan
untuk istirahat.
R: Untuk mendeteksi gejala perburukan
5. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai strategi diet jantung
sehat (misalnya rendah natrium, rendah lemak, rendah kolesterol,
tinggi serat, cairan yang cukup, asupan kalori yang tepat).

R: Untuk mengurangi resiko perburukan

6. Bantu klien untuk memilih aktivitas fisik dan sosial di siang hari
yang sesuai dengan kemampuan fungsionalnya (misalnya
berjalan)
R: Untuk membantu pasien agar lebih mudah untuk memilih
aktivitas fisik
7. Sediakan informasi verbal dan tertulis kepada pasien, keluarga,
pemberi layanan, untuk semua yang bersangkutan dengan
perawatan.

R: Untuk mengedukasi pasien tentang kondisnya dan cara

perawatannya

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ibu. W Hari/ Tanggal : 14-05-2019

Tanggal dan No Respon Pasien dan Tanda

Implementasi
Jam Diagnosa Evaluasi Tindakan Tangan
13-05-2019 Gangguan Manajemen Nyeri 1. Mengetahui
pukul 09.00 rasa 1. Kaji nyeri secara karakteristik nyeri
WIB (pagi nyaman komprehensif 2. Memahami
 hari, pada 2. Memberikan penyebab nyeri
waktu informasi mengenai 3. Klien merasa lebih
pemeriksaan nyeri nyaman dari
pasien) 3. Memonitor dan sebelumnya
menangani nyeri
Evaluasi SOAP
S:
- Klien mengatakan
nyeri dibagian
belakang leher dan
merasa kepalanya
pusing
O:
- TD 160/100 mmHg
- Pasien memegang
dan mengurut
bagian belakang
leher
A : Masalah
keperawatan
belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
- Monitor nyeri
Manajemen obat dan 1. Klien mangatakan
Manajemen resiko jantuh sudah mengetahui
1. Mengkaji kepatuhan tujuan
mengenai regimen pengoabatan
15-05-2019 obat
2. Klien mangatakan
pukul 14.30 2. Mengintruksikan
Resiko pasien dan keluarga sudah mengerti
WIB (siang
penurunan untuk memonitor manfaat dari
hari, pada tekanan darah dan
curah memonitor tekanan
waktu denyut jantung secara
jantung rutin dengan darah dan denyut
pemeriksaan
berolahraga, jantung secara
pasien) sebagaiman mestinya rutin.
3. Mengintruksikan
pasien dan keluarga 3. Klien mengatakan
mengenai gejala sudah mengerti
jantung yang mulai dan dapat
 mengganggu. menyebutkan
4. Mengintruksikan strategi diet.
pasien dan keluarga
mengenai strategi diet
jantung sehat Evaluasi SOAP
5. Menyediakan S
informasi verbal dan
- Pasien merasa
tertulis kepada
pasien, keluarga, kepalanya pusing dan
pemberi layanan, bagian belakang leher
untuk semua yang
terasa nyeri
bersangkutan dengan
perawatan O
- Pasien mampu
.
menyebutkan kembali
penjelasan yang
diberikan
A
- Masalah
keperawaan teratasi
sebagian
P
- Melanjutkan
pelaksanaan
modifikasi gaya hidup
klien secara rutin
Lampiran 1 Satuan Acara Penyuluhan Hipertensi

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Nama penyuluhan/ Topik : Hipertensi dan Penatalaksanaannya

Pokok bahasan : Hipertensi
Sub pokok bahasan : Diet pasien Hipertensi
Sasaran : Ibu W
Waktu : Jumat, 14 Mei 2019 pukul 14.00-14.25

1. Latar Belakang
Hipertensi adalah meningkatnya tekanan darah sistolik lebih besar dari 140 mmHg dan
atau diastolik lebih besar dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran dengan selang waktu
5 menit dalam keadaan cukup istirahat (tenang). Hipertensi didefinisikan oleh Joint
National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure
sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140 / 90 mmHg.
Menurut American Heart Association {AHA}, penduduk Amerika yang berusia diatas 20
tahun menderita hipertensi telah mencapai angka hingga 74,5 juta jiwa, namun hampir
sekitar 90-95% kasus tidak diketahui penyebabnya. Di Indonesia, Penyakit Hipertensi
memiliki prevalensi yang tinggi, yaitu sebesar 25,8%, sesuai dengan data Riskesdas
2013.
Hipertensi merupakan penyakit yang timbul akibat adanya interaksi berbagai faktor
resiko yang dimiliki seseorang. Faktor pemicu hipertensi dibedakan menjadi yang tidak
dapat dikontrol seperti riwayat keluarga, jenis kelamin, dan umur. Faktor yang dapat
dikontrol seperti obesitas, kurangnya aktivitas fisik, perilaku merokok, pola konsumsi
makanan yang mengandung natrium dan lemak jenuh.
Hipertensi dapat mengakibatkan komplikasi seperti stroke, kelemahan jantung, penyakit
jantung koroner (PJK), gangguan ginjal dan lain-lain yang berakibat pada kelemahan
fungsi dari organ vital seperti otak, ginjal dan jantung yang dapat berakibat kecacatan
bahkan kematian.
Oleh karena itu untuk meningkatkan pentingnya diet hipertensi pada individu dengan
hipertensi khususnya Ibu W maka perlu diadakan penyuluhan dan edukasi mengenai
diet hipertensi.

Tujuan
a. Tujuan instruksional umum
Setelah dilakukan penyuluhan pada Ibu W diharapkan Ibu W mampu meningkatkan
pengetahuan mengenai diet pada Hipertensi
 b. Tujuan intruksional khusus
 Mengetahui dan memahami definisi Hipertensi
 Mengetahui dan memahami factor risiko hipertensi
 Mengetahui dan memahami tanda dan gelaja Hipertensi
 Mengetahui dan memahami komplikasi Hipertensi
 Mengetahui dan memahami Diet pada penderita Hipertensi

2. Materi
a. Definisi Hipertensi
b. Faktor risiko Hipertensi
c. Tanda dan gelaja Hipertensi
d. Komplikasi
e. Diet Hipertensi

3. Sasaran Dan Tempat Kegiatan

a. Sasaran : Ibu W
b. Tempat : Rumah Bp. R RT 10 RW 2 Kelurahan Gadingkulon, Malang
c. Hari/Tanggal : Jumat, 14 Mei 2019
d. Waktu : 14.00-14.25
e. Metode : ceramah
f. Media : leaflet
g. Alat : leaflet

4. Kegiatan
No Susunan Kegiatan penyuluh Kegiatan klien Waktu Media
kegiatan
1 Pembukaan 1. Mengucapkan salam 1. Menjawab salam 5 menit -
”Assalamualaikum” ”waalaikumsalam”
2. Mendengarkan dan
2. Memperkenalkan diri
memperhatikan
3. Kontrak waktu 25 menit
3. Menyetujui kontrak
4. Menjelaskan
waktu yang diajukan
tujuan pembelajaran
4. Mendengarkan dan
memperhatikan
2 Isi 1. Menjelaskan mengenai 1. Mendengarkan dan 15 menit Leaflet
definisi Hipertensi memperhatikan
2. Menjelaskan mengenai 2. Mendengarkan dan
factor risiko Hipertensi memperhatikan
 3. Menjelaskan mengenai 3. Mendengarkan dan
tanda dan gejala memperhatikan
hipertensi 4. Mendengarkan dan
4. Menjelaskan mengenai memperhatikan
komplikasi hipertensi 5. Mendengarkan dan
5. Menjelaskan mengenai memperhatikan
diet hipertensi 6. Ibu W bertanya materi
6. Memberikan yang belum dipahami
kesempatan Ibu W 7. Mendengarkan dan
bertanya memperhatikan
7. Menjawab pertanyaan
Ibu W

3 Penutup 1. Mengajukan beberapa 1. Menjawab pertanyaan 5 menit -

pertanyaan tentang yang diajukan dengan
materi pembelajaran. tepat
2. Memberikan 2. Mendengarkan dan
kesimpulan dari memperhatikan
pembelajaran 3. Menjawab salam
3. Salam penutup penutup

5. Evaluasi
a. Evaluasi Struktur
 Kontrak waktu dan tempat diberikan 1 hari sebelum acara dilaksanakan
 Pembuatan SAP dan leaflet dikerjakan maksimal 1 hari sebelumnya
 Pengorganisasian penyelenggaraan penyuluhan dilakukan sebelum dan saat
penyuluhan dilaksanakan
b. Evaluasi Proses
 Ibu W sangat antusias dan aktif bertanya selama materi penyuluhan berlangsung
 Ibu W mendengarkan dan memperhatikan penyuluhan dari awal sampai akhir
 Pelaksanaan kegiatan sesuai SAP yang telah dibuat
c. Evaluasi Hasil
 Ibu W dapat mengikuti acara penyuluhan dari awal sampai akhir
 Acara dimulai tepat waktu tanpa kendala
 Ibu W mengikuti kegiatan sesuai dengan aturan yang telah dijelaskan
  Ibu W terbukti memahami materi yang telah disampaikan penyuluh dilihat dari
kemampuan menjawab pertanyaan penyuluh dengan benar

DAFTAR PUSTAKA

AHA (American Heart Association). (2013). High Blood Pressure. Amerika: American Heart
Association

Depkes RI. 2014. Hipertensi: Infodatin. Jakarta: Pusat Data dan Informasi Kementrian
Kesehatan RI diakses melalui http://www.depkes.go.id/download.php?file=download/
pusdatin/infodatin/inf odatin-hipertensi.pdf
Lampiran 2 Materi Hipertensi

Materi Hipertensi

a. Definisi Hipertensi
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu gangguan pada pembuluh darah
yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah, terhambat
sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkannya (Sustrani,2006). Hipertensi adalah
suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah di atas
normal yang mengakibatkan angka kesakitan atau morbiditas dan angka kematian
atau mortalitas. Hipertensi merupakan keadaan ketika seseorang mengalami
peningkatan tekanan darah di atas normal atau kronis dalam waktu yang lama(
Saraswati,2009). Hipertensi atau darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung dan
pembuluh darah yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah. WHO (World
Health Organization) memberikan batasan tekanan darah normal adalah 140/90
mmHg. Batasan ini tidak membedakan antara usia dan jenis kelamin (Marliani, 2007).
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan
sistoliknya di atas 140 mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg.

b. Faktor Risiko Hipertensi

Faktor resiko terjadinya hipertensi antara lain:
1) Usia
Tekanan darah cenderung meningkat dengan bertambahnya usia. Pada laki-laki
meningkat pada usia lebih dari 45 tahun sedangkan pada wanita meningkat pada
usia lebih dari 55 tahun.
2) Ras/etnik
Hipertensi bisa mengenai siapa saja. Bagaimanapun, biasa sering muncul pada
etnik Afrika Amerika dewasa daripada Kaukasia atau Amerika Hispanik.
3) Jenis Kelamin
Pria lebih banyak mengalami kemungkinan menderita hipertensi daripada wanita.
4) Kebiasaan Gaya Hidup tidak Sehat
Gaya hidup tidak sehat yang dapat meningkatkan hipertensi, antara lain minum
minuman beralkohol, kurang berolahraga, dan merokok

c. Tanda dan gejala

Hipertensi sulit disadari oleh seseorang karena hipertensi tidak memiliki gejala
khusus. Menurut Sutanto (2009), gejala-gejala yang mudah diamati antara lain yaitu
: gejala ringan seperti, pusing atau sakit kepala, sering gelisah, wajah merah,
 tengkuk terasa pegal, mudah marah, telinga berdengung, sukar tidur, sesak napas,
rasa berat ditengkuk, mudah lelah, mata berkunang-kunang, mimisan (keluar darah
dari hidung).

d. Komplikasi Hipertensi
Hipertensi dapat menimbulkan kerusakan organ tubuh, baik secara langsung maupun
tidak langsung. Kerusakan organ-organ yang umum ditemui pada pasien hipertensi
adalah:
1) Jantung
- hipertrofi ventrikel kiri
- angina atau infark miokardium
- gagal jantung
2) Otak
- stroke atau transient ishemic attack
3) Penyakit ginjal kronis
4) Penyakit arteri perifer
5) Retinopati

e. Diet Hipertensi
- Diet rendah lemak dengan mengurangi atau menghindari makanan berminyak
seperti gorengan dan daging yang berlemak.
- Diet rendah garam. Batasi pemakaian garam dan makanan yang diasinkan,
seperti ikan asin, telur asin, dan kecap asin.
- Hindari konsumsi daging kambing, dan minum berakohol tinggi.
- Lakukan olahraga secara teratur dan terkontrol, seperti jalan kaki, berlari, naik
sepeda, dan berenang.

Sumber bahan Makanan yang Maknan yang harus

makanan diperbolehkan dihindari

Karbohidrat Beras, kentang, Roti,biskuit dan kue-kue

singkong, terigu, gula, yang dimasak dengan
makroni, roti, biskuit, garam dapur dan baking
kue-kue yang dimasak power dan soda.
tanpa garam dapur dan
baking power dan soda.
Protein Hewani Telur maksimal 1 Otak, sarden, dan telur,
butir/hari, daging sapi, yang diolah dengan garam
ayam dan ikan maksimal dapur seperti daging asap,
100gr/hari. abon, keju, ikan asin, udang
kering, dan telur asin.
Protein Nabati Tahu, tempe, kacang Keju kacang tanah, kacang
kedelai, kacang tolo, asin, tauco dan tahu asin.
kacang tanah, kacang
hijau, kacang kapri dan
kacang lain yang segar.
Lemak Minyak zaitun, dan Mentega margarin dan
minyak mentega tanpa lemak hewan.
garam.

Sayuran Semua sayur yang Sayuran yang diawetkan :

segar. sawi asin, acar, asinan,
sayur dalam kaleng.

Buah-buahan Buah-buahan yang Durian, buah-buahan yang

segar. dimasak dan diawetkan
dengan garam dapur
seperti buah dalam kaleng
dan asinan buah.

Minuman Teh dan air putih. Minuman kaleng kopi, dan

minuman yang beralkohol.

Bumbu Semua bumbu yang Garam dapur, baking

tidak mengandung powder, soda kue, kecap,
garam dapur dan ikatan terasi, penyedap masakan,
natrium yang lain. dan saus.
Lampiran 3 Dokumentasi

Gambar 1 Leaflet

Gambar 2 Pelaksanaan