Stroke

Stroke adalah suatu kejadian rusaknya sebagian dari otak. Terjadi jika pembuluh darah arteri yang
mengalirkan darah ke otak tersumbat, atau jika robek atau bocor.
Stroke, atau cerebrovascular accident (CVA), adalah hilangnya fungsi-fungsi otak dengan cepat, karena
gangguan suplai darah ke otak. Hal ini dapat terjadi karena iskemia (berkurangnya aliran darah)
dikarenakan oleh penyumbatan (thrombosis, arterial embolism), atau
adanya haemorrhage (pendarahan).[1] Stroke iskemik yang biasanya disebabkan oleh diabetes menjadi
mayoritas pada penderita stroke dan bisa mencapai 85 persen, sedangkan stroke pendarahan hanya 15
persen, tetapi stroke pendarahan dapat menyebabkan kematian pada 40 persen pasiennya. Yang perlu
diperhatikan juga adalah stroke iskemik ringan yang gejalanya mirip stroke, tetapi akan hilang dengan
sendirinya dalam 24 jam (transient ischemic attacks (TIA)). Hal ini terjadi karena penyumbatan pembuluh
darah hanya terjadi sementara. Tetapi bagaimanapun, jika hal ini terjadi, maka kemungkinan terjadinya
stroke berikutnya yang lebih berat dapat terjadi. Di Indonesia, stroke terjadi pada 12 dari 1.000 orang dan
satu dari 7 pasien yang mengalami stroke akan meninggal.[2]
Karenanya, daerah yang terkena stroke tidak dapat berfungsi seperti seharusnya. Gejala-gejalanya
termasuk: hemiplegia (ketidakmampuan untuk menggerakkan satu atau lebih anggota badan dari salah
satu sisi badan, aphasia (ketidakmampuan untuk mengerti atau berbicara), atau tidak mampu untuk
melihat salah satu sisi dari luas pandang (visual field).[3]
Stroke memerlukan tindakan darurat medis (medical emergency) pada masa emasnya (golden period)
yang maksimum hanya berlangsung beberapa jam saja setelah terjadinya stroke. Hal ini diperlukan untuk
mencegah terjadinya kerusakan tetap atau kerusakan yang lebih parah. Dan jika tidak ditangani, bahkan
bisa mengakibatkan kematian. Stroke adalah penyebab ketiga terbesar kematian dan yang yang pertama
dalam menyebabkan kecacatan pada dewasa di Amerika Serikat dan Eropa.
Faktor-faktor yang meningkatkan risiko terjadinya stroke adalah: usia, tekanan darah tinggi, stroke
sebelumnya, diabetes, kolesterol tinggi, merokok, atrial fibrillation, migraine dengan aura,
dan thrombophilia (cenderung thrombosis). Dari semua faktor-faktor tersebut yang paling mudah
dikendalikan adalah tekanan darah tinggi dan merokok. 80 persen stroke dapat dihindari dengan
pengelolaan faktor-faktor risiko.[2]

 Klasifikasi
o 1.1Stroke hemorragik
o 1.2Stroke iskemik
 1.2.1Sistem klasifikasi etiologis
 1.2.1.1Sistem TOAST
 1.2.1.2Sistem CCS
 1.2.1.3Sistem ASCO
 1.2.1.4Sistem UCSD Stroke DataBank
 1.2.1.5Sistem HCSR
 1.2.1.6Sistem NINCDS Stroke Data Bank
 1.2.2Sistem lain
 Patofisiologi
o 2.1Eksitotoksisitas asam glutamat
o 2.2Stres oksidatif
o 2.3Peroksidasi lipid
o 2.4Disfungsi sawar darah otak
o 2.5Infiltrasi leukosit
o 2.6Pendarahan
 Faktor risiko
o 3.1Hipertensi
o 3.2Fibrilasi atrial
o 3.3Aterosklerosis
o 3.4Diabetes mellitus
o 3.5Transient Ischemic Attack (TIA)
o 3.6Cardiac papillary fibroelastoma (CPF)
o 3.7Cryptogenic cerebral infarction (CCI)
o 3.8Patent foramen ovale (PFO)
 Deteksi dini
 Diagnosis
o 5.1Simtoma klinis
o 5.2Simtoma paraklinis
 5.2.1S100-β
 5.2.2Glial fibrillary-associated protein (GFAP)
 5.2.3Myelin basic protein (MBP)
 5.2.4Fatty acid-binding proteins (FABPs)
 5.2.5Neuron-specific enolase (NSE)
 5.2.6Protein tau (TP)
 6Penanganan
o 6.1Pemulihan
 7Pencegahan
 8Penelitian
o 8.1Angioplasty dan stenting
o 8.2Thrombectomy mekanis
o 8.3Neuroprotection

Klasifikasi
Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik maupun stroke hemorragik. Sebuah prognosis hasil
sebuah penelitian di Korea menyatakan bahwa,[4] 75,2% stroke iskemik diderita oleh kaum pria dengan
prevalensi berupa hipertensi, kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol. Berdasarkan sistem TOAST,
komposisi terbagi menjadi 20,8% LAAS, 17,4% LAC, 18,1% CEI, 16,8% UDE dan 26,8% ODE.
Deteksi secepatnya dalam masa 'Golden Period' beberapa jam setelah serangan stroke sangat berarti bagi
kesehatan pasien pasca stroke. Stroke iskemik, karena penyumbatan harus diberikan obat pengencer
darah untuk melancarkan sumbatan dalam waktu tidak lebih dari 3 jam setelah serangan stroke,
sedangkan stroke hemorragik dimana terjadi pendarahan harus segera dilakukan pembedahan untuk
membersihkan darah dari otak. Jika terlambat penangannya, maka pasien akan menderita pasca stroke
yang lebih berat.[5]

Stroke hemorragik
Dalam stroke hemorragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan
darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Pendarahan dapat terjadi di seluruh
bagian otak seperti caudate putamen; talamus; hipokampus; frontal, parietal, dan occipital
cortex; hipotalamus; area suprakiasmatik; cerebellum; pons; dan midbrain.[6] Hampir 70 persen kasus
stroke hemorrhagik menyerang penderita hipertensi.[7]
Stroke hemorragik terbagi menjadi subtipe intracerebral hemorrhage (ICH), subarachnoid
hemorrhage (SAH),[8] cerebral venous thrombosis, dan spinal cord stroke.[9] ICH lebih lanjut terbagi
menjadi parenchymal hemorrhage, hemorrhagic infarction, dan punctate hemorrhage.[6]

Stroke iskemik
Dalam stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke
otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri carotis interna
merupakan cabang dari arteri carotis communis sedangkan arteri vertebralis merupakan cabang dari arteri
subclavia.
Sistem klasifikasi etiologis
Beberapa sistem klasifikasi yang didasarkan pada pertimbangan etiologi telah diterapkan kepada stroke
iskemik.[10] Beberapa sistem tersebut gagal mengikuti perkembangan zaman dan tidak lagi dipergunakan,
beberapa sistem yang lain masih dapat diterima oleh sebagian masyarakat dan dipergunakan dalam
lingkup yang terbatas. Berikut adalah sistem klasifikasi yang paling mutakhir dan paling banyak digunakan.
Sistem TOAST
Sistem TOAST (bahasa Inggris: Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) pertama kali
dikembangkan kepada terapi stroke iskemik akut pada awal tahun 1990. Sistem ini didasarkan pada
sebagian besar fitur klinis namun tetap mempertimbangkan informasi diagnostik dari CT,
MRI, transthoracic echocardiography, extracranial carotid ultrasonography, dan jika
memungkinkan, cerebral angiography.
Sistem TOAST membagi stroke menjadi 5 subtipe yaitu, large
artery atherosclerosis (LAAS), cardiaoembolic infarct (CEI), small artery occlusion/lacunar
infarct (LAC), stroke of another determined cause/origin (ODE), dan stroke of an undetermined
cause/origin (UDE).
Sistem CCS
Klasifikasi sistem CCS (bahasa Inggris: Causative Classification of Stroke System) mirip dengan sistem
TOAST dengan perbedaan dalam subtipe large artery atherosclerosis dibedakan
menjadi occlusive dan stenotic. Sebagai contoh, penurunan diameter ≥ 50%, atau penurunan diameter
<50% disertai plaque ulceration atau trombosis. Dan subtipe undetermined cause dibedakan lebih lanjut
menjadi unknown, incomplete evaluation, unclassified stroke (more than one etiology), dan cryptogenic
embolism.
Sistem ASCO
ASCO merupakan akronim dari atherothrombosis, small vessel disease, cardiac causes, and other
uncommon causes. Sistem ASCO merupakan klasifikasi berdasarkan sistem fenotipe. Tiap fenotipe masih
terbagi menjadi jenjang 0, 1, 2, 3 atau 9. Jenjang 0 berarti disease is completely absent, 1 berarti definitely
a potential cause of the index stroke, 2 untuk causality uncertain dan 3 untuk unlikely a direct cause of the
index stroke (but disease is present), 9 bagi grading is not possible due to insufficient work-up.[13]
Dalam sistem ini, penderita dapat dikategorikan menjadi lebih dari satu subtipe etiologis, misalnya,
penderita dengan ateroma karotid yang menyebabkan stenosis 50% dan fibrilasi
atrial dengan aterosklerosis dan emboli kardiak, atau dijabarkan menjadi seperti A1-S9-C0-O3.
Sistem UCSD Stroke DataBank
Sistem UCSD mengklasifikan stroke iskemik menjadi large-vessel stenotic, large-vessel occlusive, Small-
vessel stenotic, small-vessel occlusive, embolic dan unknown cause. Sedangkan klasifikasi stroke
hemorragik terbagi menjadi subtipe yang sama yaitu tipe intracerebral dan subarachnoid.
Sistem HCSR
Sistem HCSR (bahasa Inggris: Harvard Cooperative Stroke Registry) membuat klasifikasi menjadi subtipe
stroke yang disertai trombosis di arteri atau dengan infark lakunar, cerebral embolism, intracerebral
hematoma, subarachnoid hemorrhage dari malformasi aneurysm atau arteriovenous.[14]
Sistem NINCDS Stroke Data Bank
Dalam Stroke Data Bank of the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and
Stroke memklasifikasi menjadi subtipe diagnostik berdasarkan riwayat klinis penderita, pemeriksaan, test
laborat meliputi tomografi, noninvasive vascular imaging, dan saat memungkinkan dan relevan, angiografi.
Dari diagnosa tersebut subtipe infarcts of undetermined cause (IUC) dapat diklasifikasi ulang menjadi
subtipe embolisme idiopatik, stenosis atau trombosis di pembuluh nadi, infark lakunar, infarksi
superfisial dan sindrom nonlakunar.[15]
Sistem lain
Beberapa ahli lain mempertimbangan klasifikasi berdasarkan fenotipe seperti keberadaan internal carotid
artery plaque, intima-media thickness, leukoaraiosis, cerebral microbleeds (CMB), atau multiple lacunae.[9]
CMB adalah deposit hemosiderin intraserebral yang terdapat di ruang pervaskular.[16] Ekspresi CMB
sangat tinggi di infark lakunar dan infark aterotrombotik, dan berekspresi rendah di infarksi kardioembolik.
CMB dan leukoaraiosis sangat berkaitan erat. Hasil prognosis menunjukkan bahwa CMB ditemukan dalam
47-80% kasus primary intracerebral haemorrhage dan 0-78% dalam kasus ischaemic cerebrovascular
disease.[17]

Patofisiologi
Hingga saat ini patofisiologi stroke merupakan studi yang sebagian besar didasarkan pada serangkaian
penelitian,[18] terhadap berbagai proses yang saling terkait, meliputi kegagalan energi,
hilangnya homeostasis ion sel, asidosis, peningkatan
kadar Ca2+ sitosolik, eksitotoksisitas, toksisitas dengan radikal bebas, produksi asam
arakidonat, sitotoksisitas dengan sitokina, aktivasi sistem komplemen, disrupsi sawar darah otak,
aktivasi sel glial dan infiltrasi leukosit.[19]
Pusat area otak besar yang terpapar iskemia akan mengalami penurunan aliran darah yang dramatis,
menjadi cedera dan memicu jenjang reaksi seperti lintasan eksitotoksisitas yang berujung
kepada nekrosis yang menjadi pusat area infark dikelilingi oleh penumbra/zona peri-infarksi.
Menurut morfologi, nekrosis merupakan bengkak seluler akibat disrupsi inti sel, organel, membran plasma,
dan disintegrasi struktur inti dan sitoskeleton.
Di area penumbra, apoptosis neural akan berusaha dihambat oleh kedua mekanisme eksitotoksik dan
peradangan,[20] oleh karena sel otak yang masih normal akan menginduksi sistem kekebalan turunan untuk
meningkatkan toleransi jaringan otak terhadap kondisi iskemia, agar tetap dapat melakukan
aktivitas metabolisme. Protein khas CNS seperti pancortin-2 akan berinteraksi dengan protein
modulator aktin, Wiskott-Aldrich syndrome protein verprolin homologous-1 (WAVE-1) dan Bcl-xL akan
membentuk kompleks protein mitokondrial untuk proses penghambatan tersebut.
Riset terkini menunjukkan bahwa banyak neuron di area penumbra dapat mengalami apoptosis setelah
beberapa jam/hari sebagai bagian dari proses pemulihan jaringan pasca stroke dengan 2 lintasan, yaitu
lintasan ekstrinsik dan lintasan intrinsik.
Iskemia tidak hanya mempengaruhi jaringan parenkima otak, namun berdampak pula kepada sistem
ekstrakranial. Oleh karena itu, stroke akan menginduksi imunosupresi yang dramatis melalui aktivasi
berlebih sistem saraf simpatetik, sehingga memungkinkan terjadinya infeksi bakterial seperti pneumonia.

Eksitotoksisitas asam glutamat

Asam glutamat merupakan asam amino neurotransmiter eksitatorial utama di otak, akan menumpuk di
ruang ekstraselular dan mengaktivasi pencerapnya.[19] Aktivasi pencerap glutamat akan mempengaruhi
konsentrasi ion intraselular, terutama ion Na+ dan Ca2+. Peningkatan influx ion Na+ dapat membuat sel
menjadi cedera pada awal mula terjadinya iskemia, namun riset menunjukkan bahwa sebagian besar
kerusakan sel yang ditimbulkan oleh toksisitas asam glutamat saat terjadi iskemia lebih disebabkan oleh
peningkatan berlebih influx ion kalsium intraselular yang kemudian menimbulkan efek toksik.

Stres oksidatif
Sepanjang proses stroke, terjadi peningkatan radikal bebas seperti anion superoksida,
radikal hidroksil dan NO. Sumber utama senyawa radikal bebas turunan oksigen yang biasa disebut spesi
oksigen reaktif dalam proses iskemia adalah mitokondria. Sedangkan produksi senyawa superoksida saat
pasca iskemia adalah metabolisme asam arakidonat melalui lintasan siklo-oksigenase dan lipo-
oksigenase. Radikal bebas juga dapat diproduksi oleh sel mikroglia yang teraktivasi dan leukosit melalui
sistem NADPH oksidase segera setelah terjadi reperfusi di jaringan iskemik. Oksidasi tersebut akan
menyebabkan kerusakan lebih lanjut di jaringan dan merupakan molekul yang penting untuk
memicu apoptosis setelah stroke iskemik.
NO umumnya dihasilkan dari L-arginina dengan salah satu isoform NO sintase, dan merupakan kluster
diferensiasi neuron di seluruh bagian otak dengan sebutan nNOS. Aktivasi nNOS
memerlukan kalsium/kalmodulin. Di sisi lain, ekspresi iNOS (bahasa Inggris: inducible NOS) terdapat di sel
radang seperti sel mikroglia dan monosit. Kedua isoform nNOS dan iNOS memiliki peran yang merusak
otak pada rentang waktu iskemia. Namun isoform yang ketiga eNOS (bahasa Inggris: endothelial NOS)
memiliki efek vasodilasi dan tidak bersifat merusak.
Aktivasi pencerap NMDA saat iskemia akan menstimulasi produksi NO oleh nNOS. NO yang terbentuk
akan masuk ke dalam sitoplasma dan bereaksi dengan superoksida dan menghasilkan sejenis spesi
oksigen yang sangat reaktif yaitu peroksinitrita (ONOO-).
Pasca iskemia, kedua jenis spesi oksigen reaktif dan spesi nitrogen reaktif kemudian berperan untuk
mengaktivasi beberapa lintasan metabolisme seperti radang, apoptosis, dan penurunan
pasokan oksigen yang berdampak kepada peningkatan asam
laktat melalui glikolisis anaerobik atau asidosis. Selain itu, akan tampak ekspresi gen iNOS di sel vaskular
maupun sel yang mengalami peradangan dan ekspresi gen COX-2 di sel saraf di area antara infark dan
penumbra. Kedua gen radang ini akan meningkatkan kerusakan iskemik.[21]

Peroksidasi lipid
Selain menghasilkan berbagai senyawa ROS, lintasan asidosis juga turut serta dalam
proses sintesis protein intraselular. Peroksidasi lipid di membran sel yang menginduksi apoptosis terhadap
neuron, akan menghasilkan senyawa aldehida yang disebut 4-hidroksinonenal (4-HNE) yang akan
bereaksi dengan transporter membran seperti Na+/K+ATPase, transporter glutamat dan transporter
glukosa.
Kerusakan di transporter membran, yang menyebabkan influx berlebih ion Ca2+ dan radikal bebas, lebih
lanjut akan mengaktivasi faktor transkripsi neuroprotektif seperti NF-κB, HIF-1 dan IRF-1. Aktivasi faktor
transkripsi ini akan menginduksi produksi sitokina radang seperti IL-1, IL-6, TNF-α, kemokina seperti IL-
8, MCP-1, molekul adhesi sel seperti selektin, ICAM-1, VCAM-1 dan gen pro-radang lainnya seperti IIP-10.

Disfungsi sawar darah otak

Sawar darah otak yang merupakan jaringan endotelium di otak akan merespon kondisi cedera akibat
stroke dengan meningkatkan permeabilitas dan menurunkan fungsi sawarnya, bersamaan dengan
degradasi lamina basal di dinding pembuluhnya. Oleh sebab itu, pada kondisi akut, stroke akan
meningkatkan interaksi antara sel endotelial otak dengan sel ekstravaskular seperti astrosit, mikroglia,
neuron, dengan sel intravaskular seperti keping darah, leukosit; dan memberikan kontribusi lebih lanjut
pada proses peradangan, disamping perubahan sirkulasi kadar ICAM-1, trombomodulin, faktor
jaringan dan tissue factor pathway inhibitor.[22] Disfungsi endotelial yang menyebabkan defisiensi sawar
darah otak, impaired cerebral autoregulation dan perubahan protrombotik dipercaya merupakan
penyebab cerebral small vessel disease (SVD). Penderita (SVD) dapat mengalami infark lakunar, atau
dengan disertai leukoaraiosis.
Dari 594 penderita stroke, leukoaraiosis ditemukan dalam 55,4% cerebral large vessel disease (LVD) atau
ateroskeloris, 30,3% dalam SVD dan 14,3% dalam cardioembolic disease. Dalam pronosis LVD,
leukoaraiosis memiliki kecenderungan ke arah grup stenosis intrakranial dengan 40,3% untuk grup
intrakranial, 26,9% untuk grup ekstrakranial dan 45,5% untuk grup kombinasi keduanya. Tidak ditemukan
korelasi antara leukoaraiosis dengan diabetes mellitus, hiperlipidemia, merokok, hipertensi dan penyakit
jantung.[23]

Infiltrasi leukosit[sunting | sunting sumber]

Di jaringan otak terdapat beberapa populasi sel dengan kapasitas untuk mensekresi sitokina setelah terjadi
stimulasi iskemia, yaitu sel endotelial, astrosit, sel mikroglia dan neuron.
Peran respon peradangan pasca iskemia dilakukan oleh sel mikroglia, terutama di area penumbra dengan
sekresi sitokina pro-radang, metabolit dan enzim toksik. Selain itu, sel mikroglia dan astrosit juga
mensekresi faktor neuroprotektif seperti eritropoietin, TGFβ1, dan metalotionein-2.
Terdapat banyak bukti yang menunjukkan peran leukosit terhadap patogenesis cedera akibat stroke
seperti cedera di jaringan akibat reperfusi dan disfungsi mikrovaskular. Bukti-bukti tersebut dapat
diklasifikasikan menjadi 3 bagian pokok yaitu,

 terjadi akumulasi leukosit pasca iskemia hingga terjadi cedera jaringan

 simtoma iskemia direspon dengan peningkatan neutrofil.[24] Dalam percobaan dengan tikus, rendahnya
populasi neutrofil dalam sirkulasi darah menunjukkan volume infark yang lebih kecil.
 pencegahan adhesi sel antara leukosit dengan sel endotelial pada sawar darah otak, dengan antibodi
monoklonal terbukti dapat memberikan perlindungan terhadap cedera akibat stroke.
Akumulasi sel T terjadi pasca iskemia,[24] dan diperkirakan merupakan penyebab terjadinya reperfusi. Sel T
CD8 dapat menginduksi cedera otak dengan molekul dari granula sitotoksik. Sel
TH1 CD4+ dengan sekresi sitokina pro-radang termasuk IL-2, IL-12, IFN-γ dan TNF-α dapat memperburuk
efek yang ditimbulkan stroke, sedangkan Sel TH2 CD4+dengan sitokina anti-radang seperti IL-4, IL-5, IL-
10 dan IL-13 lebih mempunyai peran protektif.

Pendarahan[sunting | sunting sumber]

Pada percobaan terhadap hewan kelinci, setidaknya sitokina TNF-α atau antibodinya berperan atas
terjadinya pendarahan setelah terjadi stroke iskemik yang diinduksi oleh klot.[25] Dalam hal ini terjadi
peningkatan prognosis terjadinya pendarahan dari 18,5% menjadi 53,3% dan
peningkatan volume pendarahan hingga 87%. Disamping itu, penggunaan tissue plasminogen
activator (tPA) dengan dosis standar 3,3 mg/kg akan meningkatkan kemungkinan pendarahan dari 18,5%
menjadi 76,5%, efek tPA ini dapat diredam dengan penggunaan antibodi anti-TNFα.
Pemberian EPO setelah 6 jam serangan stroke akan memperburuk pendarahan yang diinduksi tPA
dengan mediasi MMP-9, NF-κB dan interleukin-1 receptor-associated kinase-1 (IRAK-1).[26]
Pada hewan tikus, TNF-α akan menginduksi ekspresi MMP-9 yang menurunkan kadar protein dalam sawar
darah otak seperti okludin,[27] dan meningkatkan permeabilitas pada pembuluh kapiler otak.[28] MMP-9
kemudian memodulasi,[29] Gelatinase A untuk membuka sawar darah otak. Pendarahan yang terjadi
kemudian direspon tubuh dengan memproduksi urokinase-type plasminogen activator (uPA). Ekspresi
MMP-9 juga dapat diinduksi oleh lipopolisakarida.[29]
Faktor risiko
 Merokok
 Alkohol
 Diet
 tingginya kadar kolesterol
 Riwayat keluarga [30]

Hipertensi
Hipertensi akan merangsang pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh arteri dan arteriol dalam otak,
serta menginduksi lintasan lipohialinosis di pembuluh ganglia basal, hingga menyebabkankan infark
lakunar atau pendarahan otak.[31]

Fibrilasi atrial
Fibrilasi atrial merupakan indikasi terjadinya kardioembolisme, sedangkan kardioembolisme merupakan
20% penyebab stok iskemik.[32] Kardioembolisme terjadi akibat kurangnya kontraksi otot jantung di bilik kiri,
disebut stasis, yang terjadi oleh penumpukan konsentrasi fibrinogen, D-dimer dan faktor von
Willebrand.[33] Hal ini merupakan indikasi status protrombotik dengan infark miokardial, yang pada
gilirannya, akan melepaskan trombus yang terbentuk, dengan konsekuensi peningkatan risiko embolisasi
di otak. Sekitar 2,5% penderita infark miokardial akut akan mengalami stroke dalam kurun waktu 2 hingga
4 minggu, 8% pria dan 11% wanita akan mengalami stroke iskemik dalam waktu 6 tahun, oleh karena
disfungsi dan aneurysm bilik kiri jantung.

Aterosklerosis
Penelitian mengenai lintasan aterogenesis yang memicu aterosklerosis selama ini terfokus kepada
pembuluh nadi koroner, namun proses serupa juga terjadi di otak dan menyebabkan stroke
iskemik.[34] Aterosklerosis dapat menyerang pembuluh nadi otak seperti pembuluh karotid, pembuluh
nadi di otak tengah, dan pembuluh basilar, atau kepada pembuluh arteriol otak seperti
pembuluh lenticulostriate, basilar penetrating, dan medullary. Beberapa riset menunjukkan bahwa
mekanisme aterosklerosis yang menyerang pembuluh nadi dapat sedikit berbeda dengan mekanisme
kepada pembuluh arteriol.
Aterosklerosis intrakranial dianggap sebagai kondisi yang sangat jarang terjadi. Hasil otopsi infark otak dari
339 penderita stroke yang meninggal akibat aterosklerosis intrakranial, ditemukan 62,2% plak intrakranial
dan 43,2% stenosis intrakranial.[35] Hasil otopsi oleh National Cardiovascular
Center, Osaka, Jepang terhadap 142 penderita stroke yang meninggal dalam waktu 30 hari sejak terhitung
sejak terjadi serangan iskemia, menunjukkan bahwa kedua jenis trombus yang kaya akan keping
darah dan yang kaya akan fibrin berkembang di culprit plaque di dalam pembuluh nadi otak merupakan
faktor utama penyebab stroke aterotrombotik.[36] 70% kasus stroke kardioembolik menunjukkan
keberadaan trombus sebagai sumber potensial terbentuknya emboli di jantung atau pembuluh
balik terhadap penderita patent foramen ovale dan tetralogy of Fallot. Umumnya trombus yang kaya
akan keping darah yang mengendap di pembuluh balik jantung, akan terlepas dan membentuk emboli di
pembuluh nadi otak.

Diabetes mellitus
Berdasarkan studi hasil otopsi, penderita diabetes mellitus rentan terhadap infark lakunar dan cerebral
small vessel disease. Studi epidemiologi menunjukkan bahwa diabetes merupakan faktor risiko bagi stroke
iskemik. Patogenesis stroke yang dipicu tampaknya dimulai dari reasi berlebih glikasi dan oksidasi,
disfungsi endotelial, peningkatan agregasi keping darah, defisiensi fibrinolisis dan
resistansi insulin.[37] Dalam hewan tikus, stroke iskemik yang terjadi dalam diabetes mellitus akan memicu
stroke hemorragik yang disertai dengan peningkatan enzim MMP-9 di otak yang memperburuk
kondisi leukoaraiosis.[38]

Transient Ischemic Attack (TIA)

Transient ischemic attack (TIA), disebut juga acute cerebrovascular syndrome (ACVS),[39] adalah salah
satu faktor risiko dari stroke iskemik.[40]
TIA dapat dijabarkan sebagai episode singkat disfungsi neurologis yang biasanya terjadi akibat gangguan
vaskular,[41] berupa simtoma iskemia di otak atau retina yang berlangsung kurang dari 24 jam, atau kurang
dari 1 jam,[42] tanpa meninggalkan bekas berupa infark serebral[43] akut.[44]
Dari sudut pandang lain, oleh karena stroke merupakan defisiensi neurologis akibat perubahan aliran
darah di jaringan otak, maka TIA dapat dikatakan sebagai indikasi atau simtoma yang ditimbulkan dari
perubahan aliran darah otak yang tidak dapat dideteksi secara klinis dalam waktu 24 jam. [45]
TIA tidak selalu menjadi indikasi akan terjadinya stroke di kemudian hari, dan jarang sekali dikaitkan
dengan stroke hemorragik primer. Dalam populasi manusia yang telah beranjak tua, TIA diinduksi oleh
terhalangnya aliran darah di pembuluh darah besar terutama akibat aterotrombosis, namun dalam
penderita yang berusia di bawah 45 tahun TIA umumnya disebabkan oleh robeknya pembuluh
darah (bahasa Inggris: arterial dissection), migrain dan obat-obatan sympathomimetic. TIA juga dapat
disebabkan oleh :

 Large artery atherothrombosis with distal flow reduction

 Arteriosklerosis di pembuluh darah kecil ("lacunar TiAs")
 Emboli Kardiogenic dan emboli antar-arteri
 Vasospasma
 Vaskulitis
 Sludging-polycythemia. sickle cell anemia. Trombositemia dan sejenisnya
 Hypercoaguable states-puerperium. oral contraceptive use. 'sticky platelet syndrome" dan sejenisnya
 Meningitis
 Cortical vein thrombosis-dehydration. Puerperium. Infection. Neoplasma dan sejenisnya
 Displasia fibromuskular
 Sindrom Moyamoya
 Arteritis Takayasu
Namun beberapa kondisi lain dapat menimbulkan gejala yang sangat serupa dengan TIA, seperti focal
seizure activity, migraine (?"spreading depression"), compressive mononeuropathies (carpal tunnel
syndrome. ulnar elbow compression and so forth), sindrom Adams-Stokes, tumor otak dengan gejala
neurologik transien, hematoma subdural, Demyelinating disease, hipoglisemia, hiperglisemia, primary
ocular disease-glaucoma, vitreal hemorrhage. floaters and the like, functional disorders-conversion
hysteria, malingering, hiperventilasi.

Cardiac papillary fibroelastoma (CPF)

Dari 725 kasus CPF, 55% merupakan penderita pria dengan lokasi tumor, umumnya, ditemukan di
permukaan valvular, terutama di katup trikuspidalis aortik, selain katup mitralis. Tumor juga ditemukan di
permukaan non-valvular, seperti di bilik kiri. Ukuran tumor bervariasi dari 2 mm hingga 70 mm.[46]
Manifestasi klinis CPF meliputi stroke, infark miokardial, emboli paru, gagal
jantung congestive dan serangan jantung mendadak.[47] Meskipun demikian, tidak semua penderita
menunjukkan simtoma demikian.

Cryptogenic cerebral infarction (CCI)

CCI paling banyak ditemukan dalam penderita patent foramen ovale baik yang disertai maupun tidak
disertai septal aneurysm.[48][49] Sejak tahun 1989, CCI merupakan penyebab 40% kasus stroke iskemik.
4,9% pria dan 2,4% wanita mengalami mutasi genetik galaktosidase-alfa yang merupakan indikasi penyakit
Fabry, sedangkan studi lain menunjukkan keterkaitan dengan trombofilia.[50] Lintasan patogenesis CCI
diperkirakan meliputi aterosklerosis di pembuluh nadi otak, baik yang bersifat intrakranial seperti moderate
middle cerebral artery stenosis, ekstrakranial seperti vertebral artery origin
stenosis atau proksimal seperti thick plaques in the aortic arch yang selama ini dianggap tidak berkaitan
dengan patogenesis stroke.[51]

Patent foramen ovale (PFO)

Sindrom platipnea-ortodeoksia merupakan kondisi yang jarang terjadi dengan simtoma
berupa dispnea dan desaturasi arterial. PFO merupakan salah satu bentuk sindrom platipnea-ortodeoksia
dengan peningkatan ortostatik di area defisiensi atrial septal.[52] Hasil diagnosa PFO yang sering ditemukan
pada CCI dan migrain, juga diperkirakan sebagai penyebab emboli pada
penderita tromboembolisme arterial.
Deteksi dini
Deteksi dini kemungkinan terjadinya stroke, bukanlah diagnosis, tetapi merupakan cara untuk mengetahui
kemungkinan terjadinya stroke yang harus ditindak lanjuti dengan pemeriksaan lanjutan. Jika seseorang
tidak dapat berdiri dengan satu kaki selama 20 detik, maka ada kemungkinan (akan) terjadinya stroke atau
kemunduran kognitif, karena untuk melakukan tugas itu diperlukan keseimbangan yang memerlukan
peredaran darah yang prima ke otak. Hal ini telah diungkapkan pada jurnal Stroke American Heart
Association. Semakin sulit berdiri dengan hanya satu kaki, semakin tinggi (akan) kemungkinan terjadinya
stroke.[53]

Diagnosis
Diagnosis stroke adalah secara klinis beserta pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang
dapat dilakukan antara lain CT scan kepala, MRI. Untuk menilai kesadaran penderita stroke dapat
digunakan Skala Koma Glasgow. Untuk membedakan jenis stroke dapat digunakan berbagai sistem skor,
seperti Skor Stroke Siriraj, Algoritma Stroke Gajah Mada, atau Algoritma Junaedi.

Simtoma klinis
Fitur stroke iskemik yang sangat umum, menurut Uniformed Services University of the Health Sciences,
masih berdasar kepada banyaknya hasil diagnosis pemeriksaan fisik terhadap penderita yang dirangkum
dalam satu kurun waktu. USUHS merangkumnya menjadi tabel berikut agar dapat digunakan masyarakat
awam untuk mengenali gejala klinis stroke sedini mungkin. Dan bagi tenaga medis profesional, The
National Institute of Health telah membuat tabel skala strok sebagai panduan guna melakukan diagnosis
dalam waktu kurang dari sekitar 5 hingga 10 menit.

Simtoma paraklinis
Beberapa senyawa biokimiawi di dalam serum darah yang dapat dijadikan dasar diagnosis dan prognosis
terjadinya nekrosis otak antara lain:[54]
S100-β
S100-β adalah peptida yang disekresi astrosit pada saat terjadi cedera otak, proses neurodegenerasi dan
kelainan psikiatrik. S100-β merupakan senyawa pengikat kalsium, secara in vitro, pada kadar rendah,
interaksi dengan sistem kekebalan di otak akan meningkatkan kelangsungan hidup bagi neuron yang
sedang berkembang, namun, pada kadar yang lebih tinggi, S100-β akan menstimulasi produksi sitokina
pro-peradangan dan apoptosis.
Studi terhadap hewan menunjukkan efek neuroprotektif S100-β dengan teraktivasinya proses seluler di
neuron yang menahan eksitotoksisitas yang diinduksi NMDA. Peningkatan serum S100-β selalu terjadi
pada stroke iskemik, dan terjadi pula pada kondisi yang lain seperti traumatic brain
injury (TBI), Alzheimer dan schizophrenia.
Saat terjadi stroke iskemik, konsentrasi serum S100-β mencapai titik maksimum pada hari ke-2 hingga 4.
Nilai konsentrasi maksimum S100-β berkaitan dengan skala stroke NIH, ukuran dan patofisiologi infark,
sehingga semakin tinggi nilai maksimum S100-β, semakin tinggi pula risiko terjadinya transformasi
hemorragik. Peningkatan S100-β juga ditemukan dalam stroke hemorragik primer, yang
menunjukkan volume hematoma awal.
Peningkatan kadar S100-β tidak harus terjadi dengan cepat, dan masih banyak sel selain astrosit dan sel
Schwann yang menhasilkan S100-β, sehingga penggunaan nilai serum S100-β sebagai salah satu dasar
diagnosis stroke masih cukup rentan. Namun beberapa studi telah menunjukkan bahwa serum S100-β
lebih terkait dengan kondisi integritas sawar darah otak.
Glial fibrillary-associated protein (GFAP)
GFAP merupakan monomeric intermediate filament protein yang terdapat di astrosit dan sel
ependimal otak yang berfungsi sebagai bagian sitoskeleton. Kadar serum S100-β dan GFAP akan
meningkat tajam pada hari 1-2 sesuai dengan ukuran infark, dan kembali normal sekitar 3 minggu
kemudian.
Serum GFAP merupakan indikator yang lebih peka daripada S100-β pada stroke minor maupun guratan
kecil, namun waktu tunda peningkatan serum ini membuat aplikasi diagnostiknya menjadi terbatas.

Myelin basic protein (MBP]

MBP adalah protein hidrofilik penting bagi struktur selubung mielin. Kadar MBP dalam CSF sering
digunakan sebagai indikasi aktivitas patogen dalam sklerosis multipel. Stroke juga disertai dengan
peningkatan kadar MBP dalam CSF sekitar 1 minggu setelah terjadinya serangan, dan kembali normal
setelah minggu ketiga.
Fatty acid-binding proteins (FABPs)
FABP adalah kelompok molekul intraselular yang berperan dalam menyangga dan sebagai transportasi
asam lemak berantai panjang, yang akan segera disekresi ke dalam sirkulasi darah sesaat setelah terjadi
kerusakan sel. Di tubuh manusia terdapat 9 jenis FABP yang tersebar dalam masing-masing jenis jaringan
yang berbeda. Empat jenis FABP terdapat di sistem saraf, dua diantaranya hanya ditemukan di sistem
saraf pusat orang dewasa, yaitu brain-type (B-FABP) di glia dan heart-type (H-FABP) di neuron.
Ditemukannya H-FABP dalam berbagai jenis jaringan merupakan tanda-tanda infak miokardial akut. B-
FABP berada dalam jaringan di dalam sistem saraf pusat dan tidak dapat dideteksi dalam serum darah
manusia sehat. Serum H-FABP dan B-FABP akan tajam dalam 2-3 jam sejak terjadi serangan stroke. B-
FABP merupakan indikasi yang sangat peka terhadap infark lakunar dan infark subkortikal, namun tidak
menunjukkan tingkat kerusakan yang terjadi di neuron, dan bukan merupakan indikasi spesifik terjadinya
stroke. Sebaliknya peningkatan H-FABP berbanding lurus dengan ukuran infark dan tingkat kerusakan
saraf.
Neuron-specific enolase (NSE)
NSE merupakan salah satu dari tiga bentuk enolase, sebuah enzim yang terdapat di lintasan glikolisis.
Walaupun cukup spesifik di neuron, NSE juga dapat ditemukan di kultur sel neuroendokrin dan bentuk sel
kanker terkait. Konsentrasi NSE di dalam CSF akan meningkat seiring terjadinya stroke iskemik dan
sejumlah cedera otak lain seperti subarachnoid hemorrhage, ICH, dan lain-lain, hingga mulai dapat
dideteksi setelah 4-8 jam setelah terjadinya serangan. Konsentrasi tertinggi setelah terjadi stroke iskemik
memiliki korelasi dengan nilai pada skala stroke NIH.
Protein tau (TP)
Otak memiliki 6 isomer TP yang memungkinkan terbentuknya mikrotubula dengan interaksi tubulin.
Peningkatan kadar TP terjadi dengan sangat lambat dan hanya 27% total konsentrasi yang mengalami
peningkatan di luar batas atas ambang normal dalam waktu 24 jam setelah serangan stroke iskemik,
namun nilai konsentrasi ini menunjukkan ukuran infark dan strata serangan stroke. Peningkatan
kadar TP dalam CSF pasca stroke juga merupakan indikasi ukuran infark. Akan tetapi stroke tidak
mempengaruhi kadar β-amyloid, ApoE dan klusterin dalam CSF.

Penanganan
Penderita stroke akut biasanya diberikan SM-20302,[55] atau microplasmin,[56] oksigen, dipasang infus untuk
memasukkan cairan dan zat makanan, kemudian diberikan manitol atau kortikosteroid untuk mengurangi
pembengkakan dan tekanan di dalam otak,[57] akibat infiltrasi sel darah putih. Penelitian terakhir
menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jika recombinan tissue
plasminogen activator (rtPA) atau streptokinase yang berfungsi menghancurkan emboli diberikan dalam
waktu 3 jam,[58] setelah timbulnya stroke. Trombolisis dengan rtPA terbukti bermanfaat pada manajemen
stroke akut, walaupun dapat meningkatkan risiko pendarahan otak,[59]terutama pada area sawar darah otak
yang terbuka.[60]
Beberapa senyawa yang diberikan bersamaan dengan rtPA untuk mengurangi risiko tersebut antara
lain batimastat (BB-94) dan marimastat (BB-2516),[61] yang menghambat enzim MMP, senyawa spin trap
agent seperti alpha-phenyl-N-t-butylnitrone (PBN) dan disodium- [tert-butylimino)methyl]benzene-1,3-
disulfonate N-oxide (NXY-059),[62] dan senyawa anti-ICAM-1.[63]
Metode perawatan hemodilusi dengan menggunakan albumin masih kontroversial,[64] namun penelitian
oleh The Amsterdam Stroke Study memberikan prognosis berupa penurunan angka kematian dari 27%
menjadi 16%, peningkatan kemandirian aktivitas dari 35% menjadi 48%, saat 3 bulan sejak terjadi
serangan stroke akut.

Pemulihan
Serangan stroke terkait dengan keterbatasan pulihnya fungsi otak, meskipun area peri-infark menjadi lebih
bersifat neuroplastik sehingga memungkinkan perbaikan fungsi sensorimotorik melakukan pemetaan ulang
di area otak yang mengalami kerusakan. Di tingkat seluler, terjadi dua proses regenerasi dalam korteks
peri-infark, akson akan mengalami perubahan fenotipe dari neurotransmiter ke dalam status
regeneratif,[65] dan menjulurkan tangkainya untuk membuat koneksi baru di bawah
pengaruh trombospondin,[66], laminin, dan NGF hasil sekresi sel Schwann,[67] dan terjadi migrasi sel
progenitor neuron ke dalam korteks peri-infark.[68] Hampir sepanjang 1 bulan sejak terjadi serangan stroke,
daerah peri-infark akan mengalami penurunan molekul penghambat pertumbuhan. Pada rentang waktu ini,
neuron akan mengaktivasi gen yang menstimulasi pertumbuhan, dalam ritme yang
bergelombang. Neurogenesis saling terkait dengan angiogenesis juga terjadi bergelombang yang diawali
dengan migrasi neuroblas dengan ekspresi GFAP,[69] yang berada dalam zona subventrikular ke dalam
korteks peri-infark. Migrasi ini dimediasi oleh beberapa senyawa antara lain eritropoietin,[70] stromal-derived
factor 1 (SDF-1) dan angiopoietin-1, hingga menghasilkan neuroblas dengan jarak tempuh migrasi yang
lebih panjang dan rentang waktu sitokinesis yang lebih pendek.[71]
Terhambatnya fungsi pencerap GABA ekstrasinaptik di area peri-infark yang terjadi akibat oleh
disfungsi transporter GABA GAT-3/GAT-4, dalam hewan tikus, dapat dipulihkan dengan
pemberian benzodiazepina.[72]

Pencegahan
Dalam manusia tanpa faktor risiko stroke dengan umur di bawah 65 tahun, risiko terjadinya serangan
stroke dalam 1 tahun berkisar pada angka 1%.[73] Setelah terjadinya serangan stroke ringan atau TIA,
penggunaan senyawa anti-koagulan seperti warfarin, salah satu obat yang digunakan untuk
penderita fibrilasi atrial,[74] akan menurunkan risiko serangan stroke dari 12% menjadi 4% dalam satu
tahun. Sedangkan penggunaan senyawa anti-keping darah seperti aspirin, umumnya pada dosis harian
sekitar 30 mg atau lebih, hanya akan memberikan perlindungan dengan penurunan risiko menjadi
10,4%.[75] Kombinasi aspirin dengan dipyridamole memberikan perlindungan lebih jauh dengan penurunan
risiko tahunan menjadi 9,3%.
Cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya stroke adalah dengan mengidentifikasi orang-orang yang
berisiko tinggi dan mengendalikan faktor risiko stroke sebanyak mungkin, seperti kebiasaan merokok,
hipertensi, dan stenosis di pembuluh karotid,[76] mengatur pola makan yang sehat dan menghindari
makanan yang mengandung kolesterol jahat (LDL), serta olaraga secara teratur. Stenosis merupakan
efek vasodilasi endotelium yang umumnya disebabkan oleh turunnya sekresi NO oleh sel endotelial, dapat
diredam asam askorbat yang meningkatkan sekresi NO oleh sel endotelial melalui lintasan NO
sintase atau siklase guanilat, mereduksi nitrita menjadi NO dan menghambat oksidasiLDL[77] di lintasan
aterosklerosis.
Beberapa institusi kesehatan seperti American Heart Association atau American Stroke Association
Council, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention memberikan panduan pencegahan yang
dimulai dengan penanganan saksama berbagai penyakit yang dapat ditimbulkan oleh aterosklerosis,
penggunaan senyawa anti-trombotik untuk kardioembolisme dan senyawa anti-keping darah bagi kasus
non-kardioembolisme,[78] diikuti dengan pengendalian faktor risiko seperti arterial dissection, patent
foramen ovale, hiperhomosisteinemia, hypercoagulable states, sickle cell disease; cerebral venous sinus
thrombosis; stroke saat kehamilan, stroke akibat penggunaan hormon pasca menopause, penggunaan
senyawa anti-koagulan setelah terjadinya cerebral hemorrhage; hipertensi,[79] hipertensi, kebiasaan
merokok, diabetes, fibrilasi atrial, dislipidemia, stenosis karotid, obesitas, sindrom metabolisme, konsumsi
alkohol berlebihan, konsumsi obat-obatan berlebihan, konsumsi obat kontrasepsi, mendengkur, migrain,
peningkatan lipoprotein dan fosfolipase.
Biasanya di Indonesia CT Scan dan MRI baru dilakukan, setelah terjadinya stroke. Jarang angiography
menggunakan kedua alat itu untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya stroke dilakukan. Sekarang ini
sudah mulai banyak laboratorium klinik, klinik stroke, pembuluh darah dan penyakit kardiovaskular yang
memiliki Transcranial Doppler,[80] karena alatnya kecil/portabel dan relatif murah dengan biaya
pemeriksaan menggunakan alat itu hanya sekitar Rp 500.000 atau seperempat sampai seperdelapan
biaya penggunaan CT Scan atau MRI. Transcranial doppler tidak seakurat kedua alat yang mahal tersebut,
tetapi salah satu keuntungannya, yaitu tidak mengandung radiasi, sehingga dapat dilakukan secara
berulang, misalnya untuk pamantauan selama dan sesudah/pasca stroke dan juga dapat dilakukan pada
pasien yang kritis, tidak sadar, di ruang ICU.[81]Mengingat biayanya yang relatif murah, maka pemantauan
kemungkinan terjadinya stroke juga sudah banyak dilakukan menggunakan Transcranial doppler, terutama
di Amerika Serikat.

Penelitian
Angioplasty dan stenting
Angioplasty dan stenting telah mulai dilirik sebagai kemungkinan pencegahan yang menjanjikan dalam
penanganan stroke iskemik akut. Intra-cranial stenting yang diterapkan pada gejala penyumbatan
intracranial arterial stenosis, boleh dikatakan sukses mengurangi penyumbatan <50% dengan tingkat
keberhasilan 90-98%, dan tingkat komplikasi utama pada peri-procedural berkisar antara 4-10%. Tingkat
penyumbatan kembali dan/atau stroke yang mengikutinya juga boleh dikatakan minim. Data ini
menganjurkan untuk melakukan randomized controlled trial untuk evaluasi lebih lengkap kemungkinan
keuntungan perawatan dari usaha pencegahan ini.[82]

Thrombectomy mekanis[sunting | sunting sumber]

MERCI Retriever L5.

Menghilangkan gumpalan penyumbatan (clot) dapat dicoba, jika ini terjadi pada pembuluh darah besar dan
merupakan suatu pilihan bagi mereka yang tidak mempan atau tidak ada perbaikan dengan intravenous
thrombolytics.[83] Komplikasi-komplikasi yang mencolok timbul sekitar 7%.[84]Hingga Oktober 2013,
percobaan-percobaan ini tidak menunjukkan hasil-hasil yang positif.[85]

Neuroprotection
Obat-obatan yang memakan reactive oxygen species, menolak apoptosis, atau menolak inhibit excitatory
neurotransmitters telah memperlihatkan secara eksperimentatif pengurangan kerusakan jaringan yang
disebabkan oleh iskemia. Zat-zat yang bekerja dengan cara ini disebut neuroprotective. Hingga akhir-akhit
ini, percobaan pada manusia dengan zat neuroprotective telah gagal, dengan kemungkinan
perkecualian barbiturate coma yang mendalam. Bagaimanapun, yang terkini NXY-059, derivatif dari
disulfonyl yang merupakan the radical-scavengin phenylbutylnitrone, dilaporkan bersifat neuroprotective
pada stroke.[86] Zat ini tampaknya bekerja pada pelapis pembuluh darah atau endothelium. Sayangnya,
setelah percobaan yang pertama berhasil, yang kedua tidak berhasil.[87] Sehingga manfaat NXY-059 masih
dipertanyakan.[88]
Hyperbaric oxygen therapy telah dipelajari sebagai kemungkinan perlindungan, tetapi akhir-akhir ini
dipikirkan bahwa terapi ini tidak memberikan manfaat yang cukup.[89]

Referensi
1. ^ Sims NR, Muyderman H (September 2009). "Mitochondria, oxidative metabolism and cell death in
stroke". Biochimica et Biophysica Acta 1802 (1): 80–91. doi:10.1016/j.bbadis.2009.09.003. PMID 19751827.
2. ^ a b Niken Prathivi (July 1, 2014). "Detecting and dealing with strokes".
3. ^ Donnan GA, Fisher M, Macleod M, Davis SM (May 2008). "Stroke". Lancet 371 (9624): 1612–
23. doi:10.1016/S0140-6736(08)60694-7. PMID 18468545.
4. ^ (Inggris) "Ischemic stroke in Korean young adults". Department of Neurology, University of Ulsan, Asan
Medical Center; Kwon SU, Kim JS, Lee JH, Lee MC. Diakses tanggal 2011-08-21.
5. ^ "Alami Stroke Harus Segera Dibawa Ke Dokter". 26 Agustus 2014.
6. ^ a b (Inggris) "A New Embolus Injection Method to Evaluate Intracerebral Hemorrhage in New Zealand White
Rabbits". Cedars-Sinai Medical Center, Department of Neurology; Paul A. Lapchak, Ph.D., FAHA. Diakses
tanggal 2011-09-08.
7. ^ (Inggris) "Variants of the Matrix Metalloproteinase-2 but not the Matrix Metalloproteinase-9 genes
significantly influence functional outcome after stroke". Instituto Gulbenkian de Ciência, Departamento
Promoção da Saúde e Doenças Crónicas, Instituto Nacional de Saúde Dr Ricardo Jorge, Center for
Biodiversity, Functional & Integrative Genomics (BIOFIG), Clinical Neurology Research Unit, Instituto de
Medicina Molecular, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Serviço de Neurologia, Hospital de
 Santa Maria; Helena Manso, Tiago Krug, João Sobral, Isabel Albergaria, Gisela Gaspar, José M Ferro, Sofia
A Oliveira, dan Astrid M Vicente. Diakses tanggal 2011-09-08. History of hypertension, although not
associated in the univariate analysis, became significant in the multivariate model before inclusion of genetic
variants, and was therefore included in the final regression model.
8. ^ (Inggris) "Influence of stroke subtype on quality of care in the Get With The Guidelines–Stroke
Program". Calgary Stroke Program (E.E.S.), Hotchkiss Brain Institute, University of Calgary, Canada; Duke
Clinical Research Institute (L.L., A.H.), Department of Epidemiology (M.J.R.), Michigan State University,
Division of Cardiology (C.P.C.), Brigham & Women's Hospital, Division of Cardiology (G.C.F.), University of
California, Stroke Service (L.H.S.), Massachusetts General Hospital; E E. Smith, MD, MPH, L Liang, PhD, A
Hernandez, MD, M J. Reeves, PhD, C P. Cannon, MD, G C. Fonarow, MD, dan L H. Schwamm, MD. Diakses
tanggal 2011-07-25.
9. ^ a b (Inggris) "Classification of stroke subtypes.". Department of Neurology and Stroke Center, INSERM U-
698 and Paris-Diderot University, Bichat University Hospital; Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR,
Donnan GA, Hennerici MG. Diakses tanggal 2011-08-01.
10. ^ (Inggris) "Advances in the Diagnosis of Etiologic Subtypes of Ischemic Stroke". Stroke Service and A. A.
Martinos Center for Biomedical Imaging, Departments of Neurology and Radiology, Massachusetts General
Hospital, Harvard Medical School; Hakan Ay. Diakses tanggal 2011-07-25.
11. ^ (Inggris) "Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial.
TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.". Department of Neurology, University of Iowa; Adams
HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE 3rd. Diakses tanggal 2011-08-01.
12. ^ (Inggris) "Cerebrovascular risk factors and clinical classification of strokes". Department of Internal
Medicine and Cardioangiology, University of Palermo; Pinto A, Tuttolomondo A, Di Raimondo D, Fernandez
P, Licata G. Diakses tanggal 2011-08-21.
13. ^ (Inggris) "New approach to stroke subtyping: the A-S-C-O (phenotypic) classification of
stroke.". Department of Neurology and Stroke Center, INSERM U-698 and Paris-Diderot University, Bichat
University Hospital; Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, Donnan GA, Hennerici MG. Diakses
tanggal 2011-08-01.
14. ^ (Inggris) "The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective registry.". Mohr JP, Caplan LR, Melski
JW, Goldstein RJ, Duncan GW, Kistler JP, Pessin MS, Bleich HL. Diakses tanggal 2011-08-01.
15. ^ (Inggris) "Infarks of undetermined cause: the NINCDS Stroke Data Bank.". Neurological Institute, Columbia-
Presbyterian Medical Center; Sacco RL, Ellenberg JH, Mohr JP, Tatemichi TK, Hier DB, Price TR, Wolf PA.
Diakses tanggal 2011-08-01.
16. ^ (Inggris) "Silent cerebral microbleeds on susceptibility-weighted imaging of patients with ischemic stroke
and leukoaraiosis.". Department of Neurology, Capital Medical University, Beijing Anzhen Hospital; Gao T,
Wang Y, Zhang Z. Diakses tanggal 2011-08-01.
17. ^ (Inggris) "Cerebral microbleeds: old leaks and new haemorrhages.". Department of Neuroradiology,
University Medical Centre Hamburg-Eppendorf; Fiehler J. Diakses tanggal 2011-08-01.
18. ^ (Inggris) "Pathophysiology of stroke: lessons from animal models.". Department of Experimental Neurology
Charité, Humboldt University; Mergenthaler P, Dirnagl U, Meisel A. Diakses tanggal 2011-07-28.
19. ^ a b (Inggris) "Pathophysiology, treatment, and animal and cellular models of human ischemic
stroke". School of Biomedical Sciences, University of Queensland, Department of Neurology and Stroke
Center, National Taiwan University Hospital and National Taiwan University College of Medicine, Department
of Pharmacology, Monash University; Trent M Woodruff, John Thundyil, Sung-Chun Tang, Christopher G
Sobey, Stephen M Taylor, dan Thiruma V Arumugam. Diakses tanggal 2011-07-30.
20. ^ (Inggris) "Pathobiology of ischaemic stroke: an integrated view.". Dept of Neurology, Charité Hospital;
Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz MA. Diakses tanggal 2011-07-28.
21. ^ (Inggris) "Molecular pathology of cerebral ischemia: delayed gene expression and strategies for
neuroprotection.". Department of Neurology, University of Minnesota Medical School; Iadecola C, Ross ME.
Diakses tanggal 2011-07-28.
22. ^ (Inggris) "Markers of endothelial dysfunction in lacunar infarction and ischaemic leukoaraiosis". Department
of Clinical Neurosciences, St George’s Hospital Medical School, Department of Haematology, Guy’s and St
Thomas’s Trust, St Thomas’s Hospital, Institute of Neurology, National Hospital for Neurology and
Neurosurgery, Department of Neurology, St James’s Hospital, Department of Neurology, Stoke Mandeville
Hospital, Thames Valley Nuffield Hospital; Ahamad Hassan, Beverley J. Hunt, Michael O’Sullivan, Kiran
Parmar, John M. Bamford, Dennis Briley, Martin M. Brown, Dafydd J. Thomas dan Hugh S. Markus. Diakses
tanggal 2011-08-02.
23. ^ (Inggris) "The leukoaraiosis is more prevalent in the large artery atherosclerosis stroke subtype among
Korean patients with ischemic stroke". Department of Neurology, Department of Radiology, The Catholic
University of Korea, Department of Neurology, National Cancer Center; Seung-Jae Lee, Joong-Seok Kim,
Kwang-Soo Lee, Jae-Young An, Woojun Kim, Yeong-In Kim, Bum-Soo Kim, dan So-Lyung Jung. Diakses
tanggal 2011-08-02.
24. ^ a b (Inggris) "Stroke and T-cells.". Laboratory of Neurosciences, National Institute on Aging Intramural
Research Program; Arumugam TV, Granger DN, Mattson MP. Diakses tanggal 2011-07-28.
25. ^ (Inggris) "Tumor necrosis factor-alpha is involved in thrombolytic-induced hemorrhage following embolic
strokes in rabbits.". Department of Neuroscience, University of California San Diego; Lapchak PA. Diakses
tanggal 2011-09-08.
26. ^ (Inggris) "Erythropoietin in combination of tissue plasminogen activator exacerbates brain hemorrhage
when treatment is initiated 6h after stroke". Department of Neurology, Department of Biostatistics and
 Research Epidemiology, Henry Ford Hospital, Department of Physics, Oakland University; Longfei Jia,
Michael Chopp, Li Zhang, Mei Lu, dan Zheng Gang Zhang. Diakses tanggal 2011-09-08.
27. ^ (Inggris) "Effects of matrix metalloproteinase-9 gene knock-out on the proteolysis of blood-brain barrier and
white matter components after cerebral ischemia.". Neuroprotection Research Laboratory, Departments of
Neurology and Radiology, Massachusetts General Hospital, and Program in Neuroscience, Harvard Medical
School; Asahi M, Wang X, Mori T, Sumii T, Jung JC, Moskowitz MA, Fini ME, Lo EH. Diakses tanggal 2011-
09-08.
28. ^ (Inggris) "Tumor necrosis factor-alpha-induced gelatinase B causes delayed opening of the blood-brain
barrier: an expanded therapeutic window.". Department of Neurology and Physiology, University of New
Mexico School of Medicine; Rosenberg GA, Estrada EY, Dencoff JE, Stetler-Stevenson WG. Diakses
tanggal 2011-09-08.
29. ^ a b (Inggris) "Gelatinase B modulates selective opening of the blood-brain barrier during
inflammation.". Department of Neurology, University of New Mexico School of Medicine; Mun-Bryce S,
Rosenberg GA. Diakses tanggal 2011-09-08.
30. ^ (Inggris) Floßmann, Enrico; Ursula G.R. Schulz, Peter M. Rothwell (2004). "Systematic Review of Methods
and Results of Studies of the Genetic Epidemiology of Ischemic Stroke". Stroke 35: 212–227. Diakses
tanggal 13 November 2010.
31. ^ (Inggris) "Hypertension and Cerebrovascular Dysfunction". Costantino Iadecola, Division of Neurobiology,
Department of Neurology and Neuroscience, Weill Cornell Medical College; Costantino Iadecola dan Robin L.
Davisson. Diakses tanggal 2011-08-21.
32. ^ (Inggris) "Prevention Strategies for Cardioembolic Stroke: Present and Future Perspectives". Department of
Neurology, Institute of Experimental Neurology (INSPE), IRCCS San Raffaele, Department Neurology, Sohag
University Hospital, Unità Gravi Cerebrolesioni Acquisite (UGCA) Ospedale San Giovanni Battista; Giacomo
Giacalone, Mohammed Abballa Abbas, dan Francesco Corea. Diakses tanggal 2011-08-08.
33. ^ (Inggris) "Cardioembolic Stroke: Clinical Features, Specific Cardiac Disorders and
Prognosis". Cerebrovascular Division, Department of Neurology, Hospital Universitari del Sagrat Cor,
Universitat de Barcelona, CIBER de Enfermedades Respiratórias (CB06/06). Instituto Carlos III, Department
of Cardiology, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat; Adrià Arboixab dan Josefina Alióc.
Diakses tanggal 2011-09-02.
34. ^ (Inggris) "Atherosclerosis and Thrombus Formation". Stroke Center at University of Washington in Saint
Louis, School of Medicine. Diakses tanggal 2011-07-28.
35. ^ (Inggris) "Autopsy prevalence of intracranial atherosclerosis in patients with fatal stroke.". Assistance
Publique-Hôpitaux de Paris; Mazighi M, Labreuche J, Gongora-Rivera F, Duyckaerts C, Hauw JJ, Amarenco
P. Diakses tanggal 2011-08-02.
36. ^ (Inggris) "Heart and vessel pathology underlying brain infarction in 142 stroke patients.". Department of
Pathology, National Cardiovascular Center; Ogata J, Yutani C, Otsubo R, Yamanishi H, Naritomi H,
Yamaguchi T, Minematsu K. Diakses tanggal 2011-08-02.
37. ^ (Inggris) "Diabetes mellitus and cerebrovascular disease.". Department of Neurological Sciences, Rush-
Presbyterian-St. Luke's Medical Center; Lukovits TG, Mazzone TM, Gorelick TM. Diakses tanggal 2011-08-
07.
38. ^ (Inggris) "White Matter Damage and the Effect of Matrix Metalloproteinases in Type 2 Diabetic Mice After
Stroke". Department of Neurology (J.C., X.C., A.Z., Y.C., C.R., M.C.), Henry Ford Hospital, Department of
Physics (M.C.), Oakland University; Jieli Chen, MD, Xu Cui, PhD, Alex Zacharek, MS, Yisheng Cui, MD,
Cynthia Roberts, BS, and Michael Chopp, PhD. Diakses tanggal 2011-08-08.
39. ^ (Inggris) "Transient ischemic attack, a medical emergency". Department of Neurology, Tokyo Women's
Medical University School of Medicine; Uchiyama S. Diakses tanggal 2011-08-21.
40. ^ (Inggris) "Short term and long term risk of incident ischemic stroke after transient ischemic
attack". Department of Epidemiology, Cardiovascular Health Research Unit, Department of Medicine,
Department of Biostatistics, Department of Neurology, University of Washington, Group Health Research
Institute, Seattle Epidemiologic Research and Information Center, Department of Veterans Affairs Office of
Research and Development; Evan L Thacker, SM, Kerri L Wiggins, MS, RD, Kenneth M Rice, PhD, WT
Longstreth, Jr, MD, MPH, Joshua C Bis, PhD, Sascha Dublin, MD, PhD, Nicholas L Smith, PhD, Susan R
Heckbert, MD, PhD, dan Bruce M Psaty, MD, PhD. Diakses tanggal 2011-07-27. Transient ischemic attack
(TIA) is a risk factor for ischemic stroke, and clinically diagnosed TIA is an opportunity for stroke prevention.
41. ^ (Inggris) "Transient ischemic attacks: a new definition". Moonen G, Delcourt C, Lievens I, Hans G. Diakses
tanggal 2011-07-27.
42. ^ (Inggris) "Transient ischemic attack: definition and natural history.". Cerebrovascular Disease Service,
Palmer 127, West Campus, Beth Israel Deaconess Medical Center; Caplan LR. Diakses tanggal 2011-07-27.
43. ^ (Inggris) Wu, Caren M; Kevin McLaughlin, Dianne L Lorenzetti, Michael D Hill, Braden J Manns, William A
Ghali (Desember 2007). "Early Risk of Stroke After Transient Ischemic Attack". Arch Intern Med. 167 (22):
2417–2422. Diakses tanggal 12 November 2010.
44. ^ (Inggris) "Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on
Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on
Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American
Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists". American
Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and
Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing;
Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease.; Easton JD, Saver JL, Albers GW, Alberts MJ,
 Chaturvedi S, Feldmann E, Hatsukami TS, Higashida RT, Johnston SC, Kidwell CS, Lutsep HL, Miller E,
Sacco RL. Diakses tanggal 2011-08-21.
45. ^ (Inggris) "Clinical Evaluation and Management of Transient Ischemic Attacks". Division of Neurology,
Department of Neurosciences, University of California; John F. Rothrock, MD, Director, UCSD Stroke
Program. Diakses tanggal 2011-07-27.
46. ^ (Inggris) "Cardiac papillary fibroelastoma: a comprehensive analysis of 725 cases.". Division of Cardiology,
Long Island College Hospital; Gowda RM, Khan IA, Nair CK, Mehta NJ, Vasavada BC, Sacchi TJ. Diakses
tanggal 2011-08-02.
47. ^ (Inggris) "Papillary Fibroelastoma of the Aortic Valve as a Cause of Transient Ischemic Attack". Department
of Cardiovascular Surgery, Texas Heart Institute at St. Luke's Episcopal Hospital; Mehmet H. Akay, MD,
Moritz Seiffert, BS, dan David A. Ott, MD. Diakses tanggal 2011-08-02.
48. ^ (Inggris) "Patent foramen ovale as a risk factor for cryptogenic stroke.". Columbia-Presbyterian Medical
Center; Di Tullio M, Sacco RL, Gopal A, Mohr JP, Homma S. Diakses tanggal 2011-08-02.
49. ^ (Inggris) "Cryptogenic stroke and patent foramen ovale". Inselspital Bern, Universitätsspital; Windecker S,
Nedeltchev K, Wahl A, Meier B. Diakses tanggal 2011-08-02.
50. ^ (Inggris) "Cryptogenic cerebral infarction: from classification to concept". SourceCHU de la Cavale Blanche,
Service de neurologie; Timsit S, Breuilly C. Diakses tanggal 2011-08-01.
51. ^ (Inggris) "Underlying pathology of stroke of unknown cause (cryptogenic stroke).". INSERM U-698 and
Paris-Diderot University; Amarenco P. Diakses tanggal 2011-08-02.
52. ^ (Inggris) "Transhepatic Approach to Closure of Patent Foramen Ovale". Cardiology Department, Arizona
Heart Hospital & Institute, Internal Medicine Department, Banner Good Samaritan Medical Center; Jamal
Hussain, MD, FACC, Robert Strumpf, MD, Aslan GhandForoush, DO, Ayman Jamal, MD, dan Edward
Diethrich, MD. Diakses tanggal 2011-08-02.
53. ^ Lucky Octaviano (27 Juli 2015). "Tanda Stroke, Sulit Berdiri dengan Satu Kaki".
54. ^ (Inggris) "Molecular biomarkers in stroke diagnosis and prognosis". Department of Neurology,
Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School; Matthew B Maas dan Karen L Furie. Diakses
tanggal 2011-09-02.
55. ^ (Inggris) "The nonpeptide glycoprotein IIb/IIIa platelet receptor antagonist SM-20302 reduces tissue
plasminogen activator-induced intracerebral hemorrhage after thromboembolic stroke.". Department of
Neuroscience, University of California at San Diego; Lapchak PA, Araujo DM, Song D, Zivin JA. Diakses
tanggal 2011-09-08.
56. ^ (Inggris) "Microplasmin: a novel thrombolytic that improves behavioral outcome after embolic strokes in
rabbits.". Department of Neuroscience, University of California at San Diego; Lapchak PA, Araujo DM, Pakola
S, Song D, Wei J, Zivin JA. Diakses tanggal 2011-09-08.
57. ^ (Indonesia) Misbach, H Jusuf; Harmani Kalim. "Penanganan Stroke". Medicastore. Diakses tanggal 2010.
58. ^ (Inggris) "Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.". The National Institute of Neurological
Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Diakses tanggal 2011-09-08.
59. ^ (Inggris) "Reducing bleeding complications after thrombolytic therapy for stroke: clinical potential of
metalloproteinase inhibitors and spin trap agents.". Department of Neuroscience, University of California San
Diego; Lapchak PA, Araujo DM. Diakses tanggal 2011-09-08.
60. ^ (Inggris) "Rapid breakdown of microvascular barriers and subsequent hemorrhagic transformation after
delayed recombinant tissue plasminogen activator treatment in a rat embolic stroke model.". Neuroprotection
Research Laboratory, Department of Radiology, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School,;
Dijkhuizen RM, Asahi M, Wu O, Rosen BR, Lo EH. Diakses tanggal 2011-09-08.
61. ^ (Inggris) "Matrix metalloproteinase inhibitors.". Georgetown University Hospital, Vincent T. Lombardi
Cancer Center, Division of Medical Oncology; Wojtowicz-Praga SM, Dickson RB, Hawkins MJ. Diakses
tanggal 2011-09-08.
62. ^ (Inggris) "Effects of the spin trap agent disodium- [tert-butylimino)methyl]benzene-1,3-disulfonate N-oxide
(generic NXY-059) on intracerebral hemorrhage in a rabbit Large clot embolic stroke model: combination
studies with tissue plasminogen activator.". Department of Neuroscience, University of California at San
Diego; Lapchak PA, Araujo DM, Song D, Wei J, Purdy R, Zivin JA. Diakses tanggal 2011-09-08.
63. ^ (Inggris) "Thrombolysis with tissue plasminogen activator alters adhesion molecule expression in the
ischemic rat brain.". Department of Neurology, Henry Ford Health Sciences Center; Zhang RL, Zhang ZG,
Chopp M, Zivin JA. Diakses tanggal 2011-09-08.
64. ^ (Inggris) "Custom-tailored hemodilution with albumin and crystalloids in acute ischemic stroke". Department
of Rheology, St. Lucas Hospital; Goslinga H, Eijzenbach V, Heuvelmans JH, van der Laan de Vries E, Melis
VM, Schmid-Schönbein H, Bezemer PD. Diakses tanggal 2011-08-21.
65. ^ (Inggris) "Neural plasticity after peripheral nerve injury and regeneration". Group of Neuroplasticity and
Regeneration, Institute of Neurosciences and Department of Cell Biology, Physiology and Immunology,
Universitat Autònoma de Barcelona; Navarro X, Vivó M, Valero-Cabré A. Diakses tanggal 2011-09-04.
66. ^ (Inggris) "Thrombospondins 1 and 2 are necessary for synaptic plasticity and functional recovery after
stroke.". Department of Neurosurgery, Stanford University School of Medicine; Liauw J, Hoang S, Choi M,
Eroglu C, Choi M, Sun GH, Percy M, Wildman-Tobriner B, Bliss T, Guzman RG, Barres BA, Steinberg GK.
Diakses tanggal 2011-09-04.
67. ^ (Inggris) "Peripheral nerve regeneration.". Department of Anatomy and Neurobiology, Eastern Virginia
Medical School; Liuzzi FJ, Tedeschi B. Diakses tanggal 2011-09-04.
68. ^ (Inggris) "Cellular and molecular mechanisms of neural repair after stroke: making waves.". Department of
Neurology, David Geffen School of Medicine at the University of California; Carmichael ST. Diakses
tanggal 2011-09-04.
69. ^ (Inggris) "A neurovascular niche for neurogenesis after stroke.". Department of Neurology, University of
California; Ohab JJ, Fleming S, Blesch A, Carmichael ST. Diakses tanggal 2011-09-04.
70. ^ (Inggris) "Poststroke neurogenesis: emerging principles of migration and localization of immature
neurons.". David Geffen School of Medicine at UCLA; Ohab JJ, Carmichael ST. Diakses tanggal 2011-09-04.
71. ^ (Inggris) "Neuroblast division during migration toward the ischemic striatum: a study of dynamic migratory
and proliferative characteristics of neuroblasts from the subventricular zone.". Neurology Department, Henry
Ford Health Sciences Center; Zhang RL, LeTourneau Y, Gregg SR, Wang Y, Toh Y, Robin AM, Zhang ZG,
Chopp M. Diakses tanggal 2011-09-04.
72. ^ (Inggris) "Reducing excessive GABA-mediated tonic inhibition promotes functional recovery after
stroke.". Department of Neurology, The David Geffen School of Medicine at UCLA; Clarkson AN, Huang BS,
Macisaac SE, Mody I, Carmichael ST. Diakses tanggal 2011-09-04.
73. ^ (Inggris) "Atrial fibrillation and apoplexy--risks and prevention". Københavns praktiserende laegers
laboratorium, AFASAK 2 Center; Koefoed BG, Gulløv AL, Petersen P. Diakses tanggal 2011-08-21.
74. ^ (Inggris) "Stroke risk factors and stroke prevention.". Department of Neurology, College of Physicians and
Surgeons, Columbia University; Elkind MS, Sacco RL. Diakses tanggal 2011-08-21.
75. ^ (Inggris) "Dipyridamole for preventing stroke and other vascular events in patients with vascular
disease". Julius Center for General Practice and Patient Oriented Research / Univ. Department of Neurology,
University Medical Center Utrecht; De Schryver EL, Algra A, van Gijn J. Diakses tanggal 2011-08-21.
76. ^ (Inggris) "Primary stroke prevention". Department of Neurology, University of Cincinnati; Sauerbeck LR.
Diakses tanggal 2011-08-21.
77. ^ (Inggris) "How does ascorbic acid prevent endothelial dysfunction?". Department of Medicine, Vanderbilt
University School of Medicine; May JM. Diakses tanggal 2011-08-24.
78. ^ (Inggris) "Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a
statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association
Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American
Academy of Neurology affirms the value of this guideline". American Heart Association; American Stroke
Association Council on Stroke; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; American Academy of
Neurology.; Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Gorelick P,
Halperin J, Harbaugh R, Johnston SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M, Schwamm LH, Tomsick
T. Diakses tanggal 2011-08-21.
79. ^ (Inggris) "Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American
Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease
Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition,
Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary
Working Group". American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; Goldstein LB,
Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, Culebras A, DeGraba TJ, Gorelick PB, Guyton JR,
Hart RG, Howard G, Kelly-Hayes M, Nixon JV, Sacco RL. Diakses tanggal 2011-08-21.
80. ^ "TRANSCRANIAL DOPPLER (TCD)". Diakses tanggal 3 April 2015.
81. ^ Rizaldi Pinzon. "Penggunaan Trans Cranial Doppler untuk Deteksi Perubahan Hemodinamik Serebral pada
Pasien Kritis". Diakses tanggal 3 April 2015.
82. ^ Derdeyn CP, Chimowitz MI; Chimowitz (August 2007). "Angioplasty and Stenting for Atherosclerotic
Intracranial Stenosis: Rationale for a Randomized Clinical Trial". Neuroimaging Clin. N. Am. 17 (3): 355–63,
viii–ix. doi:10.1016/j.nic.2007.05.001. PMC 2040119. PMID 17826637.
83. ^ Tenser MS, Amar AP, Mack WJ; Amar; Mack (December 2011). "Mechanical thrombectomy for acute
ischemic stroke using the MERCI retriever and penumbra aspiration systems". World neurosurgery 76 (6
Suppl): S16–23. doi:10.1016/j.wneu.2011.07.003. PMID 22182267.
84. ^ Ortega-Lopez Y, Llanos-Mendez A (2010). "[Mechanical thrombectomy with MERCI device. Ischaemic
stroke]". Andalusian Agency for Health Technology Assessment.
85. ^ Tansy AP, Liebeskind DS; Liebeskind (Oct 21, 2013). "The Goldilocks Dilemma in Acute Ischemic
Stroke". Frontiers in neurology 4: 164. doi:10.3389/fneur.2013.00164. PMC 3801149. PMID 24155740.
86. ^ Lees KR, Zivin JA, Ashwood T, Davalos A, Davis SM, Diener HC, Grotta J, Lyden P, Shuaib A, Hårdemark
HG, Wasiewski WW; Zivin; Ashwood; Davalos; Davis; Diener; Grotta; Lyden; Shuaib; Hårdemark; Wasiewski;
Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT I) Trial Investigators (February 2006). "NXY-059 for acute
ischemic stroke". The New England Journal of Medicine 354 (6): 588–
600. doi:10.1056/NEJMoa052980. PMID 16467546.
87. ^ (Inggris) National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) (1999). "Stroke: Hope Through
Research". National Institutes of Health.
88. ^ Koziol JA, Feng AC; Feng (October 2006). "On the analysis and interpretation of outcome measures in
stroke clinical trials: lessons from the SAINT I study of NXY-059 for acute ischemic stroke". Stroke; a journal
of cerebral circulation 37 (10): 2644–7. doi:10.1161/01.STR.0000241106.81293.2b. PMID 16946150.
89. ^ Bennett, MH; Weibel, S; Wasiak, J; Schnabel, A; French, C; Kranke, P (12 November 2014). "Hyperbaric
oxygen therapy for acute ischaemic stroke.". The Cochrane database of systematic reviews 11:
CD004954. PMID 25387992.
Pranala luar